□ 洪顏 HONG Yan 徐勤容 XU Qin-rong 葉玲榮 YE Ling-rong 葉曉慧 YE Xiao-hui 崔榮紅 CUI Rong-hong

外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheterization，PICC)是一種從外周靜脈導(dǎo)入且導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的遠(yuǎn)端三分之一或下腔靜脈的近端三分之一建立血管通路的方法[1]。PICC因具有避免反復(fù)穿刺、刺激性小、輸液安全、使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用到腫瘤患者，尤其是需要長(zhǎng)期輸注治療的患者[2-4]。但是，PICC留置后需要定期維護(hù)，且維護(hù)相對(duì)復(fù)雜，要求較高，目前多采用每周來院維護(hù)的服務(wù)模式。這對(duì)身體虛弱，活動(dòng)不便的腫瘤放化療間歇期帶管出院患者而言有一定難度，尤其是居住遠(yuǎn)的患者，非常不方便。夏平英[5]、王翊[6]等通過建立PICC維護(hù)網(wǎng)，對(duì)基層醫(yī)院開展業(yè)務(wù)幫扶，形成醫(yī)院—社區(qū)—居家合作PICC維護(hù)模式，為腫瘤患者放化療間歇期提供導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)。Malale K[7]等通過對(duì)家庭維護(hù)者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，使家庭維護(hù)者學(xué)會(huì)與患者合作進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)。這些做法在一定程度上方便了患者，但導(dǎo)管維護(hù)主要是由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士和家庭照顧者完成，存在專業(yè)能力欠缺不足的可能。社區(qū)護(hù)士和家庭照顧者畢竟不是靜療?？谱o(hù)士，基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，無菌觀念不強(qiáng)，遵醫(yī)囑行為欠缺，短期的培訓(xùn)不能讓他們非常熟練地操作導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，可能使部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥[8-9]，導(dǎo)致患者一定程度上對(duì)社區(qū)護(hù)士和家庭照顧者的服務(wù)質(zhì)量存在顧慮。在國(guó)家衛(wèi)健委大力倡導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的政策背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開設(shè)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”?！熬W(wǎng)約護(hù)士”為院外延續(xù)服務(wù)提供專業(yè)技術(shù)上的保障，保證了服務(wù)的質(zhì)量和安全。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為患者或健康人群提供護(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)的形式。目前主要包括兩類服務(wù)內(nèi)容，一是以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)，即居家護(hù)理服務(wù)；二是設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理?？崎T診，在線上為老年病、慢性病、特殊疾病患者或孕產(chǎn)婦等健康人群提供醫(yī)療行為相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)和護(hù)理健康咨詢等服務(wù)[10]。方茗依[11]等人在2018年對(duì)浙江省互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果顯示70.77%大眾人群對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭護(hù)理”的接受程度為好，57.99%大眾人群表示贊同護(hù)理人員上門服務(wù)，61.7%的醫(yī)護(hù)人員愿意利用休息時(shí)間有償為病人提供上門服務(wù)，說明病人及醫(yī)護(hù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求程度高。1項(xiàng)納入15篇文獻(xiàn)1374例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，PICC帶管出院患者采用居家維護(hù)方式不會(huì)增加PICC相關(guān)并發(fā)癥，該維護(hù)方式可行[12]。

我院于2019年建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)平臺(tái)，本研究依托該平臺(tái)，派出本機(jī)構(gòu)具備5年以上PICC維護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱的注冊(cè)護(hù)士，或取得浙江省靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證的注冊(cè)護(hù)士，為PICC帶管出院患者提供居家護(hù)理服務(wù)，取得了一定成效。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。采用便利抽樣法選取2019年7月—2021年11月在我院住院，行PICC置管的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18周歲以上；(2)首次行PICC置管，并在本院進(jìn)行置管，接受治療及導(dǎo)管維護(hù)的患者；(3)治療間歇期帶管出院，且出院時(shí)經(jīng)檢查無PICC置管并發(fā)癥的患者；(4)本人或家屬能操作使用智能手機(jī)、電腦或iPad等移動(dòng)終端設(shè)備的患者；(5)知情同意，并能自愿配合參與研究的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)居住范圍在服務(wù)范圍外的病例；(2)置管后不足7天即拔管或研究期間死亡的病例；(3)因轉(zhuǎn)院、隨訪期間無法聯(lián)系等原因?qū)е挛赐瓿扇扛深A(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例；(4)中途退出研究的病例。按照患者及家屬意愿分為返院維護(hù)組和居家維護(hù)組，共納入研究對(duì)象120例。返院組84例，其中2例死亡，2例失去聯(lián)系而失訪；居家組36例，其中1例死亡，1例中途退出。最終共114例患者完成研究。返院維護(hù)組80例，居家維護(hù)組34例。兩組患者一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，有可對(duì)比性。本研究獲得醫(yī)院倫理審批通過(倫理審批號(hào)：2019-028)，所有參與者均簽署知情同意書。

表1 患者基本情況[n(%)]

2.方法

2.1 研究方法。本研究使用的材料統(tǒng)一型號(hào)、規(guī)格，避免選擇偏倚。所有納入對(duì)象均由我院2名經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與置管技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的靜脈治療?？谱o(hù)士完成置管。置管前向患者解釋留置PICC的目的、方法、置管過程及置管后的注意事項(xiàng)，簽署《PICC置管知情同意書》。置管時(shí)采用B超引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)。置管后經(jīng)放射線檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置，建立患者檔案，記錄導(dǎo)管的名稱、編號(hào)、型號(hào)、長(zhǎng)度、患者一般狀況、穿刺過程、穿刺時(shí)間、穿刺靜脈、臂圍、置管長(zhǎng)度、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況、需要更換敷料及正壓接頭的日期安排等。

2.2 返院維護(hù)組。在出院前，由專科護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)健康宣教及隨訪觀察。對(duì)特殊需要的患者，根據(jù)具體情況增加隨訪次數(shù)。出院時(shí)交給家屬PICC維護(hù)手冊(cè)及PICC并發(fā)癥隨訪問卷，下次返院時(shí)收回。返院組患者出院后常規(guī)每周回醫(yī)院由小組成員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)1次，有情況隨時(shí)回醫(yī)院處理，專科護(hù)士在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)需仔細(xì)觀察導(dǎo)管維護(hù)情況，與患者及其家屬交流，解答其疑問并做好記錄。

2.3 居家維護(hù)組。在常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上通過“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理”服務(wù)平臺(tái)申請(qǐng)并實(shí)施居家PICC維護(hù)服務(wù)。(1)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理”服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建。我院“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理”服務(wù)平臺(tái)由某網(wǎng)絡(luò)科技有限公司和我院信息中心合作提供技術(shù)支持，包括患者服務(wù)端、醫(yī)護(hù)服務(wù)端與后臺(tái)管理端3種端口。為了保障護(hù)理服務(wù)過程中，護(hù)理人員的人身安全和患者醫(yī)療安全，患者和護(hù)士在注冊(cè)時(shí)都必須要進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，通過人臉識(shí)別系統(tǒng)的對(duì)比，確保身份真實(shí)有效方可憑各自賬號(hào)密碼登錄操作?；颊呖梢栽诨颊叻?wù)端APP上進(jìn)行護(hù)理申請(qǐng)，護(hù)理預(yù)約，在線支付，服務(wù)評(píng)價(jià)等操作。護(hù)理人員可以在醫(yī)護(hù)服務(wù)端APP上進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，護(hù)理安排，護(hù)理計(jì)費(fèi)，護(hù)理執(zhí)行，護(hù)理記錄等操作。醫(yī)院通過后臺(tái)管理端對(duì)整個(gè)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，包括機(jī)構(gòu)管理、科室管理、護(hù)士管理、護(hù)士出行(包括護(hù)士的出行記錄追蹤、定位、軌跡查看和安全報(bào)警等)、護(hù)理項(xiàng)目、耗材項(xiàng)目、用戶查詢、護(hù)理申請(qǐng)查詢、護(hù)理預(yù)約查詢跟蹤、咨詢查詢、支付查詢、字典管理、參數(shù)管理等。(2)PICC居家維護(hù)的具體內(nèi)容和流程。入組后，項(xiàng)目組成員協(xié)助患者或家屬通過手機(jī)關(guān)注我院公眾號(hào)，進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院操作平臺(tái)，注冊(cè)完善個(gè)人資料。對(duì)靜療專科護(hù)士、患者及其親屬進(jìn)行“一對(duì)一”操作培訓(xùn)，讓?？谱o(hù)士、患者及家屬掌握“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理”服務(wù)端界面的使用方法。用戶登錄患者服務(wù)端，實(shí)名認(rèn)證后輸入健康狀況信息，包括既往就診情況、本次服務(wù)地址、聯(lián)系方式、時(shí)間段等，提出“PICC維護(hù)”的護(hù)理申請(qǐng)。靜療?？谱o(hù)士事先已實(shí)名注冊(cè)，直接登錄醫(yī)護(hù)服務(wù)端界面，對(duì)患者疾病情況、健康需求等情況進(jìn)行初步的評(píng)估，審核是否通過申請(qǐng)。申請(qǐng)審核通過后，患者即可預(yù)約“PICC維護(hù)”護(hù)理項(xiàng)目，預(yù)約完成后，患者可以看到服務(wù)流程提醒，系統(tǒng)自動(dòng)生成護(hù)理任務(wù)列表，推給靜療?？谱o(hù)士，護(hù)士接到信息后，工作之余自行安排出診任務(wù)，與患者溝通好具體上門時(shí)間等。護(hù)理任務(wù)安排成功后，護(hù)士點(diǎn)選相關(guān)耗材、服務(wù)費(fèi)用，交通費(fèi)用等，平臺(tái)自動(dòng)生成計(jì)費(fèi)列表，發(fā)送給患者。患者通過手機(jī)端支付費(fèi)用后，?？谱o(hù)士上門進(jìn)行PICC維護(hù)服務(wù)，后臺(tái)自動(dòng)開啟服務(wù)狀態(tài)跟蹤，簽到打卡等。服務(wù)完成后，護(hù)士按規(guī)定帶走和處理醫(yī)療垃圾，并點(diǎn)擊護(hù)理記錄，填寫服務(wù)小結(jié)，備注說明等?；颊邔?duì)上門服務(wù)的護(hù)理人員做出評(píng)價(jià)(具體服務(wù)流程見圖1)。

圖1 出院腫瘤患者居家PICC導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)流程

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)比較兩組患者自置管至拔管期間，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、移位、脫出(導(dǎo)管脫出體外2cm以上者)、血栓、靜脈炎(1級(jí)以上者)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等。各類并發(fā)癥的診斷依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行或國(guó)際公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)導(dǎo)管維護(hù)依從性。導(dǎo)管維護(hù)依從性根據(jù)導(dǎo)管維護(hù)缺失率進(jìn)行判斷，導(dǎo)管維護(hù)缺失率=導(dǎo)管維護(hù)缺失的頻次/按照規(guī)范需要維護(hù)的總次數(shù)×100%，導(dǎo)管維護(hù)缺失率越大，則依從性越差，反之越好。(3)滿意度調(diào)查。采用夏平英等人[5]設(shè)計(jì)的患者滿意度測(cè)評(píng)表調(diào)查，條目包括交通、服務(wù)流程、收費(fèi)、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、維護(hù)宣教6個(gè)方面。各條目分為滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，每份滿意度調(diào)查表有90%以上條目選擇“基本滿意”及以上選項(xiàng)視為被調(diào)查者滿意。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。由雙人核對(duì)并錄入Excel2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料用例進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)樣本含量大于40但有1≤理論頻數(shù)＜5時(shí)，采用校正卡方值；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較。兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低，居家組與返院組比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，見表2。

表2 患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.兩組患者PICC導(dǎo)管維護(hù)依從率比較。居家組總導(dǎo)管維護(hù)頻次、缺失例數(shù)和缺失頻次均低于返院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 患者PICC導(dǎo)管維護(hù)依從性[n(%)]

3.兩組患者護(hù)理滿意率比較。居家組對(duì)交通、維護(hù)宣教的滿意度和總滿意度高于返院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，對(duì)服務(wù)態(tài)度和服務(wù)技術(shù)方面的滿意度，兩者無明顯差異(p＞0.05)，對(duì)收費(fèi)的滿意度，居家組低于返院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

表4 患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)滿意度[n(%)]

討論

1.“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)可以減少PICC帶管出院腫瘤患者并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，隨著PICC帶管出院患者的增多，各種導(dǎo)管維護(hù)模式應(yīng)運(yùn)而生，有患者返院維護(hù)，靜療?？崎T診維護(hù)，社區(qū)維護(hù)，家屬自行維護(hù)等［6，13-14］。對(duì)于一些行動(dòng)不便的高齡患者來說，返院維護(hù)存在交通、等候等諸多不便因素，而患者及家屬自主進(jìn)行的導(dǎo)管維護(hù)，無法避免因消毒隔離不嚴(yán)、個(gè)體醫(yī)療知識(shí)差異、監(jiān)督缺乏導(dǎo)致的安全隱患[15-16]。Cornillon等人[17]研究發(fā)現(xiàn)，以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的血液病腫瘤患者PICC居家維護(hù)的并發(fā)癥發(fā)生率為27%。王朋朋等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，以患者和家屬為主導(dǎo)的居家PICC維護(hù)，雖然不會(huì)增加穿刺口感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓的發(fā)生率，但是張力性水泡及導(dǎo)管脫出的發(fā)生率高于返院組。近年來，在國(guó)家大力倡導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的背景下，醫(yī)護(hù)人員開始嘗試借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立居家護(hù)理模式，通過手機(jī)軟件、電腦網(wǎng)絡(luò)等途徑，為出院患者提供長(zhǎng)期的導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)、監(jiān)督及上門護(hù)理，有助于降低 PICC 導(dǎo)管居家維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)[15，18-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。我院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)平臺(tái)，上門操作的人員全部是PICC?？谱o(hù)士，確保了服務(wù)質(zhì)量，避免了因家人維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的可能，減輕了患者及家屬的身心壓力。本研究結(jié)果與秦月蘭[15]等人的基本一致，說明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)模式是一種便捷可靠的醫(yī)療服務(wù)，可以為PICC帶管出院腫瘤患者提供健康保障服務(wù)。

2.“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)可以提高腫瘤患者PICC導(dǎo)管維護(hù)依從性。李莉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PICC出院患者僅有38.46% 能完成每周1次的門診維護(hù)。陳育紅等[21]發(fā)現(xiàn)較多患者延長(zhǎng)維護(hù)時(shí)間至每3周1次，導(dǎo)管維護(hù)依從性較低。本研究通過護(hù)士反復(fù)宣教，強(qiáng)調(diào)PICC維護(hù)的重要性，到維護(hù)期限后?？谱o(hù)士會(huì)提前一天進(jìn)行一對(duì)一通訊聯(lián)系，提醒患者及時(shí)線上預(yù)約導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)，讓患者足不出戶，就能享受和醫(yī)院一樣的同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)，減少了往返醫(yī)院的次數(shù)，避免了因天氣、路程、距離、交通等外界因素，對(duì)導(dǎo)管維護(hù)造成的影響。同時(shí)，在新型冠狀病毒肺炎疫情的大背景下，護(hù)士上門服務(wù)可以大大減少患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合體質(zhì)虛弱的腫瘤放化療病人。通過干預(yù)提高了導(dǎo)管維護(hù)的依從性、減少了導(dǎo)管維護(hù)的缺失人數(shù)及頻次。

3.“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)可以提高腫瘤患者導(dǎo)管維護(hù)滿意度。一對(duì)一的居家上門服務(wù)滿足了患者按照自己的意愿，在合適的時(shí)間、熟悉的環(huán)境、舒適的體位中完成PICC維護(hù)治療，減少了去醫(yī)院排隊(duì)等待的諸多環(huán)節(jié)，節(jié)約了時(shí)間，避免了坐車的煩惱。本研究結(jié)果顯示，居家組患者在交通、維護(hù)宣教和總體滿意度上明顯高于返院組，服務(wù)態(tài)度和服務(wù)技術(shù)的滿意度無明顯差異，這與夏平英等[5]人研究結(jié)果一致。在服務(wù)流程的滿意度上，兩者也無明顯差異，可能與我院2018年來大力推進(jìn)最多跑一次的流程改造有關(guān)。在收費(fèi)的滿意度上，居家組明顯低于返院組，與朱秀英[19]等人不一致。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，目前我院的網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)費(fèi)是150元/次，加上耗材費(fèi)和護(hù)士的交通費(fèi)，每次消費(fèi)總價(jià)約250元，不能納入醫(yī)保報(bào)銷，這對(duì)部分經(jīng)濟(jì)條件不太寬裕的家庭來說，確實(shí)有些負(fù)擔(dān)，這也是導(dǎo)致后面幾次個(gè)別患者維護(hù)缺失的主要原因。下一步，我院將根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦南M(fèi)水平和物價(jià)政策，對(duì)護(hù)士上門服務(wù)價(jià)格做適當(dāng)調(diào)整，更好地滿足群眾的便民、利民需求。

本研究的不足之處在于，由于上門服務(wù)的特殊性，未采取完全的隨機(jī)抽樣分組。目前，線上提供PICC居家維護(hù)服務(wù)的專科護(hù)士?jī)H有2名，人力資源不是很足，且服務(wù)范圍有一定限制，僅適用于距離醫(yī)院10公里以內(nèi)的患者，覆蓋面不夠廣泛。今后我們將進(jìn)一步擴(kuò)充?？谱o(hù)士的人數(shù)，加大服務(wù)投入，擴(kuò)大服務(wù)范圍，進(jìn)一步驗(yàn)證“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的安全性、有效性和便捷性。