■ 趙會(huì)杰 王力紅 趙 霞 王 娜 馬文暉 韓 敘 王允琮

醫(yī)院感染防控臨床思維能力是指利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)患者的流行病學(xué)史、感染相關(guān)癥狀體征、輔助檢查等進(jìn)行綜合分析判斷推理的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上對(duì)病例進(jìn)行感染診斷并對(duì)感染病例防控措施正確選擇的思維過(guò)程的綜合。對(duì)于臨床思維能力的評(píng)價(jià)目前有相對(duì)系統(tǒng)、客觀的評(píng)價(jià)體系，然而對(duì)醫(yī)院感染防控臨床思維能力評(píng)價(jià)研究甚少。本研究旨在構(gòu)建一套適合醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控臨床思維能力的評(píng)價(jià)工具。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6人組成，包括2名醫(yī)院感染管理專業(yè)教學(xué)人員、1名教育處管理人員、1名教育處醫(yī)學(xué)生班主任、2名具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生及護(hù)理管理者。研究小組人員分別具有醫(yī)院感染管理、教育教學(xué)、臨床診療護(hù)理及科研經(jīng)驗(yàn)。研究小組主要負(fù)責(zé)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定醫(yī)院感染防控醫(yī)學(xué)生臨床思維評(píng)價(jià)指標(biāo)草案，制定專家函詢問(wèn)卷，遴選專家組專家，發(fā)放專家函詢問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)分析匯總專家意見(jiàn)及構(gòu)建醫(yī)院感染防控醫(yī)學(xué)生臨床思維評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

1.2.1 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池。采用文獻(xiàn)研究方法進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索及查閱。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方電子期刊、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、邁特思創(chuàng)檢索信息平臺(tái)等。檢索后文獻(xiàn)按照J(rèn)ohns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法進(jìn)行篩選，剔重后選出文獻(xiàn)20篇。依據(jù)選出的文獻(xiàn)采用小組討論和內(nèi)容分析法將醫(yī)院感染防控及醫(yī)學(xué)生臨床思維等內(nèi)容進(jìn)行描述性綜合，提煉形成相關(guān)指標(biāo)條目池，并對(duì)指標(biāo)條目池初稿進(jìn)行逐一討論，提出增加、刪減等意見(jiàn)，結(jié)合指標(biāo)的準(zhǔn)確性、可獲得性及可行性最終選出一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)。

1.2.2 擬定專家函詢問(wèn)卷。研究小組自行設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷，共包括4部分。第一部分是專家基本資料；第二部分是醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（含指標(biāo)解釋說(shuō)明）；第三部分是各級(jí)指標(biāo)函詢表，其中各級(jí)指標(biāo)的重要性根據(jù) Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值評(píng)分，指標(biāo)進(jìn)行兩兩對(duì)比，各級(jí)指標(biāo)下都有修改意見(jiàn)欄，便于專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出建議；第四部分專家對(duì)該領(lǐng)域的熟悉程度和判斷依據(jù)自評(píng)表。專家權(quán)威度測(cè)評(píng)判斷依據(jù)包括理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考文獻(xiàn)和直觀感覺(jué)等4個(gè)方面。專家按照評(píng)價(jià)結(jié)果的影響程度進(jìn)行量化評(píng)分，從“大”“中”“小”3個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，分別計(jì)0.3、0.2、0.1分。專家熟悉程度從“非常熟悉”“比較熟悉”“一般”“不太熟悉”“完全不熟悉”的Likert評(píng)量尺度，每種熟悉程度同樣賦予1、0.8、0.5、0.2和0.0分。

1.2.3 選擇函詢專家。本研究遴選三甲醫(yī)院感染防控專家及教育教學(xué)管理老師及臨床醫(yī)護(hù)教學(xué)老師共17名專家。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖箩t(yī)院感染管理及教學(xué)工作人員、專業(yè)教學(xué)工作人員、臨床醫(yī)療教學(xué)教師、臨床護(hù)理教學(xué)教師；②本科及以上學(xué)歷；③中級(jí)及以上職稱；④具有10年以上專業(yè)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn)；⑤對(duì)本研究有一定熱情并有興趣且自愿參加；⑥參加大學(xué)生技能大賽培訓(xùn)教師。

1.2.4 實(shí)施專家函詢。本研究自2020年8～10月進(jìn)行專家函詢，通過(guò)電子郵件及紙質(zhì)版進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放和收回。研究小組成員收回問(wèn)卷后對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行梳理，對(duì)問(wèn)卷填寫不清楚或遺漏之處與專家進(jìn)行溝通確認(rèn)，確保問(wèn)卷的有效性。

1.2.5 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)。研究小組對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)為能同時(shí)滿足計(jì)算得出的重要性賦值均值≥3.5，變異系數(shù)（CV）≤0.25[1]。并根據(jù)專家提出的修改意見(jiàn)，經(jīng)研究小組討論后修改指標(biāo)內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)方法

專家函詢結(jié)果用Excle和SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述。指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算采用層次分析法對(duì)專家函詢數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)咨詢問(wèn)卷對(duì)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行兩兩比較，將比較后的結(jié)果輸入yaahp層次分析軟件形成判斷矩陣，從yaahp軟件中輸出一致性可以接受的指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

根據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道指標(biāo)評(píng)價(jià)咨詢專家以15～30名專家為宜。本研究共遴選專家17名，年齡30～56歲，平均年齡42±7.4歲，相關(guān)領(lǐng)域工作18±7.6年，均為本科及以上學(xué)歷，其中碩士、博士學(xué)歷專家占88.2%，主任醫(yī)師、研究員及副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師等高級(jí)職稱專家占58.80%。

2.2 專家積極程度及權(quán)威程度

本研究共下發(fā)咨詢問(wèn)卷17份，收回問(wèn)卷17份，問(wèn)卷回收率100.0%。問(wèn)卷發(fā)放及回收結(jié)果顯示專家參與度及積極性高。專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)用Ca表示。專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度用Cs表示。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr表示，Cr=(Ca+Cs)/2[3]。專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)平均值為0.84，專家熟悉程度平均值為0.8，專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.82。Cr≥0.70[4]，認(rèn)為專家對(duì)此次評(píng)估內(nèi)容及問(wèn)題的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.3 指標(biāo)權(quán)重及其一致性檢驗(yàn)

一致性檢驗(yàn)比率（CR），一致性檢驗(yàn)的目的是讓各個(gè)指標(biāo)間兩兩相互比較無(wú)限接近一致。CR是反映判斷矩陣的思維邏輯的一致性，CR＜0.1時(shí)，則說(shuō)明判斷矩陣在某一層次水平上的總體一致性可接受，即各因素的權(quán)重分布合理[5]。兩級(jí)指標(biāo)中一級(jí)指標(biāo)中系統(tǒng)思維能力權(quán)重最高（0.351 1），各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)比率見(jiàn)表1。

表1 各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)

2.4 指標(biāo)體系構(gòu)建

經(jīng)過(guò)專家函詢結(jié)合層次分析法最終確定一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)的醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體指標(biāo)及內(nèi)涵見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

本研究選取多個(gè)領(lǐng)域17名專家進(jìn)行函詢，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋，涉及醫(yī)院感染管理專業(yè)、教育教學(xué)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床護(hù)理專業(yè)，且臨床專家均需參加全國(guó)大學(xué)生技能競(jìng)賽的培訓(xùn)教學(xué)。專家的學(xué)歷、職稱、工作年限均有嚴(yán)格的要求。專家函詢問(wèn)卷有效回收率達(dá)到100%，顯示專家參與度及積極性高。專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)平均值、專家熟悉程度平均值、專家權(quán)威系數(shù)平均值均≥0.70，說(shuō)明專家權(quán)威程度較高、函詢結(jié)果和指標(biāo)體系可靠。

該評(píng)價(jià)體系科學(xué)，各指標(biāo)權(quán)重合理。根據(jù)yaahp軟件計(jì)算，結(jié)果顯示各級(jí)指標(biāo)判斷矩陣的隨機(jī)一致性檢驗(yàn)比率 CR值均＜0.1，說(shuō)明所構(gòu)建的指標(biāo)體系邏輯一致性較好。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別為批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力和循證思維能力，指標(biāo)中系統(tǒng)思維能力（0.351 1）最為重要，其次為批判性思維能力（0.329 3），循證思維能力權(quán)重最低（0.319 6）。

本研究結(jié)果表明系統(tǒng)思維能力在醫(yī)學(xué)生臨床思維能力中最基本、最重要。系統(tǒng)思維能力二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)中權(quán)重最高前三位依次是辨識(shí)程度能力（0.0753）、總結(jié)歸納能力（0.0704）和病史精準(zhǔn)采集能力（0.063 0）。系統(tǒng)性思維能力中辨識(shí)程度能力的內(nèi)涵為院感基礎(chǔ)知識(shí)及技能掌握程度，對(duì)流行病學(xué)史、感染癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果的辨識(shí)程度能力。研究顯示說(shuō)明醫(yī)學(xué)生對(duì)院感防控基礎(chǔ)知識(shí)及技能掌握程度越高，辨識(shí)程度的能力越強(qiáng)。醫(yī)院感染防控技能包括手衛(wèi)生、防護(hù)用品的穿脫、消毒滅菌及感控事件的處理能力等，都需要醫(yī)學(xué)生具備辨識(shí)程度能力基礎(chǔ)上實(shí)施相應(yīng)的技能。

批判性思維能力二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)中權(quán)重最高的前三位依次是分析能力（0.075 9）、尋求真相（0.072 2）和客觀評(píng)價(jià)（0.065 4）。研究結(jié)果表明分析能力及尋求真相在批判性思維能力中非常重要。批判性思維能力是醫(yī)學(xué)生必備的能力，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)分析能力及尋求真相的培養(yǎng)。

本研究循證思維能力的權(quán)重較前兩者低可能的原因：循證醫(yī)學(xué)仍然處于發(fā)展時(shí)期，循證思維是作為輔助功能而存在，醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)，但對(duì)實(shí)踐認(rèn)識(shí)不足[6]，與本研究成正相關(guān)。循證思維能力二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)中權(quán)重最高為對(duì)循證醫(yī)學(xué)的知曉度（0.236 1），專家一致認(rèn)為醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的知曉度即對(duì)循證醫(yī)學(xué)院感防控相關(guān)知識(shí)的知曉及掌握程度應(yīng)為重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過(guò)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)納入本科生和研究生課程，以確保正確并主動(dòng)應(yīng)用循證思維開(kāi)展臨床與科研實(shí)踐。本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系層次分明，內(nèi)容詳實(shí)，結(jié)構(gòu)合理，權(quán)重突出具有一定的科學(xué)性。

建立科學(xué)、規(guī)范的院感防控臨床思維能力評(píng)價(jià)體系，有助于了解醫(yī)學(xué)生在院感防控臨床思維能力的真實(shí)水平，有針對(duì)性地教學(xué)。進(jìn)一步健全和完善院感防控臨床思維能力考核評(píng)價(jià)體系，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)院感防控知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)于醫(yī)學(xué)生院感防控臨床思維能力的形成以及強(qiáng)化有著重要的意義。還可作為醫(yī)學(xué)生參加各種臨床技能大賽提供院感防控臨床思維能力的評(píng)價(jià)工具。因此，構(gòu)建評(píng)價(jià)體系具有重要意義。