楊永海，呂泰霖，劉顯櫻，王智友，蔡文強

（1.桂平市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂平 537200；2.廣西貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西貴港 537199）

大血管閉塞急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）是臨床常見急重癥腦梗死，致殘率和致死率均較高，預(yù)后較差[1]。如何改善AIS-LVO預(yù)后一直是臨床關(guān)注熱點。實現(xiàn)血管再通和挽救缺血半暗帶是成功治療AIS-LVO的關(guān)鍵[2]。長期以來，內(nèi)科溶栓治療在AIS-LVO救治中占據(jù)重要地位，但其治療時間窗短，效果具有明顯差異性。隨著介入治療技術(shù)進(jìn)步，血管內(nèi)治療被用于AIS-LVO患者，Solitaire支架取栓術(shù)屬血管內(nèi)治療方法，自提出以來已逐漸在臨床得到應(yīng)用，獲得一定成效[3-4]。本研究觀察Solitaire支架取栓術(shù)治療AIS-LVO患者的臨床效果，為臨床總結(jié)治療經(jīng)驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年10月桂平市人民醫(yī)院收治的123例AIS-LVO患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同的治療方式分為觀察組（70例，接受Solitaire支架取栓術(shù)）和對照組（53例，接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科靜脈溶栓治療）。觀察組患者中男性55例，女性15例；年齡47～78歲，平均年齡（59.03±11.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20.47±1.82）kg/m2；合并癥：高血壓44例，糖尿病16例，冠心病12例。對照組患者中男性31例，女性22例；年齡49～79歲，平均年齡（72.34±12.66）歲；BMI為（20.60±1.75）kg/m2；合并癥：高血壓25例，糖尿病11例，冠心病8例。兩組患者性別、年齡、BMI及合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)桂平市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中有關(guān)AIS-LVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18歲；③入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分≥6分，Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分≥6分；④發(fā)病至入院時間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全；②動脈粥樣硬化所致的原位血栓、血管夾層或顱內(nèi)外串聯(lián)病變患者；③既往有腦卒中遺留神經(jīng)功能障礙病史或精神意識障礙者；④臨床病歷資料收集不全者。

1.2 治療方法 兩組患者均采用西門子醫(yī)用血管造影X射線機（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：Artis zee Ⅲ ceiling型）進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，明確病變部位。觀察組：采用0.965 mm超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)將6～8 F導(dǎo)管插入，置于鄰近病變組織的目標(biāo)血管，合適后撤出導(dǎo)絲。再將0.356 mm微導(dǎo)絲和取栓微導(dǎo)管置入，通過閉塞段血管，至閉塞病變遠(yuǎn)端的真腔內(nèi)。排氣后經(jīng)Y型閥將Solitaire支架置入，送抵微導(dǎo)管頭端。再次造影確定閉塞近端位置，緩慢回撤微導(dǎo)管，完全打開Solitaire支架，并將支架保留在目標(biāo)血管內(nèi)5～10 min。再將Solitaire支架和輸送裝置一并撤出，同時用注射器自Y型閥末端回抽血液20～25 mL?？筛鶕?jù)病變程度多次重復(fù)操作，再次操作時注意檢查支架情況，一個支架一般操作不超過3次。完成后留觀10～15 min，經(jīng)指引導(dǎo)管再次行DSA檢查，效果滿意后撤出設(shè)備，縫合血管、加壓包扎。對照組：給予尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020671，規(guī)格：25萬單位/支）100萬單位靜脈溶栓。兩組患者術(shù)后24 h后復(fù)查無出血性轉(zhuǎn)化者則口服阿司匹林腸溶片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153035，規(guī)格：100 mg/片）100 mg/次+硫酸氫氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg/片）75 mg/次，1次/d，連續(xù)治療90 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療結(jié)果。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后90 d死亡率。②比較兩組患者的血管再通率。采用改良腦梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)（mTICI）記錄兩組患者治療前后血管再通情況，分為0～3級，以mTICI分級≥2 b級為達(dá)到血管再通目的，達(dá)到3級表示完全再通[6]。③比較兩組患者治療前、出院時及出院后90 d時NIHSS和改良Rankin量表（mRS）評分。采用NIHSS評分評價神經(jīng)功能情況，總分42分，分值越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[7]；隨訪90 d內(nèi)評估m(xù)RS評分，評分0～2分為臨床預(yù)后較好，3～5分為預(yù)后不良,6分為死亡[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較 觀察組患者90 d內(nèi)死亡12例，死亡率為17.14%，對照組90 d內(nèi)死亡15例，死亡率28.30%。兩組患者治療結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.192，P=0.139）。

2.2 兩組患者mTICI分級情況比較 治療后觀察組患者血管再通62例，血管再通率為88.57%。對照組39例，血管再通率為73.58%。觀察組患者血管再通率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.613，P=0.032）。排除死亡病例，治療后觀察組患者血管mTICI分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者mTICI分級情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者NIHSS評分比較 出院時和出院后90 d時兩組NIHSS評分顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較（分，x）

2.4 兩組患者mRS評分比較 排除死亡病例，出院時和出院后90 d兩組患者mRS評分≤2分的比例顯著高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者mRS評分比較[例(%)]

3 討論

AIS-LVO患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差。內(nèi)科溶栓治療是搶救AIS-LVO患者，降低病死率和致殘率的主要治療方法[9]。但溶栓治療時間窗有限，有學(xué)者認(rèn)為，溶栓治療時間窗應(yīng)在發(fā)病后6 h以內(nèi)[10]，這使得多數(shù)患者難以在有效溶栓時間窗內(nèi)接受治療，也成為限制其臨床應(yīng)用效果的重要原因。近年來，隨著醫(yī)療影像和介入治療技術(shù)進(jìn)步，血管內(nèi)治療技術(shù)得到發(fā)展完善。有研究顯示，血管內(nèi)治療優(yōu)勢突出，尤其是對于老年患者，預(yù)后得到顯著改善[11]。Solitaire支架取栓術(shù)利用的支架為可吸收、自膨式血管內(nèi)支架，輸送能力強、支撐力好，可經(jīng)Solitaire支架開通血管或取出血栓。申東峰等[12]對比Solitaire支架取栓術(shù)與動脈溶栓，結(jié)果顯示，前者血管再通率顯著提高，這與本研究結(jié)果一致，提示Solitaire支架溶栓具有較高臨床應(yīng)用價值。

與內(nèi)科靜脈溶栓相比，Solitaire支架溶栓可通過支架直接開通血管，使閉塞血管即刻恢復(fù)再灌注，挽救缺血半暗帶[13]，而這對于保護(hù)休眠或半休眠神經(jīng)細(xì)胞、減小腦梗死灶面積、降低致殘率和致死率至關(guān)重要。本研究結(jié)果也證實，治療后觀察組患者NIHSS評分和mRS評分顯著低于對照組，說明Solitaire支架取栓對改善患者預(yù)后作用顯著。姜超等[14]還認(rèn)為Solitaire支架取栓擴大了AIS-LVO治療時間窗，提高了血管再通率，尤其是對于不適宜靜脈溶栓的患者，為改善患者預(yù)后創(chuàng)造了條件。

另外，與內(nèi)科溶栓相比，Solitaire支架取栓避免或減少了溶栓藥物的使用，縮短患者康復(fù)時間。但臨床仍有Solitaire支架取栓失敗的病例[15]，認(rèn)為術(shù)中操作可能是影響因素之一。在置入Solitaire支架時，應(yīng)使Solitaire支架遠(yuǎn)端超過血管閉塞部位，以保證充分接觸血栓，回撤時應(yīng)注意先將支架近端稍微收進(jìn)微導(dǎo)管，以增強抓力，回抽血液則應(yīng)持續(xù)、快速，避免血栓破碎[16]。此外，在進(jìn)行多次反復(fù)操作時，應(yīng)仔細(xì)檢查、小心清洗，以減少或避免因支架變形、斷裂所致的醫(yī)源性損傷[17]。

綜上，Solitaire支架溶栓術(shù)治療AIS-LVO患者效果顯著，有助于提高血管再通率，改善患者神經(jīng)功能，對降低致殘率、改善預(yù)后具有積極作用。