陳祎祎，彭建軍

武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院眼科，湖北武漢 430081

Graves眼病(GO)是臨床常見(jiàn)的甲狀腺外疾病，患者可表現(xiàn)為上瞼退縮、眼球突出、斜視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。據(jù)報(bào)道，20%～25%的Graves病患者會(huì)發(fā)展為GO[1]，嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量。胱抑素C(Cystatin C)是胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員之一，可參與機(jī)體細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白質(zhì)的降解、細(xì)胞分化及炎性反應(yīng)等過(guò)程，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并可作為糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷、臨床分期及預(yù)后評(píng)價(jià)的重要生物學(xué)指標(biāo)[2]?；|(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)是一種可降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白酶，可參與多種疾病(如急性腦梗死、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[3-4]。高半胱氨酸蛋白61(CYR61)是結(jié)締組織生長(zhǎng)因子家族成員，其可參與軟骨組織、血管等生成。據(jù)報(bào)道，血清 CYR61 水平在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中表達(dá)升高，并且與患者疾病活動(dòng)度相關(guān)[5]。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)GO患者血清Cystatin C、MMP-9、CYR61表達(dá)水平，分析其與GO患者疾病活動(dòng)度的關(guān)系，為臨床干預(yù)和預(yù)后觀察提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月本院收治的180例Graves病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者有無(wú)GO發(fā)生，將其分為GO組(n=100)和非GO組(n=80)。GO組男39例，女61例；年齡25～73歲，平均(54.61±7.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～26 kg/m2，平均BMI(24.58±1.62)kg/m2；慢性基礎(chǔ)疾病史：高血壓28例，冠心病17例。非GO組男32例，女48例；年齡30～76歲，平均(55.29±8.13)歲；BMI為20～27 kg/m2，平均BMI(24.67±1.93)kg/m2；慢性基礎(chǔ)疾病史：高血壓30例，冠心病12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合GO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)GO患者均行放射性碘(131I)治療；(3)年齡均>18歲；(4)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤者；(2)存在結(jié)膜炎、角膜炎等眼科疾病；(3)自身免疫性疾病患者；(4)急性或慢性感染者；(5)血液系統(tǒng)疾病患者；(6)嚴(yán)重心、肝、腎等功能異常者；(7)妊娠及哺乳期女性；(8)嚴(yán)重精神疾病，不能配合者。根據(jù)臨床活動(dòng)性評(píng)分(CAS)標(biāo)準(zhǔn)將GO患者分為活動(dòng)期組(CAS≥3分，n=57)、非活動(dòng)期組(CAS<3分，n=43)。同期，另選取在本院體檢的健康志愿者60例(對(duì)照組)，其中男30例，女30例；年齡24～70歲，平均(52.93±8.11)歲；BMI為19～27 kg/m2，平均BMI(24.90±1.87)kg/m2；慢性基礎(chǔ)疾病史：高血壓20例，冠心病11例。兩組受試者的年齡、性別等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法 Graves病患者于入院24 h內(nèi)在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后收集上層血清，迅速置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平。Cystatin C ELISA試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司，MMP-9 ELISA試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司，CYR61 ELISA試劑盒購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司。操作過(guò)程參照 ELISA 試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。GO患者于治療后6個(gè)月空腹抽取外周靜脈血5 mL，檢測(cè)方法同上。

2 結(jié) 果

2.13組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平比較 GO組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平高于非GO組、對(duì)照組，非GO組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平比較

2.2GO不同疾病活動(dòng)度患者血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平的比較 GO活動(dòng)期組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平明顯高于非活動(dòng)期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 GO不同疾病活動(dòng)度患者血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平的比較

2.3相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Cystatin C、MMP-9、CYR61分別與CAS呈正相關(guān)(r=0.433、0.561、0.529，P<0.05)。

2.4活動(dòng)期GO患者治療前后血清Cystatin C、MMP-9、CYR61比較 活動(dòng)期GO患者治療后血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 活動(dòng)期GO患者治療前后血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平比較

2.5血清Cystatin C、MMP-9、CYR61對(duì)GO患者疾病活動(dòng)度的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Cystatin C、MMP-9、CYR61及三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)GO患者疾病活動(dòng)度的曲線下面積(AUC)分別為0.775、0.810、0.786、0.884，見(jiàn)表4。

表4 血清Cystatin C、MMP-9、CYR61對(duì)GO患者疾病活動(dòng)度的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

GO又稱(chēng)為甲狀腺相關(guān)性眼病，是Graves病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是一種器官特異性的自身免疫性疾病，可出現(xiàn)眼眶內(nèi)的炎性反應(yīng)、水腫和增生，其主要病理改變是眶后組織的增生及眼外肌的梭形肥大，造成眼球突出和眼運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可使患者整個(gè)眼部變形，甚至影響患者視力[7]。而近年來(lái)，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，Graves病的發(fā)病率逐漸升高，GO的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢(shì)，其若不能及時(shí)采取有效干預(yù)措施，將嚴(yán)重影響患者的身心健康。131I能夠有效治療伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves 病患者，包括GO患者，并可降低GO患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，盡早評(píng)估GO的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而采取有效治療措施，對(duì)改善患者生存及預(yù)后有重要意義。

炎性反應(yīng)、細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)沉積是甲狀腺相關(guān)性眼病的主要病理過(guò)程。Cystatin C是一種非糖基化的陽(yáng)離子堿性蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為13.36×103，由120個(gè)氨基酸組成，由機(jī)體有核細(xì)胞合成并分泌，其可維持血管壁、血管新生、細(xì)胞外基質(zhì)的生成與降解、參與炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)，還可提高黏附分子的表達(dá)水平，活化小膠質(zhì)細(xì)胞，參與神經(jīng)元退行性變等病理生理過(guò)程，并與自身免疫性疾病的病情活動(dòng)度密切相關(guān)[2，9]。有研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，Graves病患者血清Cystatin C水平明顯升高，其水平變化可反映患者甲狀腺功能狀態(tài)[10]。CAN等[11]報(bào)道，與健康對(duì)照組相比，GO患者血清Cystatin C表達(dá)水平升高。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是細(xì)胞外基質(zhì)降解及重構(gòu)的主要成分之一，是一類(lèi)含有鋅離子的蛋白酶，可參與多種病理生理過(guò)程，如炎癥、細(xì)胞遷移、細(xì)胞分化及凋亡、血管生成和纖維化等。MMP-9是MMPs 家族中常見(jiàn)蛋白酶之一，可反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，也可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)、基膜的降解，促進(jìn)腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和腫瘤血管生長(zhǎng)等[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9可作為甲狀腺癌的生物標(biāo)志物，可促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1誘導(dǎo)的甲狀腺癌上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程，從而影響細(xì)胞的遷移和侵襲能力[14]。既往研究證實(shí)，甲狀腺相關(guān)性眼病患者眼眶脂肪組織中MMP-9的表達(dá)高于健康對(duì)照組，MMP-9不僅可降解細(xì)胞外基質(zhì)，還是一種復(fù)雜的炎癥因子，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)[15]。HAN等[16]報(bào)道稱(chēng)，外泌體中MMP-9水平升高，細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)節(jié)和促進(jìn)纖維化的外泌體活性升高，在甲狀腺相關(guān)性眼病發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，參與眼眶組織重塑和纖維化發(fā)病過(guò)程。CYR61也稱(chēng)為即刻早反應(yīng)基因1(CCN1)，屬于細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)信號(hào)蛋白 CCN 家族，是一種細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)信號(hào)蛋白，可調(diào)節(jié)各種細(xì)胞活動(dòng)，包括細(xì)胞增殖、遷移、黏附和細(xì)胞凋亡等，也與生物體內(nèi)血管生成、傷口修復(fù)、腫瘤發(fā)生及炎性反應(yīng)等密切相關(guān)[17]。細(xì)胞外基質(zhì)參與炎癥微環(huán)境，CYR61可通過(guò)提供導(dǎo)致炎癥的細(xì)胞因子[如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8]來(lái)維持炎癥微環(huán)境。而CYR61作為促炎因子參與較多炎癥性疾病(如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)的發(fā)病機(jī)制[18]。WEI等[19]報(bào)道稱(chēng)，GO患者血清CYR61水平過(guò)表達(dá)，CYR61 可促進(jìn)促炎細(xì)胞因子/趨化因子的產(chǎn)生，并在GO的發(fā)病機(jī)制中觸發(fā)炎癥過(guò)程。

本研究結(jié)果顯示，GO組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平分別高于非GO組、對(duì)照組，非GO組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示Cystatin C、MMP-9、CYR61可能參與GO的病變過(guò)程，與既往報(bào)道一致[11,19]。而甲狀腺疾病患者自身甲狀腺素的水平與Cystatin C水平呈正相關(guān)，這可能與血清TGF-β1 濃度升高、3,3′,5-三碘-L-甲狀腺氨酸(T3)和TGF-β1直接刺激機(jī)體釋放大量Cystatin C入血有關(guān)，從而加重患者病情。WOO等[20]報(bào)道稱(chēng)，GO患者血清CYR61水平明顯升高，且與患者疾病活動(dòng)度關(guān)系密切。本研究也發(fā)現(xiàn)，GO患者活動(dòng)期組血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平均高于非活動(dòng)期組(P<0.05)，而活動(dòng)期組GO患者治療后血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示Cystatin C、MMP-9、CYR61在GO發(fā)病中發(fā)揮促炎作用，并可作為評(píng)估GO疾病活動(dòng)度的參考指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，GO患者血清MMP-9水平高于Graves病患者及對(duì)照組，血清MMP-9與臨床活動(dòng)性評(píng)分呈正相關(guān)，是評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志物[21]。同時(shí)，相關(guān)性分析顯示，血清Cystatin C、MMP-9、CYR61與CAS呈正相關(guān)(P<0.05)，提示血清Cystatin C、MMP-9、CYR61水平升高在一定程度上可反映GO患者病情進(jìn)展情況。CYR61可通過(guò)提供導(dǎo)致炎癥性疾病的細(xì)胞因子來(lái)維持炎癥微環(huán)境，而炎癥細(xì)胞因子如 IL-1β、IL-6 和 IL-8 的釋放增加，表明患者疾病的活動(dòng)性增強(qiáng)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)血清Cystatin C、MMP-9、CYR61預(yù)測(cè)GO患者疾病活動(dòng)度的AUC為0.884，均高于三項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，提示入院時(shí)聯(lián)合檢測(cè)血清Cystatin C、MMP-9、CYR61對(duì)準(zhǔn)確判斷GO患者的疾病活動(dòng)度有較高參考價(jià)值，有助于臨床及時(shí)制訂合理治療措施，延緩疾病進(jìn)展。

綜上所述，血清Cystatin C、MMP-9、CYR61在GO患者中表達(dá)升高，其與患者病情活動(dòng)性密切相關(guān)，并對(duì)判斷GO患者病情活動(dòng)期有一定參考價(jià)值。但是，本研究為單中心研究、樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，今后尚需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的前瞻性研究來(lái)予以論證。