黃東果 朱健 劉妍 李佩 竇燕

1廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，漳州 363000；2聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院消化內(nèi)科，漳州 363000

【提要】 探討不同時機(jī)開始腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP患者的治療效果。結(jié)果顯示，48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)的SAP患者經(jīng)口進(jìn)食、腹痛緩解、鼻空腸管拔除時間，血尿素氮、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、二胺氧化酶、D-乳酸水平，胰腺壞死物積聚、胰周液體積聚、全身性炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)或穿刺引流率等指標(biāo)均優(yōu)于48～72 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)患者。表明SAP早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于患者癥狀緩解和康復(fù)加速。

AP是常見的急腹癥之一，根據(jù)臨床表現(xiàn)和預(yù)后程度不同可分為MAP、MSAP和SAP[1]。其中SAP早期即可引起SIRS和MODS，病死率高達(dá)30%[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是SAP患者營養(yǎng)支持的重要途徑，SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)有利于保持腸道屏障的完整性，降低全身炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后[3]。國內(nèi)外指南均提出SAP患者應(yīng)在72 h內(nèi)提供EN的建議[1,4-5]，也有學(xué)者將48 h內(nèi)的EN稱為“超早期”EN[6]，但迄今為止對于EN的具體時機(jī)、配方制劑、方式途徑尚存在爭議[7]。本研究旨在探討不同時間EN對SAP治療效果的影響。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2014年1月至2019年12月間廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院收治的131例SAP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡≥18歲；(3)發(fā)病至入院時間小于24 h。排除合并惡性腫瘤、消化道梗阻或穿孔、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(L2021023)，患者及家屬同意EN治療并簽署知情同意書。

2．治療方法：將入院48 h內(nèi)開始EN的患者歸入觀察組，入院48～72 h內(nèi)開始EN的患者歸入對照組。兩組患者均予禁食、重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抑酸、抑制胰酶分泌，同時完善實驗室檢查和影像學(xué)檢查。明確診斷，排除禁忌證后，放置鼻空腸營養(yǎng)管(復(fù)爾凱螺旋型)，將導(dǎo)管末端送至屈氏韌帶下方約30 cm處，固定導(dǎo)管，予5%葡萄糖水30 ml/h持續(xù)泵入12 h，觀察患者是否有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應(yīng)。若無不良反應(yīng)，予肽氨基酸營養(yǎng)制劑(百普力)30 ml/h持續(xù)泵入，并根據(jù)患者實際耐受情況逐漸增加至100～150 ml/h、1 000～1 500 ml/d。最后根據(jù)患者治療情況綜合評估后開始經(jīng)口進(jìn)食，并逐漸減少EN泵入量，直至拔除鼻空腸管。

3．觀察指標(biāo)：EN開始前和EN開始后第3、7天抽血行生物化學(xué)檢查，第7天和出院前行增強(qiáng)CT復(fù)查。記錄患者性別，年齡，體重指數(shù)，病因，發(fā)病至住院時間，總住院時間，經(jīng)口進(jìn)食時間，腹痛緩解時間，鼻空腸管拔除時間，血尿素氮、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、二胺氧化酶、D-乳酸水平，胰腺壞死物積聚、胰周液體積聚、腹腔高壓、胰腺假性囊腫、SIRS、MODS等并發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)或穿刺引流情況及病死率。其中SIRS和MODS為治療后癥狀仍持續(xù)存在；穿刺引流包括胰腺壞死物積聚和胰周液體積聚患者，部分患者因穿刺路徑風(fēng)險較大或者液化不明顯未行穿刺引流治療。

二、結(jié)果

1．兩組患者一般資料：觀察組74例，其中男性54例、女性20例，年齡(45±11)歲，體重指數(shù)(23.0±2.3)kg/m2，病因為膽源性55例、高脂血癥性19例，發(fā)病至住院時間(13.2±3.8)h，總住院時間(21.2±3.0)d；對照組57例，其中男性39例、女性18例，年齡(47.9±12.2)歲，體重指數(shù)(23.4±2.0)kg/m2，膽源性36例、高脂血癥性21例，發(fā)病至住院時間(13.7±3.4)h，總住院時間(21.9±3.6)d，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2．兩組患者經(jīng)口進(jìn)食和癥狀改善情況：觀察組患者經(jīng)口進(jìn)食時間為(14.3±1.9)d，腹痛緩解時間為(6.7±1.5)d，鼻空腸管拔除時間為(17.5±1.6)d；對照組患者分別為(15.0±2.0)、(7.3±1.5)、(18.2±1.7)d，觀察組顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.35、0.89、0.32，P值分別為0.030、0.017、0.017)。

3．兩組患者血生物化學(xué)指標(biāo)比較：觀察組和治療組患者治療前的血尿素氮、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白水平與EN開始后第3天的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而與EN后第7天的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者治療前的腸黏膜功能指標(biāo)血二胺氧化酶和D-乳酸水平與EN后第3天的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者血生物化學(xué)指標(biāo)比較

4．兩組患者并發(fā)癥及病死情況：觀察組患者并發(fā)腹腔高壓8例(10.8%)、胰腺假性囊腫12例(16.2%)、胰腺壞死物積聚11例(14.9%)、胰周液體積聚15例(20.3%)、SIRS10例(13.5%)、MODS 8例(10.8%)。對照組分別為8例(14.0%)、12例(21.1%)、18例(31.6%)、21例(36.8%)、16例(28.1%)、6例(10.5%)；觀察組26例胰腺壞死物積聚或胰周液體積聚患者中9例(34.6%)行手術(shù)或穿刺引流治療，對照組39例中16例(41.0%)行手術(shù)或穿刺引流治療。觀察組的胰腺壞死物積聚、胰周液體積聚、SIRS發(fā)生率及手術(shù)或穿刺引流治療率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為5.22、4.44、4.29、5.28，P值分別為0.022、0.035、0.038、0.022)。觀察組5例(6.8%)病死，對照組4例(7.0%)病死，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討論SAP患者機(jī)體可出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理生理變化，包括胰酶分泌增加，內(nèi)分泌激素失調(diào)，胰島β細(xì)胞受損，血糖升高，胰島素抵抗，能量利用障礙；同時蛋白質(zhì)大量分解，尿氮排出增加，機(jī)體處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡、代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)，此時機(jī)體容易出現(xiàn)MODS和SIRS[8]。當(dāng)SAP患者腸道缺乏有效的食物刺激時，腸黏膜上皮細(xì)胞萎縮受損，通透性增加，細(xì)菌和內(nèi)毒素大量釋放，進(jìn)一步加速M(fèi)ODS和SIRS出現(xiàn)[9]。循證醫(yī)學(xué)研究表明，SAP患者排除腸梗阻和消化道穿孔等禁忌證后，建議在72 h內(nèi)予EN[10]，國內(nèi)外指南也均認(rèn)為應(yīng)“盡早”，故有學(xué)者提出應(yīng)在48 h內(nèi)予EEN[6]。研究發(fā)現(xiàn)EEN能使SAP患者受益[11]，一方面可降低對胰腺刺激、減少胰酶分泌，另一方面通過食物對下消化道的刺激，最大程度上降低內(nèi)毒素釋放，緩解腹痛，有利于患者康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，觀察組患者的腹痛緩解時間、經(jīng)口進(jìn)食時間和拔除鼻空腸管時間更短(P值均<0.05)。

EN的主要方式有經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)鼻空腸管可以使胰腺得到“休息”，因此目前SAP患者的EN方式多采用經(jīng)鼻空腸管。我國AP指南也將其作為首選，但多項研究結(jié)果顯示經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管對SAP患者的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12-13]。

研究表明，SAP患者易出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，胃腸道血管床出現(xiàn)代償性關(guān)閉。EEN可縮短腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間，減輕大量液體復(fù)蘇造成的胃腸壁黏膜水腫，減少毒素釋放和SIRS[14]，減輕胰腺壞死和滲出，減少手術(shù)或者穿刺引流等外科手段干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者EEN后第3天血尿素氮、降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平低于對照組，表明EEN早期即可降低炎癥指標(biāo)，減少炎癥反應(yīng)；同時，觀察組胰腺壞死物積聚、胰周液體積聚、SIRS的發(fā)生率及手術(shù)或穿刺引流率均低于對照組(P值均<0.05)，然而兩組總住院時間及病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)EEN能夠降低SAP患者病死率，可能與國內(nèi)外SAP患者病因不同有關(guān)，高脂血癥更容易引起SIRS和MODS，死亡率增加[15-16]。

腸道菌群穩(wěn)態(tài)的失衡會加速SAP的進(jìn)展，同時在EN中加入微生態(tài)制劑可以改善SAP患者預(yù)后[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組EN治療后第3天血二胺氧化酶和D-乳酸水平低于對照組(P<0.05)。二胺氧化酶在正常情況下主要存在于腸黏膜上皮細(xì)胞胞質(zhì)中，當(dāng)上皮細(xì)胞受損時釋放入血，故血二胺氧化酶在一定程度上反映腸黏膜的完整性。D-乳酸是腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物和裂解物，腸黏膜屏障受破壞時，D-乳酸水平升高。由此表明EEN可以保護(hù)SAP患者腸黏膜完整性。

綜上所述，SAP患者盡早行EN可以降低患者胰腺滲出壞死和手術(shù)治療率，同時可以減輕患者炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜完整性。由于不同地區(qū)存在社會背景和醫(yī)療條件的差異，EEN在SAP患者中的應(yīng)用價值仍需進(jìn)一步大樣本、多中心對照研究驗證。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突