□ 李航 LI Hang 顧芳慧 GU Fang-hui 王薇 WANG Wei 李蕊 LI Rui 武愛文WU Ai-wen

癌癥是全球第二大死因疾病，2018年960萬人因癌癥死亡，其中因胃癌死亡人數(shù)為78.30萬人（占癌癥死亡人數(shù)的8.16%）[1]。國家癌癥中心2019年的數(shù)據(jù)顯示，按人數(shù)排序，胃癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病第二位，死亡第三位[2]。龐大的胃癌患者群體消耗了巨大的衛(wèi)生資源，也給患者家庭帶來了沉重的經濟負擔。本研究通過對北京市某三甲醫(yī)院2016年至2018年2644位胃癌患者住院費用進行分析，探討北京市2017年4月醫(yī)藥分開政策實施前后患者住院費用變化特點以及影響住院費用的相關因素。本次醫(yī)藥分開的總體思路是控制總量、優(yōu)化結構、醫(yī)療費用有升有降、逐步到位。本研究旨在通過回顧性分析醫(yī)藥分開政策前后的患者住院費用變化情況，為北京市醫(yī)藥分開政策提供基礎數(shù)據(jù)，為醫(yī)院優(yōu)化運營管理提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本研究資料來源于北京市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院2016—2018年胃癌住院病人的病案檔案資料，剔除住院天數(shù)少于1天以及主要信息不全者后共納入樣本2644例。為了避免疾病統(tǒng)計口徑模糊帶來的費用結果偏差，本文依據(jù)國際疾病分類標準(international classification of diseases，ICD-10)對收集的病例資料進行分類，納入ICD編碼為胃癌(C16)及胃癌術后治療(Z08和Z51)的患者資料。收集的數(shù)據(jù)包括患者的性別、年齡、婚姻狀況等基本人口學特征，疾病編碼、治療方式、住院天數(shù)等疾病相關信息，以及住院費、檢查費、藥品費等費用信息。

2.統(tǒng)計分析方法。將病案數(shù)據(jù)導入Excel建立數(shù)據(jù)庫，分析中納入了2016年、2017年、2018年三年的數(shù)據(jù)，將2017年4月之前的數(shù)據(jù)定義為醫(yī)藥分開政策前發(fā)生的費用，將2017年4月之后的數(shù)據(jù)定義為醫(yī)藥分開政策實施之后發(fā)生的費用。本研究中納入的住院費用及其相關的檢查費用為偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)(四分位數(shù))描述，差異性檢驗采用兩獨立樣本秩和檢驗，定性資料采用例數(shù)(百分比)描述，差異性檢查采用卡方檢驗。針對住院費用的相關影響因素分析采用多元回歸分析探索相關影響因素。統(tǒng)計分析軟件采用SPSS26.0，所有分析采用雙側檢驗，以p＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.患者入組流程與基本情況。本研究從醫(yī)院電子病歷中篩選2016—2018年全部胃癌患者的相關數(shù)據(jù)，排除基本信息不全、合并其他腫瘤及反復入院復查等患者，最終納入2644例患者進行分析。在所有入選患者中以醫(yī)藥分開政策實施前后作為分組依據(jù)，老年人比例高于青年和中年患者(p=0.005)，住院費用在醫(yī)藥分開政策實施后顯著降低(p=0.043)，兩組患者中手術治療的比例高于化療(p＜0.001)，在醫(yī)藥分開政策實施后檢查費占比升高且差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.005)，其中，患者檢查費占比在≤20%組降低，在＞20%～組以及≥40%組均升高。其他基本信息中，性別構成、婚姻狀況、醫(yī)療保險付費方式和藥占比差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 入組患者基本情況[n(%)]

2.患者住院費用在醫(yī)藥分開政策實施前后的變化情況分析。以醫(yī)藥分開政策實施時間為分組依據(jù)，患者的總體住院費用下降，術中費用和術后費用均在醫(yī)藥分開政策實施后降低(見表2)?；颊咝g中費用的中位數(shù)由醫(yī)藥分開政策前的96002.48元降低至90347.23元，且差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，術后費用中位數(shù)由醫(yī)藥分開政策前10492.34元降低至8417.17元，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。

表2 患者醫(yī)療費用變化情況(元)

患者住院費用主要由材料費、藥品費、治療費和檢查費組成，在住院費用總體降低的情況下，材料費的構成比升高了2.67個百分點，藥品費構成比降低了8.25個百分點，治療費構成比升高4.57個百分點，檢查費構成比升高了0.9個百分點，見圖1。

圖1 醫(yī)藥分開政策實施前后患者住院費用構成

3.患者住院費用影響因素的多元回歸分析。表3中住院費用的多元回歸分析結果顯示，模型整體具有統(tǒng)計學意義(F=12.761，p＜0.001，R2=0.67)。與45歲以下年齡相比，隨著手術治療患者的年齡增加住院費用隨之增加，回歸系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。住院天數(shù)與住院費用呈現(xiàn)負相關(β＜0，p＜0.05)，說明住院天數(shù)越短，支付的費用越少。與醫(yī)藥分開政策實施前作為對照，醫(yī)藥分開政策實施后與住院費用呈現(xiàn)負相關(β＜0，p＜0.05)，說明在政策實施后患者費用降低。與檢查比不高于20%相比，檢查比越高住院費用越低。與藥占比不高于20%作為參照，手術患者藥占比越高總費用越低(β＜0，p＜0.05)。

表3 住院患者費用影響因素多元回歸分析

討論

1.胃癌患者住院費用在醫(yī)藥分開政策實施后呈現(xiàn)下降趨勢。胃癌的高發(fā)病率和高死亡率不但嚴重危害人類健康和生命，而且隨著住院費用的不斷增長給家庭和社會帶來了沉重的直接和間接經濟負擔[3]。研究者以醫(yī)藥分開政策實施的時間點為分組依據(jù)，結果顯示在實施了醫(yī)藥分開政策后患者住院費用明顯降低，降低趨勢差異具有統(tǒng)計學意義，且從住院費用構成角度分析，材料費占比與治療費占比呈上升趨勢，藥品費占比呈下降趨勢，檢查費占比基本穩(wěn)定。國內研究者相關的分析結果顯示2017年醫(yī)藥分開政策實施后醫(yī)療機構診療費用中藥占比呈下降趨勢，與本研究結果相呼應[4-5]。

北京市于2017年4月實施了《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》[6]，以“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則進行改革，方案中規(guī)定取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費，所有藥品實行零差率銷售，通過積極探索多種有效方式逐步破除以藥補醫(yī)，實現(xiàn)建立科學合理的補償機制。本研究分析結果顯示在實施醫(yī)藥分開政策之后患者總體住院費用穩(wěn)中有降，藥占比下降，政策初見成效。由此可見，加強臨床合理用藥和一次性耗材的價格管控，對于醫(yī)療機構探索更合理的運營管理機制是一個重要手段。

2.探索降低胃癌患者住院費用的影響因素。本研究初步分析了住院費用的相關影響因素，探索住院費用的可控因素。不同治療類型會導致住院費用差異化，手術治療往往需要更多的治療而消耗更多的醫(yī)療資源，因此其費用遠遠高于術后支持治療、化療治療的費用。住院患者的費用水平較高意味著較多的醫(yī)療資源被胃癌患者使用，降低胃癌治療費用的根本途徑是控制胃癌患病人數(shù)，充分利用檢查手段，加強胃癌篩查，促進早診早治，將胃癌控制在早期，不僅降低治療難度，也可以有效降低醫(yī)療費用，緩解患者的就醫(yī)負擔[7]。無論是在手術患者還是術后化療患者中，都存在住院天數(shù)越長，醫(yī)療費用越高的現(xiàn)象[8]。

多元回歸分析結果顯示，控制患者住院天數(shù)，在總費用不變的情況下提高檢查費的占比，積極響應醫(yī)藥分開政策可以有效控制住院費用。從醫(yī)院精細化管理的角度，縮短平均住院日是控制患者住院費用的有效措施。提示醫(yī)院管理者可以通過優(yōu)化入院后檢查流程、縮短術前檢查時間、開通日間病房以及康復期后轉診等措施在臨床檢查、診治過程中選擇適宜方案，積極探索臨床路徑等方法，提高床位周轉率，減少患者住院天數(shù)，最終實現(xiàn)降低患者的住院費用。另外，逐步降低藥占比也是有效控制患者住院費用的有效手段。2018年國家衛(wèi)生健康委員會《衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》結果提示，公立醫(yī)院人均住院藥費占比逐年降低，年均增長率為-0.93%[9]。在2018年國家發(fā)布的《4+7城市藥品集中采購文件》中確定了集中采購藥品種類和采購量，大幅降低了藥品價格，一定程度上控制了藥品費用。醫(yī)院管理者近年來積極響應國家系列醫(yī)改措施，壓縮了藥品的虛高價格，在院內聯(lián)合多個部門控制不合理用藥，醫(yī)院開展了臨床醫(yī)生合理用藥系列培訓和相關考核，臨床藥師發(fā)揮用藥指導作用等一系列舉措，逐步降低了胃癌患者的住院費用，減輕了患者負擔，同時也為醫(yī)院和相關管理部門提供精細化運營管理的實踐參考依據(jù)。