陳 雪，景春梅，陳大鵬

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014

血流感染是由各種病原微生物侵入人體血液循環(huán)系統(tǒng)并大量繁殖所引起的疾病，可引起彌散性血管內(nèi)凝血、休克甚至死亡等嚴(yán)重后果[1]。近年來，隨著植入式靜脈輸液港、中心靜脈置管等侵入性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得包括兒童在內(nèi)的患者發(fā)生血流感染的概率逐年增加[2]，導(dǎo)致某些重點科室發(fā)生血流感染的可能性較大。診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)，血流感染主要通過血培養(yǎng)明確其病原菌，掌握病原菌的藥敏結(jié)果，可為臨床治療提供用藥指導(dǎo)，減少細(xì)菌耐藥發(fā)生的同時縮短患兒治療周期,節(jié)約醫(yī)療資源。本研究對2016-2021年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童血流感染革蘭陰性菌的種類、病區(qū)分布及藥敏結(jié)果進行分析，以期為有效治療兒童血流感染、指導(dǎo)臨床合理用藥、減少耐藥菌產(chǎn)生、預(yù)防醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2016-2021年就診于本院的血流感染患兒檢出的革蘭陰性菌；排除污染菌和重復(fù)菌株。

1.2方法 采用BD和梅里埃公司的血培養(yǎng)儀進行血液培養(yǎng)。用BD系統(tǒng)、VITEK-compact系統(tǒng)和VITEK質(zhì)譜將分離菌鑒定到種。參照2021年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)推薦的方法進行藥敏試驗并判讀結(jié)果[3]。藥敏試驗中K-B法用Oxoid的藥敏紙片和龐通的MH瓊脂，MIC法采用自動化VITEK-compact系統(tǒng)和TDR配套體系。其間選用大腸埃希菌ATCC25922、流感嗜血桿菌ATCC49247和銅綠假單胞菌ATCC27853等為質(zhì)控菌。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6和SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布

2.1.12016-2021年細(xì)菌分離情況 2016-2021年血培養(yǎng)共檢出4 927株病原菌，其中1 455株革蘭陰性菌，占29.5%。革蘭陰性菌連續(xù)6年檢出率分別為25.1%、27.5%、27.3%、36.9%、34.2%和27.5%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬細(xì)菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌是檢出最多的5種細(xì)菌，檢出率分別為33.81%、26.87%、6.67%、6.46%和4.54%。見表1、2。

表1 2016-2021年血培養(yǎng)分離革蘭陰性菌檢出情況(%)

表2 2016-2021年血培養(yǎng)分離革蘭陰性菌構(gòu)成比

2.1.22016-2021年分離菌株在不同病區(qū)中的分布情況 2016-2021年血培養(yǎng)共分離出1 455株的革蘭陰性菌，占比位于前3位的病區(qū)依次為新生兒科、血液內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科，其每年占比分別在24.5%～34.0%、16.6%～27.1%、8.6%～11.7%。見表3。

2.2常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.1腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素頭孢曲松的耐藥率均高于50.0%，兩者對碳青霉烯類藥物的耐藥率均高于10.0%。沙門菌屬細(xì)菌對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高，為58.2%和50.0%。見表4。

表4 腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表4 腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.2非發(fā)酵革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果 洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為25.0%和15.4%。鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星和碳青霉烯類藥物的耐藥率在28.0%左右；除氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨芐西林/舒巴坦外，銅綠假單胞菌對其他抗菌藥物的耐藥率低于10.0%。具體見表5、6。

表5 嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表6 其他非發(fā)酵革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表6 其他非發(fā)酵革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.3流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果 流感嗜血桿菌對第三、四代頭孢菌素全部敏感，對頭孢呋辛耐藥率高達57.9%，見表7。

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討 論

血流感染的病死率較高，嚴(yán)重影響患者健康。有研究顯示，患兒革蘭陰性菌血流感染的病死率高達11.5%[4]，同時由于大量抗菌藥物的使用及侵入性治療對腸黏膜的影響，使耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌增加，加大了抗菌治療的難度[5]。血培養(yǎng)是確定血流感染病原菌的唯一方法，因此準(zhǔn)確、快速得到血流感染病原菌及藥敏結(jié)果，對于臨床抗菌藥物的選擇及對患者有效治療尤為重要。

本研究顯示，2016-2021年本院兒童血流感染革蘭陰性菌檢出率分別為25.1%、27.5%，27.3%、36.9%、34.2%和27.5%，與溫海楠等[6]報道的28.3%和景春梅等[7]報道的35.1%相近，均低于韓善梅等[8]報道的成人血培養(yǎng)分離革蘭陰性桿菌檢出率(64.7%)，由此可見革蘭陰性菌在兒童血培養(yǎng)陽性中的占比明顯低于成人。

本研究中引起兒童血流感染主要的兩種革蘭陰性菌分別是肺炎克雷伯菌(391/1 455)和大腸埃希菌(492/1 455)，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[7,9]。而沙門菌屬細(xì)菌的檢出率位居第三位(6.7%)，明顯高于成人的相關(guān)研究(1.64%～3.45%)[9-10]?？赡芘c兒童特別是3歲以下嬰幼兒對沙門菌易感有關(guān)，因為嬰幼兒腸道微生物穩(wěn)態(tài)未完全形成，同時抗菌藥物的使用破壞腸道菌群結(jié)構(gòu)，使其重建延遲[11]。本研究結(jié)果顯示，2016-2021年血培養(yǎng)中分離出革蘭陰性桿菌位于前3位的病區(qū)為新生兒科、血液科和重癥醫(yī)學(xué)科，與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[5,12-14]，可能與這些病區(qū)患兒情況較為特殊有關(guān)：新生兒免疫力低，皮膚黏膜屏障發(fā)育不完全；患兒基礎(chǔ)疾病重；患兒接受介入治療、置管或應(yīng)用免疫抑制劑等。因此這些病區(qū)的醫(yī)護應(yīng)更加警惕革蘭陰性菌引起的血流感染。

本研究顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對第三代頭孢菌素頭孢曲松的耐藥率均高于50.0%，這與第三代頭孢菌素的臨床經(jīng)驗性用藥相關(guān)。本研究顯示，腸桿菌科細(xì)菌對氨基糖苷類藥物的敏感率較高，可能與該類藥物具有耳毒性，可能造成聽力損傷及其對腎臟有一定毒性，可引起腎損傷，兒童較少使用有關(guān)。但在必要時也可考慮使用該類藥物，此時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證﹑劑量和療程，密切監(jiān)測不良反應(yīng)，以保證用藥的安全。沙門菌屬細(xì)菌對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高，為58.2%和50.0%,對美羅培南不耐藥，與王月等[15]對沙門菌屬細(xì)菌的有關(guān)研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌(6.46%)和鮑曼不動桿菌(4.12%)是引起兒童血流感染的主要非發(fā)酵菌。除氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑，銅綠假單胞菌對其余抗菌藥物的耐藥率均低于10.0%。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率在23.5%～61.2%，對亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別28.8%和31.4%，低于其他研究中的63.6%和38.4%[12]，但仍處于較高的水平。因此，對于銅綠假單胞菌，抗菌藥物的選擇范圍較廣，可采用碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合制劑、阿米卡星等經(jīng)驗性治療方案進行治療，但對鮑曼不動桿菌的治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，特別注意對于耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的治療應(yīng)首選舒巴坦制劑、多黏菌素和替加環(huán)素作為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素(100.0%)和左氧氟沙星(92.9%)的敏感率都大于90%，對復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感率只有84.6%，這與鄧慧玲等[13]研究結(jié)果(93.2%，95%和95.6%)有較大差異[13]，可能與本研究中分離出的嗜麥芽窄食單胞菌數(shù)量(n=14)較少有關(guān)。

本研究中引起兒童血流感染的革蘭陰性細(xì)菌中流感嗜血桿菌檢出率為1.65%，與成人血流感染病原菌的構(gòu)成有很大差異[16]。流感嗜血桿菌對第三代頭孢菌素的敏感率較高，對頭孢吡肟和頭孢曲松全部敏感，對頭孢呋辛耐藥率高達57.9%，與李靜等[17]的研究流感嗜血桿菌對頭孢曲松和頭孢呋辛的敏感情況(100.0%和53.4%)相似。

綜上所述，革蘭陰性菌在兒童血流感染血培養(yǎng)陽性中的占比明顯低于成人，導(dǎo)致兒童發(fā)生血流感染的革蘭陰性菌的分布具有一定的特殊性，沙門菌屬細(xì)菌、流感嗜血桿菌等為兒童血流感染的常見菌。新生兒科、血液內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科的患兒更容易發(fā)生革蘭陰性菌引起的血流感染。因此，臨床醫(yī)生及護士應(yīng)加強特殊病區(qū)患兒的日常護理，時常警惕血流感染發(fā)生，酌情使用侵入性治療方式，盡量降低患兒發(fā)生血流感染的可能。同時，微生物實驗室應(yīng)提高血流感染病原菌的檢出效能，加強耐藥監(jiān)測，為臨床提供及時有效的抗菌治療數(shù)據(jù)，及早實現(xiàn)血流感染的個體化治療。