張玉潔 李楠楠 巫浣玲 呂梅梅 崔妮

中心靜脈導管是治療兒童血液病的有效手段,其可以使兒童血液病房應用特殊藥物這種醫(yī)療操作技術變得方便［1］。中心靜脈導管是臨床輸液導管中一種常見的導管,也是最容易引起小兒導管相關性感染的一種常見血管內技術。中心靜脈導管適用于血液病兒童長期輸注化療藥物物、大量輸液等,在兒童白血病治療應用廣泛［2］,為血液病兒童的治療提供了快速有效的靜脈輸液通道,既保護兒童外周血管、解決兒童反復穿刺的痛苦,又防止化療藥物物外滲引起的傷害。但導管相關性感染可導致非計劃拔管,嚴重影響患兒的搶救和治療［3］。隨著該技術在臨床的廣泛應用,2019 年我國兒童患兒中心靜脈導管留置期間的感染率為1.63%［4］。導管相關性血流感染不僅加重患兒的痛苦、延長住院時間、降低床位周轉率,而且導致治療延遲或中斷、劑量減低等,預后變差,因此預防與控制導管相關性血流感染尤為重要。本文對導管相關性血流感染的危險因素及預防措施進行研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月～2021年6月在本院血液腫瘤病房留置中心靜脈導管患兒292 例,其中男149 例,女143 例；年齡1.0～14.5 歲,平均年齡(5.35±2.20)歲；體重7.9～61.3 kg,平均體重(32.09±3.36)kg；導管留置時間53～347 d,平均導管留置時間(128.70±21.50)d；拔管時體溫36.3～40.0℃,平均拔管時體溫(37.13±0.79)℃。

1.2 納入標準 ①在本院血液病房留置中心靜脈導管進行化療的患兒；②局部感染：導管入口部位紅腫疼痛、伴或不伴滲液,穿刺口細菌培養(yǎng)呈陽性,存在感染跡象,導管尖端細菌培養(yǎng)呈陽性,且在經抗菌藥物干預后菌血癥得以控制；③納入臨床可以獲得擬需要資料的患兒,患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不完善的患兒；②精神疾病、心肺肝腎功能嚴重異常；③入院前,已經存在置管患兒；④存在全身重癥感染的患兒。

1.3 方法 中心靜脈置管方法采用改良Seldinger穿刺技術,導管選用三向瓣膜式PICC導管,操作過程由PICC 操作資質的?？谱o士完成,嚴格執(zhí)行無菌操作原則,置管成功后,使用10 ml預沖式清洗器脈沖沖管,再用淡肝素液進行封管,然后用無菌干紗布加壓覆蓋于穿刺點,貼膜固定導管。平時嚴密觀察穿刺點,使用導管前,用酒精棉片對正壓接頭進行消毒處理,治療時嚴格無菌操作,治療結束后,使用10 ml預沖式清洗器脈沖沖管正壓封管,或10 ml預沖清洗器脈沖沖管后再用淡肝素液進行封管,按需要更換正壓接頭,最長時間≤7 d,如有松動、損壞、血漬、污染及輸血、采血后或任何原因取下接頭后均應更換。臨床采用自制靜脈導管維護記錄單進行記錄,并咨詢了靜脈輸液專家臨床試用,進行修改確定。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計292例血液病房留置中心靜脈導管患兒中心靜脈導管感染情況及臨床資料,Logistic回歸分析患兒血液病房中心靜脈導管感染的危險因素。統(tǒng)計發(fā)生中心靜脈導管相關性感染病原菌分布情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。相關因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 292例本院血液病房留置中心靜脈導管患兒,35 例發(fā)生中心靜脈導管感染作為感染組,257 例未發(fā)生中心靜脈導管感染作為未感染組。感染組與未感染組患兒年齡、導管留置時間、病情、1 周內使用化療藥物、使用激素情況比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析［,n(%)］

表1 單因素分析［,n(%)］

注：與未感染組比較,aP<0.05

2.1 Logistic多因素回歸分析 經 Logistic 回歸分析顯示：患兒年齡小、病情重、導管留置時間長、1 周內使用化療藥物、使用激素是發(fā)生中心靜脈導管相關性感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

2.2 35 例發(fā)生中心靜脈導管相關性感染病原菌分布情況 革蘭陰性菌：肺炎克雷伯菌8 株(22.86%)、陰溝腸桿菌6 株(17.14%)、大腸埃希菌5 株(14.29%)、惡臭假單胞菌1 株(2.86%)、沙門桿菌1 株(2.86%)；革蘭陽性球菌：鏈球菌7 株(20.00%)、葡萄球菌6 株(17.14%)、產氣桿菌1 株(2.86%)。

3 討論

中心靜脈導管感染占醫(yī)院內獲得性感染的17.53%～32.23%,已成為臨床最常見的對嬰幼兒及兒童最具有潛在致命威脅的感染性問題［5］。有文獻報道顯示,美國2020 年由于中心靜脈導管感染造成嬰幼兒死亡3829 例,中心靜脈導管感染是造成患兒出現(xiàn)膿毒血癥發(fā)病率增高的直接原因［6］。血液病兒童本身抵抗力低,外加病原菌的侵襲更是雪上加霜,為此臨床如何更好的保護體外靜脈通道,防止相關導管感染的發(fā)生出現(xiàn),是臨床值得關注的焦點［7］。本文目的在于用客觀數(shù)據(jù)與臨床統(tǒng)計結合的方法,驗證上述相關因素與中心靜脈導管感染的科學聯(lián)系,為臨床給出建設性的意見,及時發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病、有效避免中心靜脈導管感染的發(fā)生［8］。通常血液腫瘤疾病患兒出現(xiàn)中心靜脈導管感染的相關因素主要有：年齡、病情、導管留置時間、1 周內使用化療藥物、使用激素。預防措施：隨著近年循證醫(yī)學的不斷進步,國外已提出采用集群預防策略,來降低臨床患兒發(fā)生靜脈導管感染的情況,并進行教育培訓。我國《血管內臨床導管相關感染防治指南》明確提出：靜脈導管感染預防,首先重視臨床培訓,因此,臨床靜脈導管醫(yī)務人員應進行相關靜脈導管方面技術的培訓,同時進行臨床定期理論和操作評估,以明確對中心靜脈導管的維護。導管操作應由臨床經過專門培訓的專業(yè)人員進行,并以顯著降低靜脈導管感染發(fā)生為目的［9,10］。此外,臨床還可以通過圖像等形式,對患兒進行預防靜脈導管感染相關危險因素的知識教育,提高患兒維護導管的安全意識［11］。在留置導管的維護過程中,應嚴格執(zhí)行臨床既定技術操作規(guī)程,來實施最大程度無菌措施,對導管周圍環(huán)境進行無菌處理。如果導管意外污染,必須及時更換。臨床維護人員應佩戴口罩、無菌手套及手術服進行操作,以減少人員流動和操作環(huán)節(jié),減少穿刺時間,把靜脈導管感染風險降至最低。醫(yī)務人員的手是預防臨床感染中十分主要的一環(huán),手所攜帶的病原菌,是患兒感染的主要致病菌,因此臨床相關人員洗手已經成為最重要的對策之一［12］。有資料顯示,洗手一項就可使患兒醫(yī)院靜脈導管感染感染率下降19.28%～45.68%。醫(yī)務人員在進行相關操作時,均應嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生、消毒,使用免洗手消毒劑,切斷致病菌入侵機體的途徑,其中宿主皮膚污染,也是造成患兒導管相關性感染一個主要因素,因此置管前,應減少病原菌入侵置管機體的幾率。導管維護時,應用酒精等消毒劑消毒皮膚,消毒范圍要大于置管區(qū)域。合理使用消毒劑也預防靜脈導管感染五要素之一,用于導管穿刺部位及周圍皮膚消毒有良好的安全性,控制導管留置時間,穿刺首選感染幾率低的靜脈作為穿刺點,以降低患兒靜脈導管感染的發(fā)生率。

綜上所述,血液病房中心靜脈導管感染的危險因素有年齡小、病情重、導管留置時間長、1 周內使用化療藥物、使用激素。在臨床上可根據(jù)患兒所具有的影響因素采取合理措施對感染進行預防,針對感染病原菌治療具有重要意義。