于先強(qiáng) 童智慧 李維勤

1青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心，青島 266034；2東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210002

【提要】 病毒感染是急性胰腺炎罕見的病因，常常被臨床醫(yī)師忽視，并造成嚴(yán)重的后果。關(guān)于病毒性胰腺炎的報道很少，其中大多數(shù)以病例報告的形式。本文對病毒性胰腺炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以增進(jìn)臨床和科研工作者對該病因的了解。

AP是臨床常見的急性腹部疾病，膽石、三酰甘油、乙醇等因素均可引起胰腺腺泡細(xì)胞中胰蛋白酶的活化，進(jìn)而誘發(fā)AP[1-2]。AP總體臨床死亡率接近10%，其中30%以上來自SAP[3]。由病毒感染直接誘發(fā)的AP在臨床中相對少見，因而很容易被忽視或混淆。目前大多數(shù)有關(guān)病毒性胰腺炎都是以病例報告的形式報道，因此有必要探討其發(fā)病機(jī)制。尤其在COVID-19暴發(fā)期間，應(yīng)進(jìn)一步探索并闡明病毒性胰腺炎的風(fēng)險。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照修訂的亞特蘭大分級和分類系統(tǒng)[4]，按照臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同，AP可分為輕癥、中度重癥和重癥。AP診斷需滿足以下3個條件中至少2個：腹痛(持續(xù)發(fā)作以嚴(yán)重的上腹痛為主，通常放射至背部)；血清脂肪酶(或淀粉酶)活性至少是正常上限的3倍；增強(qiáng)CT或MRI或經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)AP的特征性表現(xiàn)。病毒性胰腺炎的診斷主要基于尸體解剖或活檢時在胰腺組織中發(fā)現(xiàn)病毒，并排除任何其他病因引起的AP。需要注意的是，病毒性胰腺炎不能僅僅通過實驗室病因?qū)W證據(jù)來證實。

二、病毒病原體及發(fā)病機(jī)制

目前已知的病毒性胰腺炎的病原體主要包括腮腺炎病毒、EB病毒、肝炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、巨細(xì)胞病毒、流行性出血熱病毒、麻疹病毒、艾滋病病毒等[5]。另外，隨著新型冠狀病毒肺炎(novel corona virus disease 2019, COVID-19)大流行的持續(xù)，越來越多的證據(jù)表明新型冠狀病毒可以直接誘發(fā)AP[6-9]，即新型冠狀病毒性胰腺炎(novel coronavirus pancreatitis, NCP)。

以新型冠狀病毒為例，當(dāng)病毒感染腺泡細(xì)胞時，通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)的作用介導(dǎo)病毒向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[10]，以某種方式阻止細(xì)胞發(fā)揮胞吐作用，從而迫使酶原顆粒(含有消化酶)保留在細(xì)胞中。酶原顆粒與腺泡細(xì)胞內(nèi)的溶酶體結(jié)合，形成含有消化酶和溶酶體酶混合物的濃縮或自噬液泡。溶酶體酶組織蛋白酶B(lysosomal enzyme cathepsin B)可以激活胰蛋白酶原向胰蛋白酶的轉(zhuǎn)化。最后，積累在細(xì)胞內(nèi)的胰蛋白酶通過級聯(lián)作用誘發(fā)自身消化損傷[11-12]。這類似于2003年爆發(fā)SARS疫情時冠狀病毒進(jìn)入腺泡細(xì)胞的過程，ACE2受體可能是介導(dǎo)大多數(shù)病毒感染腺泡細(xì)胞破壞的關(guān)鍵因素[13]。

目前尚不確定是否所有病毒性胰腺炎的發(fā)生都是由ACE2介導(dǎo)的細(xì)胞損傷引起。然而冠狀病毒入侵細(xì)胞的方式為探索病毒損傷提供了參考和可能性。此外，在AP體外模型中，已經(jīng)觀察到ACE2-血管緊張素-(1-7)-Mas軸(ACE2-angiotensin-(1-7)- Mas axis)可預(yù)防AP[14]。從這個角度來看，ACE2在AP的發(fā)生和發(fā)展中所起的特定作用仍需進(jìn)一步明確。

三、臨床特征

目前由不同類型肝炎病毒感染引起的病毒性胰腺炎占報道病例的最大比例，約為1/3。其次是柯薩奇病毒和埃可病毒。腹痛是幾乎所有病毒性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)，并伴有淀粉酶或脂肪酶的升高。另外，未見病毒性胰腺炎罕見臨床表現(xiàn)的報道[5]。需要強(qiáng)調(diào)的是部分報道關(guān)于病毒性胰腺炎的診斷并非基于從胰腺組織中分離出病毒，僅僅是基于排除其他原因的實驗室病毒檢查。這意味著這些病例報道存在假陽性可能或者說并非真正意義的病毒性胰腺炎。

四、治療與控制

即使不能根除病毒，抗病毒治療依然是病毒性胰腺炎的必要治療手段。病毒性胰腺炎的治療應(yīng)參考最新版本的臨床治療指南[15]，選擇個體化的治療計劃，包括藥物治療、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、抗生素使用、疼痛管理、并發(fā)癥處理、病因治療等。特別是需要進(jìn)行病毒特異性治療。另外，ACE2可能是臨床上治療病毒性胰腺炎的新靶點[16]。

一旦確診為病毒性胰腺炎，應(yīng)盡快采取檢疫措施和相關(guān)保護(hù)措施，以防止?jié)撛诘牟《緜鞑ァＥR床醫(yī)師應(yīng)了解病毒的特征和感染源，并確定病毒感染的主要器官，以便及時做出臨床決策。

此外，臨床醫(yī)師需區(qū)分AP合并病毒感染(acute pancreatitis combined with virus infection)和病毒性胰腺炎這兩個不同的概念。尤其在新冠疫情大流行的背景下對AP患者的治療需要這樣的考慮。AP合并病毒感染意味著兩種疾病的發(fā)生在時間上重疊，但不是因果關(guān)系。而病毒性胰腺炎則表明AP是由病毒感染誘發(fā)的。因此，做出正確的臨床判斷以區(qū)分它們之間的差異極為必要。

綜上所述，病毒感染在臨床上是AP罕見的病因，臨床醫(yī)師很容易漏診或誤診，不僅延誤了患者的病情，而且還容易導(dǎo)致潛在的病毒感染擴(kuò)散的風(fēng)險。尤其在當(dāng)前COVID-19大流行的背景下，確實需要足夠的警惕和關(guān)注。

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