□ 鄭紅情 ZHENG Hong-qing 陳紅艷 CHEN Hong-yan 楊靜靜 YANG Jing-jing 崔可 CUI Ke 王曉瓊 WANG Xiao-qiong

多重耐藥菌(MDROs)感染是重癥監(jiān)護(hù)室感染防控工作的重點和難點，近年來《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》指出，日益突出的MDROs問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。臨床專家建議ICU內(nèi)MDROs感染患者須實行單間隔離、接觸隔離或?qū)⑾嗤腥净颊甙仓糜谕环块g，以防止患者之間的交叉?zhèn)鞑1]。醫(yī)療條件優(yōu)越的機(jī)構(gòu)采用單間隔離方式，由專門的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)照護(hù)[2]。但在衛(wèi)生人力資源短缺情況下，如何在第一時間鑒別入住ICU患者M(jìn)DROs感染與否，并予以適當(dāng)隔離，達(dá)到降低MDROs交叉感染發(fā)生的目的[3]，是醫(yī)院感染與控制的一項重要的課題。我院ICU采用區(qū)域隔離方法，即將ICU分成非感染區(qū)、疑似感染區(qū)和感染區(qū)，并根據(jù)歷年MDROs感染人數(shù)在感染區(qū)設(shè)立MDROs專區(qū)。護(hù)理人員嚴(yán)格按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及時轉(zhuǎn)區(qū)，科室MDROs感染發(fā)生率和檢出率取得滿意效果。

資料與方法

1.研究對象。醫(yī)院ICU于2017年8月對ICU進(jìn)行了改擴(kuò)建，由原來的18張床位414m2擴(kuò)張到39張1693m2。運行至2018年10月采用區(qū)域隔離措施，選取2018年10月—2021年10月ICU收治的5073名患者作為觀察組，2017年8月—2018年9月ICU收治的1848名患者作為對照組。

2.方法。(1)對照組：在ICU病區(qū)，將MDROs患者調(diào)至單室或采用同種同源病例進(jìn)行隔離。(2)觀察組：采用區(qū)域隔離法，將ICU分成非感染區(qū)(地標(biāo)綠色；收治范圍：明確的非感染/定植患者，包括急診入院、急診及擇期手術(shù)后)、疑似感染區(qū)(地標(biāo)黃色；收治范圍：疑似感染/定植者，包括老年、免疫功能低下、需接受三大導(dǎo)管治療、近期接受3種及以上抗菌藥物治療、既往多次或長期住院、既往有MDROs定植或感染史等、曾住過重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)次數(shù)或有其他醫(yī)院監(jiān)護(hù)室住院史超過3天以上)和感染區(qū)(地標(biāo)紅色；收治范圍：多重耐藥菌感染/定植、特殊感染者)，嚴(yán)格按照相應(yīng)入住標(biāo)準(zhǔn)分配床位。如出現(xiàn)對應(yīng)區(qū)域床位緊張，非感染區(qū)走廊加床。疑似感染區(qū)及感染區(qū)相對固定，以房間為單位做好終末消毒，順延調(diào)整至對應(yīng)區(qū)域。MDROs感染患者則安置在感染區(qū)中的MDROs專區(qū)。住院期間出現(xiàn)新發(fā)感染或解除隔離時則把患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行診療，落實消毒隔離措施。

3.評價指標(biāo)與方法。分別從醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)、運營分析平臺及病案系統(tǒng)取數(shù)，分析兩組醫(yī)院感染發(fā)生及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)情況。具體如下：

(1)醫(yī)院感染例次發(fā)病率=新發(fā)生醫(yī)院感染的例次數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%；

(2)多重耐藥菌檢出率=住院患者中檢出特定多重耐藥菌的例次數(shù)/同期住院患者中檢出特定細(xì)菌的例次數(shù)×100%；

(3)多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)生率=住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的例次數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%；

(4)病死率=報告期內(nèi)死亡人數(shù)/同期住出院人數(shù)×100%；

(5)未愈率=報告期內(nèi)未愈人數(shù)/同期住出院人數(shù)×100%；

(6)停留ICU時長：計算機(jī)提取出入ICU時間，統(tǒng)計時長；

(7)抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)：抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)=住院患者抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))/同期收治患者人天數(shù)×100。通過成人抗菌藥物的平均日劑量分析評價抗菌藥物使用強(qiáng)度。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行描述，采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行描述，兩組獨立樣本率的比較采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組一般情況比較。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 ICU基本情況

2. 兩組醫(yī)院感染發(fā)生及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)比較。觀察組的醫(yī)院感染例次發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率、多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)生率及浙江省醫(yī)院感染質(zhì)控中心要求上報的多重耐藥菌發(fā)生率監(jiān)測指標(biāo)中的耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌，以及發(fā)生醫(yī)院感染后導(dǎo)致的相關(guān)指標(biāo)如抗生素使用強(qiáng)度、停留ICU時長、住院費用、未愈率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，具體見表2。

表2 患者院感發(fā)生情況與相關(guān)結(jié)局

討論

1.分區(qū)方案的制定，使護(hù)理人員有章可循，有利于感染源的控制。ICU患者具有危、重，免疫功能差、治療操作頻繁等特點，感染MDROs的風(fēng)險是普通病房患者的2～5倍[4]。故如何進(jìn)行感染風(fēng)險評估，在患者入ICU的第一時間進(jìn)行有效隔離，控制感染源，從而達(dá)到降低MDROs交叉感染的目的，是醫(yī)院感染管理者一個重要研究方向。

本方案中疑似感染/定值范圍是基于黃勛[1]、丁夢媛[3]等報道的MDROs感染的危險因素及我院近5年醫(yī)院感染管理平臺的數(shù)據(jù)分析制定的。本方案可指導(dǎo)護(hù)理人員在安置患者時，根據(jù)其有無感染收治到相應(yīng)區(qū)域，并將疑似患者安置在疑似感染區(qū)，動態(tài)觀察，及時判斷，落實消毒隔離措施。本方案在運行過程中出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域床位緊張的問題時，將疑似感染區(qū)與感染區(qū)以房間為單位做好終末消毒的同時予以順延，非感染區(qū)則在走廊加床予以過渡。如出現(xiàn)新增MDROs感染時，則及時轉(zhuǎn)至感染區(qū)域，并會對其病床、儀器設(shè)備、物體表面等進(jìn)行徹底的殺菌消毒，避免造成后續(xù)患者不必要的感染。

多重耐藥菌存在于：(1)患者本身；(2)儀器設(shè)備等環(huán)境表面；(3)醫(yī)護(hù)人員工作服、鼻咽、手等部位。李玉森[5]、譚慶[6]、Johani[7]的研究表明環(huán)境表面清潔質(zhì)量合格率為40.37～79.25%。最近頒布的醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南中指出[1]，被污染的環(huán)境表面存在的病原微生物將會成為醫(yī)務(wù)人員手污染的重要來源。分區(qū)方案的制定和分區(qū)的界定，降低了由于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行欠到位造成的交叉感染。

2.分區(qū)的界定實現(xiàn)物理屏障的隔離，有利于控制傳播途徑，這也符合我國最新頒布的10項感控基本制度中提到的隔離應(yīng)包括物理屏障和行為屏障[8]。本研究中對照組只采取了感染患者接觸隔離的行為屏障，雖然單室隔離，但可能置位于非感染患者區(qū)域。觀察組則采用區(qū)域隔離法，將ICU分成地標(biāo)綠色的非感染區(qū)、地標(biāo)黃色的疑似感染區(qū)和地標(biāo)紅色的感染區(qū)。對進(jìn)入ICU的人員進(jìn)行告知，放射、B超、中醫(yī)醫(yī)生及康復(fù)師等非本科人員都能夠直觀了解到地標(biāo)色彩及其區(qū)域收治患者的感染風(fēng)險程度，并執(zhí)行對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)隔離操作。如涉及到整個區(qū)域的醫(yī)療操作，則均由非感染區(qū)到感染區(qū)，防止傳染性病原體的擴(kuò)散傳播。同時，本方案的三個區(qū)域分別配備不同的護(hù)工，進(jìn)行區(qū)域內(nèi)操作，杜絕由工作衣等醫(yī)源性污染造成的MDROs傳播。

表2中觀察組醫(yī)院感染例次發(fā)病率、停留ICU時長、住院費用、未愈率、多重耐藥菌檢出率、多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，抗生素使用強(qiáng)度較對照組明顯下降。其中耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌的感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，表明本分區(qū)方案管理對ICU醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染發(fā)生率方面是安全可行的。

觀察組耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的感染發(fā)生率較對照組差異不明顯(p＞0.05)，且有增長趨勢。這符合中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果，即以鮑曼不動桿菌為代表的革蘭陰性菌的檢出率總體呈現(xiàn)上升趨勢[1]。葛芳等[9]研究指出哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南等廣譜抗菌藥物的使用頻率及強(qiáng)度與耐碳青霉烯的檢出率存在較大的相關(guān)性。另外，本研究中耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素的糞腸球菌、耐萬古霉素的屎腸球菌、耐碳青霉烯類的大腸埃希菌的感染發(fā)生率較低，可能因樣本量不足，故差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。

局限與展望

本研究中，分區(qū)方案對床位使用率及護(hù)理?？苹l(fā)展造成一定的限制，導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到充分使用。兩組院內(nèi)病死率差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，但本研究未分析病死患者中MDROs感染情況；兩組患者的未愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，但亦未跟蹤出院30天后患者的死亡率，這些是本研究的局限。

醫(yī)院感染發(fā)生率是各個醫(yī)院持續(xù)監(jiān)控的指標(biāo)，如何在現(xiàn)有重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)和床位比嚴(yán)重不足的情況下，科學(xué)規(guī)劃風(fēng)險區(qū)域，探索綜合重癥監(jiān)護(hù)病房具體隔離的新模式具有重要的現(xiàn)實意義。