■ 譚萍芬 蔡少華 嚴(yán)亮華 陳永成 范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，為適合在家庭條件下進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的患者提供的居家護(hù)理服務(wù)[1]。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》中確定江蘇省、上海市、天津市、北京市、廣東省、浙江省6地為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)地區(qū)。在國(guó)家層面政策的指導(dǎo)下，6地紛紛出臺(tái)了各地的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)實(shí)施方案，并制定了配套的服務(wù)項(xiàng)目清單?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種新的護(hù)理服務(wù)形式，服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置是否科學(xué)合理直接影響該服務(wù)形式的推廣。因此，有必要對(duì)各試點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)研究。截至目前，學(xué)者的研究集中在試點(diǎn)方案的實(shí)施現(xiàn)狀[2-3]、試點(diǎn)方案的比較[4]、護(hù)士的參與意愿[5-7]等方面，缺乏對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的系統(tǒng)研究。因此，本文基于內(nèi)容剖析法對(duì)6地的服務(wù)項(xiàng)目清單進(jìn)行系統(tǒng)比較，分析試點(diǎn)地區(qū)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置的經(jīng)驗(yàn)與不足，為其他地區(qū)制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)項(xiàng)目以及該政策的完善提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)登錄江蘇省、上海市、天津市、北京市、廣東省、浙江省6地的衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站，搜索各地“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)方案與服務(wù)項(xiàng)目清單。由于北京市自試點(diǎn)以來(lái)已出版2018、2019版服務(wù)項(xiàng)目清單，該研究選取最新版（2019版）項(xiàng)目清單。最終納入分析服務(wù)項(xiàng)目清單6項(xiàng)。

1.2 研究方法

內(nèi)容剖析法是一種面向文本剖析評(píng)估方法，適用于對(duì)明顯傳播內(nèi)容做客觀地系統(tǒng)量化并加以描述的一種方法。本研究主要運(yùn)用內(nèi)容剖析法對(duì)各試點(diǎn)地區(qū)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”清單進(jìn)行歸納比較剖析。通過(guò)咨詢臨床護(hù)理專家并考慮“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)對(duì)象的特征，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目分為健康指導(dǎo)、慢病管理、臨床護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、母嬰護(hù)理、安寧護(hù)理、心理疏導(dǎo)9類，作為該研究的分析框架。

2 政策分析結(jié)果

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目設(shè)置概況

總體來(lái)看，除浙江省未在正文中明確提出外，其余5地均以“需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施的技術(shù)”為原則制定了服務(wù)項(xiàng)目清單。江蘇省、上海市、廣東省的服務(wù)項(xiàng)目總數(shù)高于40項(xiàng)，其他地區(qū)小于40項(xiàng)。6地清單結(jié)構(gòu)均包括項(xiàng)目名稱、工作內(nèi)容，僅江蘇省與北京市對(duì)每個(gè)項(xiàng)目服務(wù)人員資質(zhì)做了明確規(guī)定。6地服務(wù)項(xiàng)目均包括健康指導(dǎo)、臨床護(hù)理、?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理4類；僅廣東省與北京市包含了心理服務(wù)項(xiàng)目；上海市與江蘇省包含了慢病管理項(xiàng)目；中醫(yī)護(hù)理、母嬰護(hù)理、安寧護(hù)理項(xiàng)目天津市均未納入。僅江蘇省設(shè)置了“負(fù)面清單”；廣東省明確了“不得提供護(hù)理服務(wù)的情況”；浙江省對(duì)可在線上、線下同步開(kāi)展進(jìn)行了標(biāo)注（表1）。

表1 試點(diǎn)6地服務(wù)項(xiàng)目清單設(shè)置情況

2.2 慢病管理與健康教育

試點(diǎn)地區(qū)中，僅江蘇省與上海市包含了慢病管理服務(wù)項(xiàng)目，其中江蘇省包含了腦卒中、糖尿病、慢性心衰、慢阻肺、高血壓、壓力性損傷6種慢病管理，上海市含壓力性損傷這一種慢性病管理。在工作內(nèi)容上，江蘇省主要采取預(yù)防措施，而上海市則是在評(píng)估可能性的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)與預(yù)防措施的采取。6地均包含了健康指導(dǎo)服務(wù)項(xiàng)目，其中江蘇省未將其作為單獨(dú)的服務(wù)項(xiàng)目，而是放在了慢病管理與指導(dǎo)類別下，工作內(nèi)容主要是慢性病的健康教育與指導(dǎo)；天津市、北京市、廣東省、浙江省主要工作內(nèi)容是為慢性病的健康教育與指導(dǎo)；而上海市則是明確列出了3項(xiàng)健康指導(dǎo)項(xiàng)目：慢病健康指導(dǎo)、居家營(yíng)養(yǎng)支持與疼痛護(hù)理。

2.3 臨床護(hù)理

臨床護(hù)理項(xiàng)目一共有35項(xiàng)。其中6地均包括生命體征測(cè)量、氧氣吸入、血糖測(cè)量、鼻飼、皮下注射、肌肉注射、灌腸、留置導(dǎo)尿管/更換導(dǎo)尿管/清潔導(dǎo)尿的護(hù)理8項(xiàng)服務(wù)；有5地設(shè)置了物理降溫、霧化吸入、普通傷口護(hù)理、膀胱沖洗項(xiàng)目；有4地設(shè)置了靜脈采血、吸痰護(hù)理項(xiàng)目；3地設(shè)置了引流管護(hù)理、標(biāo)本采集、直腸/直腸栓劑給藥、鼻飼管/鼻胃管更換項(xiàng)目；僅天津市與浙江省設(shè)置了口腔護(hù)理項(xiàng)目；僅廣東省與浙江省設(shè)置了安全護(hù)理項(xiàng)目、僅廣東設(shè)置了生活護(hù)理項(xiàng)目、上海市設(shè)置了中段尿采集項(xiàng)目、天津市設(shè)置了拔管項(xiàng)目。

2.4 ?？谱o(hù)理

專科護(hù)理項(xiàng)目一共有19項(xiàng)。6地均提供了傷口護(hù)理、造口護(hù)理項(xiàng)目。其中，北京市與廣東省提供壓力性損傷傷口換藥服務(wù)；浙江省則提供慢性/感染性傷口換藥；江蘇省、上海市、天津市3地均設(shè)置了傷口/術(shù)后傷口護(hù)理項(xiàng)目。造口護(hù)理分為造口護(hù)理、疑難造口護(hù)理、特殊造口護(hù)理3種類型，有4地設(shè)置了造口護(hù)理項(xiàng)目；3地設(shè)置了疑難造口護(hù)理項(xiàng)目；2地設(shè)置了特殊造口護(hù)理項(xiàng)目；僅浙江省3種造口護(hù)理項(xiàng)目均提供。5地提供了氣管切開(kāi)護(hù)理、失禁性皮炎護(hù)理、PICC/植入式輸液港（PORT）維護(hù)項(xiàng)目；僅2地提供居家腹膜透析護(hù)理、淋巴水腫的預(yù)防與護(hù)理/淋巴引流、糖尿病足潰瘍的護(hù)理、壓瘡預(yù)防、壓瘡護(hù)理、墜積性肺炎預(yù)防護(hù)理項(xiàng)目。

2.5 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目一共有9項(xiàng)。除天津市外其余5地均包含中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。其中北京市與浙江省未將中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目分成多項(xiàng)小的種類，而是僅僅作為一條服務(wù)項(xiàng)目，在工作內(nèi)容中表明中醫(yī)護(hù)理服務(wù)主要是對(duì)患者實(shí)施耳穴壓豆、穴位按摩、刮痧、艾灸、拔罐等適宜技術(shù)，表述比較籠統(tǒng)。其余3地均包含刮痧技術(shù)；江蘇省與上海市均包含穴位敷貼技術(shù)、中藥熱熨敷技術(shù)；廣東省與上海市均包含拔罐技術(shù)；僅江蘇省包含耳穴貼壓技術(shù)。在工作內(nèi)容上，江蘇省各項(xiàng)目主要遵醫(yī)囑提供各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，上海市則是護(hù)理人員精心評(píng)估后選擇合適部位操作并觀察患者情況，對(duì)護(hù)理人員能力的要求更高；在拔罐項(xiàng)目上，廣東省提供的是真空罐，而上海市提供的則是拔火罐。

2.6 康復(fù)護(hù)理

康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目一共有11項(xiàng)。6地均設(shè)置了康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目。其中，4地提供了康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)項(xiàng)目；有3地提供了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指導(dǎo)、自理能力訓(xùn)練指導(dǎo)項(xiàng)目；家庭巡診、清潔間歇性導(dǎo)尿、呼吸功能鍛煉指導(dǎo)、肌肉功能訓(xùn)練指導(dǎo)等項(xiàng)目均僅1地提供。從工作內(nèi)容看，6地同一康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的工作內(nèi)容基本一致。

2.7 母嬰護(hù)理、心理護(hù)理與安寧護(hù)理

其余護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目主要包括母嬰護(hù)理、心理護(hù)理與安寧護(hù)理。其中，母嬰護(hù)理服務(wù)主要包括產(chǎn)后護(hù)理與嬰兒護(hù)理。除天津市外各地區(qū)均包含母嬰護(hù)理項(xiàng)目；廣東省與浙江省未將母嬰護(hù)理項(xiàng)目細(xì)分成母親與嬰兒護(hù)理，且兩地工作內(nèi)容基本一致；江蘇省、上海市與北京市則對(duì)母嬰護(hù)理進(jìn)行了細(xì)分，但在工作內(nèi)容上江蘇省強(qiáng)調(diào)的是居家護(hù)理。廣東省與北京市包含了心理護(hù)理項(xiàng)目，工作內(nèi)容主要是評(píng)估患者認(rèn)知功能和心理需求，給予心理疏導(dǎo)和支持。有3地包含了安寧護(hù)理項(xiàng)目，江蘇省在工作內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)更多的是居家護(hù)理。

3 討論與建議

3.1 重視服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化管理

通過(guò)對(duì)比分析試點(diǎn)省市的服務(wù)項(xiàng)目清單發(fā)現(xiàn)：江蘇省與北京市各服務(wù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)做了規(guī)定；江蘇省與浙江省對(duì)服務(wù)方式做了標(biāo)注；其余省份在服務(wù)清單中均未對(duì)每項(xiàng)服務(wù)的人員資質(zhì)、服務(wù)方式做明確規(guī)定，表明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范化管理有待加強(qiáng)。從具體服務(wù)項(xiàng)目的分類看，試點(diǎn)地區(qū)均包含了健康指導(dǎo)、臨床護(hù)理、專業(yè)護(hù)理與康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目，但在具體項(xiàng)目的劃分上不一致。如：“引流管護(hù)理項(xiàng)目”江蘇省放在專項(xiàng)護(hù)理類別，而北京市則放在臨床護(hù)理類別；這表明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)項(xiàng)目劃分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化管理急需加強(qiáng)。因此，試點(diǎn)地區(qū)及其他地區(qū)在制定新的服務(wù)項(xiàng)目清單時(shí)，應(yīng)重視服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化管理。各地應(yīng)積極與其他試點(diǎn)省份交流經(jīng)驗(yàn)，在深入調(diào)研評(píng)估服務(wù)對(duì)象需求的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)各地專家學(xué)者合作，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，充分考慮服務(wù)技術(shù)可行性、可及性，合作制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)項(xiàng)目劃分標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范（包括人員資質(zhì)、服務(wù)形式、工作內(nèi)容等），各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定服務(wù)清單的類別以及各類別包含的服務(wù)項(xiàng)目。

3.2 逐步擴(kuò)大服務(wù)范圍與供給總量

研究發(fā)現(xiàn)母嬰護(hù)理、心理護(hù)理、安寧護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、慢病管理等項(xiàng)目整體覆蓋率不高，僅2地包含慢病管理、心理護(hù)理項(xiàng)目，3地包含安寧護(hù)理項(xiàng)目。但這些覆蓋率偏低的護(hù)理項(xiàng)目正是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)對(duì)象需求量大的項(xiàng)目。我國(guó)老年群體慢性病患病率居高不下，帶病生存期較長(zhǎng)[8]、有項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)空巢老人中等及以上水平孤獨(dú)感者占78.45%[9]，作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)對(duì)象的失能老人對(duì)慢病管理、心理護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、安寧護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目必然有較大的需求；另外，隨著三胎政策的開(kāi)放，人們生育觀念的轉(zhuǎn)變，更加追求科學(xué)專業(yè)化的護(hù)理，對(duì)母嬰護(hù)理服務(wù)的需求隨之增加。因此，各地應(yīng)積極總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，深入調(diào)研服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)項(xiàng)目的需求，逐步擴(kuò)大服務(wù)范圍，將母嬰護(hù)理、心理護(hù)理、安寧護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、慢病管理等項(xiàng)目納入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)清單。同時(shí)，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的需求，應(yīng)加大對(duì)專業(yè)化人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的能力，逐步擴(kuò)大服務(wù)的供給總量。團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面可借鑒國(guó)外成功的模式，如紐約探訪護(hù)士服務(wù)機(jī)構(gòu)[10]，它是由護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等組成的一個(gè)醫(yī)護(hù)高度融合的居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，能夠精準(zhǔn)對(duì)接服務(wù)對(duì)象多樣化的需求，保證服務(wù)質(zhì)量。

3.3 優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置結(jié)構(gòu)

對(duì)比分析表明各試點(diǎn)地區(qū)對(duì)健康指導(dǎo)、臨床護(hù)理、專業(yè)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目類別均有涉及，但是各服務(wù)項(xiàng)目類別在涵蓋服務(wù)項(xiàng)目種類上存在較大差異，結(jié)構(gòu)不合理。如：江蘇省一共有43種服務(wù)項(xiàng)目，專業(yè)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目類別僅包含9種專業(yè)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，心理護(hù)理項(xiàng)目類別包含0種；廣東省一共有43種專業(yè)護(hù)理項(xiàng)目，專業(yè)護(hù)理項(xiàng)目類別僅包含8種護(hù)理項(xiàng)目，心理護(hù)理類別與母嬰護(hù)理類別均僅包含1種。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。由于我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚處于起步階段，因此服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置一方面可以借鑒英、美等國(guó)成熟模式。如英國(guó)[11]服務(wù)項(xiàng)目包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、個(gè)人照護(hù)、兒童服務(wù)、醫(yī)療保健居家服務(wù)和老年癡呆癥的服務(wù)；美國(guó)"The Ensign Group”的居家治療/內(nèi)部治療、專業(yè)護(hù)理、老年生活和家庭健康與臨終關(guān)懷4個(gè)板塊[12]；印度的產(chǎn)后、出院后、慢性病及腫瘤居家護(hù)理服務(wù)[13]。其次，考慮到我國(guó)國(guó)情的特殊性，另一方面可以借鑒長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身的試點(diǎn)效果與服務(wù)特點(diǎn)、資源基礎(chǔ)，適度增加不同服務(wù)項(xiàng)目類別涵蓋的服務(wù)種類，合理分配地區(qū)資源，在服務(wù)總項(xiàng)目種類不斷增加的基礎(chǔ)上科學(xué)設(shè)置不同服務(wù)項(xiàng)目類別服務(wù)種類的數(shù)量，從而最大限度地滿足服務(wù)對(duì)象的護(hù)理需求。