■ 李俊龍 胡 俊 李心月 黃 康

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指在醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)方面利用合理的方法恢復(fù)患者身心健康和令患者滿意的能力[1]，是一項(xiàng)衡量醫(yī)務(wù)人員工作效率、效果與效益的關(guān)鍵性指標(biāo)，也是《“健康中國”2030規(guī)劃》關(guān)注的重要內(nèi)容[2]。臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)診療模式，用以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，減少患者康復(fù)延遲與資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的診療服務(wù)[3]。隨著新醫(yī)改的不斷深入，臨床路徑的推廣與應(yīng)用也不斷加快，但在實(shí)際工作中，臨床路徑的推進(jìn)卻并不順利，特別是作為臨床路徑實(shí)施主體的醫(yī)護(hù)人員積極性相對(duì)不高[4]，可能在一定程度上制約了臨床路徑的實(shí)施效果與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。臨床路徑實(shí)施滿意度，從患方角度看是患者因健康、疾病等狀況對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求、期望與在臨床路徑管理中的實(shí)際體驗(yàn)比較形成的感知狀態(tài)；從醫(yī)方角度看是源自醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑管理這項(xiàng)工作的組織支持、過程認(rèn)同與效果評(píng)價(jià)感知而顯現(xiàn)的情緒體驗(yàn)和情感反應(yīng)。目前關(guān)于臨床路徑滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要集中在患者層面，而忽視了臨床路徑的主要實(shí)施者與醫(yī)療服務(wù)的直接提供者醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施的評(píng)價(jià)以及實(shí)施臨床路徑對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響評(píng)價(jià)。相關(guān)研究顯示，工作滿意度與工作投入、工作績(jī)效有密切關(guān)系[5]，而醫(yī)護(hù)人員的工作投入與工作績(jī)效水平直接關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員的工作效率與工作業(yè)績(jī)[6]，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要[7]?；诖?，本研究假設(shè)醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度能夠直接作用醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)還可以通過中介變量工作投入與工作績(jī)效對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生間接效應(yīng)。綜上，本研究擬從醫(yī)方視角探討醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響機(jī)制，同時(shí)探索工作投入與工作績(jī)效在其中的中介作用，以期能明確醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用機(jī)制，為醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)踐提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用整群抽樣方法，于2020年10～12月對(duì)四川省7家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，包含醫(yī)生和護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作滿1年及以上；（2）持有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；（3）參與臨床路徑實(shí)施與管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修及實(shí)習(xí)的醫(yī)生及護(hù)士。調(diào)研共回收問卷1 680份，對(duì)回收問卷進(jìn)行清理和核查，剔除不合格問卷，最終得到有效問卷1 557份，有效率92.68%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 臨床路徑實(shí)施滿意度量表。采用李俊龍等編制的臨床路徑實(shí)施滿意度量表[8]，由組織支持、過程認(rèn)同與效果感知3個(gè)維度組成，共21個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，所有條目正向計(jì)分，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦予1～5分，總分范圍為21～105分，分值越高滿意度水平越佳。本研究中量表Cronbach's Alpha系數(shù)為0.978，量表驗(yàn)證性因素分析的模型擬合指數(shù)：CFI=0.950、TLI=0.942、GFI=0.859、NFI=0.946、RMR=0.038、RMSEA=0.087，表明量表具有良好的信度與結(jié)構(gòu)效度。

1.2.2 工作投入量表。采用李金波等學(xué)者修訂的工作投入量表[9]，由活力、奉獻(xiàn)、專注3個(gè)維度組成，共16個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，從“從不”到“總是”，分別賦值0～6分，所有條目正向計(jì)分，總分范圍為0～96分，分值越高表明工作投入水平越好。本研究量表Cronbach's Alpha系數(shù)為0.965，量表驗(yàn)證性因素分析的模型擬合指數(shù)：CFI=0.963、TLI=0.956、GFI=0.909、NFI=0.959、RMR=0.053、RMSEA=0.081，表明量表具有良好的信度與結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 工作績(jī)效量表。采用Scotter等研制的工作績(jī)效量表[10]，包括工作奉獻(xiàn)、任務(wù)績(jī)效、人際促進(jìn)3個(gè)維度，共16個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“非常低”到“非常高”分別賦值1～5分，所有條目正向計(jì)分，總分范圍為16～80分，得分越高表示工作績(jī)效水平越佳。本研究量表Cronbach's Alpha系數(shù)為0.970，量表驗(yàn)證性因素分析的模型擬合指數(shù)：CFI=0.982、TLI=0.977、GFI=0.955、NFI=0.978、RMR=0.010、RMSEA=0.056，表明量表具有良好的信度與結(jié)構(gòu)效度。

1.2.4 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量表。采用楊添安等漢化的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量表[11]，包括社會(huì)心理關(guān)懷、診斷和治療、質(zhì)量保障3個(gè)維度，共13個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“非常不好”到“非常好”分別賦值1～5分，所有條目正向計(jì)分，總分范圍為13～65分，分值越高表明醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越好。本研究量表Cronbach's Alpha系數(shù)為0.984，量表驗(yàn)證性因素分析的模型擬合指數(shù)：CFI=0.982、TLI=0.977、GFI=0.941、NFI=0.980、RMR=0.008、RMSEA=0.076，表明量表具有良好的信度與結(jié)構(gòu)效度。

1.2.5 一般資料調(diào)查問卷。該部分問卷由研究者自行編制，包括性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、收入、職稱、工作年限、崗位與編制情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Oneway ANOVA進(jìn)行單因素分析，運(yùn)用Pearson法分析調(diào)查對(duì)象各研究變量的相關(guān)關(guān)系，采用Hayes 開發(fā)的Process宏文件進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查1 557人，其中男性418人（26.85%）、女性1139人（73.15%）。調(diào)查對(duì)象基本情況見表1。

2.2 不同特征對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響的單因素分析

采用獨(dú)立t樣本檢驗(yàn)與One-way ANOVA分析調(diào)查對(duì)象醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的人口社會(huì)學(xué)特征差異，結(jié)果見表1，不同性別、年齡、學(xué)歷、工作收入、職稱、崗位與編制情況的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得分有顯著差異（P＜0.001），無顯著影響的因素包括婚姻與工作年限兩個(gè)方面（P＞0.05）。

表1 不同特征對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

2.3 相關(guān)分析

采用Pearson法分析研究變量間的相關(guān)關(guān)系，分析結(jié)果見表2。醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度與工作投入、工作績(jī)效及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量呈兩兩間顯著正相關(guān)（P＜0.01）。

表2 醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度與工作投入、工作績(jī)效、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)分析

2.4 中介效應(yīng)分析

將醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度作為自變量，工作投入與工作績(jī)效作為中介變量，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為因變量，以性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、月工作收入、職稱、工作年限、編制、崗位等因素作為控制變量，采用Hayes開發(fā)的Process宏文件進(jìn)行回歸分析，選擇MODEL6，抽樣次數(shù)設(shè)置為5 000，應(yīng)用Bootstrap檢驗(yàn)法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，若95%的置信區(qū)間不包括0，則表明中介模型成立。回歸分析結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有直接預(yù)測(cè)作用（P＜0.001）；臨床路徑實(shí)施滿意度對(duì)工作投入（P＜0.001）與工作績(jī)效（P＜0.001）均有正向預(yù)測(cè)作用；同時(shí)，工作投入對(duì)工作績(jī)效（P＜0.001）與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（P＜0.01）有正向預(yù)測(cè)作用；工作績(jī)效也可以正向預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（P＜0.001）。見表3。

表3 工作投入、工作績(jī)效、臨床路徑實(shí)施滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的回歸分析

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，“臨床路徑實(shí)施滿意度→工作績(jī)效→醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”與“臨床路徑實(shí)施滿意度→工作投入→工作績(jī)效→醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”兩條間接路徑的偏差校正95%CI均大于0，表明工作績(jī)效在醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量間的中介效應(yīng)以及工作投入、工作績(jī)效的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)均得到驗(yàn)證。中介效應(yīng)模型見圖1。工作績(jī)效的中介效應(yīng)值為0.033，占總效應(yīng)的3.86%；工作投入與工作績(jī)效的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)值為0.043，占總效應(yīng)的5.04%；總中介效應(yīng)為0.076，占總效應(yīng)的8.90%。見表4。

表4 工作投入與工作績(jī)效的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷拈g接效應(yīng)分析結(jié)果

圖1 臨床路徑實(shí)施滿意度預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?/p>

3 討論

3.1 臨床路徑實(shí)施滿意度可以直接正向預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

相關(guān)分析結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量呈正相關(guān)，回歸分析結(jié)果顯示臨床路徑實(shí)施滿意度可以正向預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)研究，醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度包括組織支持、過程認(rèn)同與效果感知3個(gè)維度，組織支持感作為員工對(duì)組織給予其工作的支持、關(guān)懷或幫助的一種心理感知[12]，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員感受到組織對(duì)其工作認(rèn)可和肯定，并給予相應(yīng)的回報(bào)或更多的支持與幫助時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)因此受到激勵(lì)與鼓舞，使其良好的工作狀態(tài)和精神更好的得到保持，這使醫(yī)護(hù)人員能夠在診療過程中更加專注與細(xì)致，其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也隨之提升[13]。臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，合理的診療方案與高效的運(yùn)行機(jī)制是保障診療路徑順利實(shí)施的重要因素。如果在臨床路徑的實(shí)施過程中相關(guān)方案和運(yùn)行機(jī)制不能滿足醫(yī)護(hù)人員順暢地開展相關(guān)工作，那么勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施臨床路徑的效率與效果，最終結(jié)果便是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低。臨床路徑作為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為的重要手段，其在一定程度上削弱了醫(yī)護(hù)人員的診療自主權(quán)，倘若醫(yī)護(hù)人員感知到自身的損失高于臨床路徑實(shí)施的效果時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的工作動(dòng)力與工作積極性將被消減，表現(xiàn)出其不愿在診療中付出更多的時(shí)間和精力等，這將導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)患溝通障礙的增加，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量隨之減低。

3.2 工作績(jī)效在臨床路徑實(shí)施滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量間起中介作用

研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度在直接作用醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還通過工作績(jī)效對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生間接作用。工作績(jī)效是組織為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)在數(shù)量、質(zhì)量與效率方面的成果產(chǎn)出情況[14]，醫(yī)護(hù)人員的工作績(jī)效則是其在醫(yī)院運(yùn)營與管理中表現(xiàn)出的工作業(yè)績(jī)與效率，是醫(yī)院整體的工作績(jī)效和業(yè)務(wù)水平的重要體現(xiàn)[15]。根據(jù)霍桑試驗(yàn)研究觀點(diǎn)[16-17]，員工的工作效率與工作業(yè)績(jī)主要取決于員工的積極性與士氣，主要影響因素為其在社會(huì)與組織中的人際關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度的3個(gè)維度均涉及醫(yī)護(hù)人員的人際關(guān)系，組織支持體現(xiàn)了組織領(lǐng)導(dǎo)、各部門人員與醫(yī)護(hù)人員的人際關(guān)系，過程認(rèn)同體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員與相關(guān)職能部門、醫(yī)技部門以及醫(yī)護(hù)人員自身間的人際關(guān)系，效果感知?jiǎng)t表現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑后醫(yī)患關(guān)系的感知。因此，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員感知到越高的臨床路徑實(shí)施滿意度時(shí)，表明其對(duì)自身在這一工作中所營造和面對(duì)的人際關(guān)系氛圍有較高的滿意度，這將促進(jìn)其工作士氣與工作熱情的提升，進(jìn)而助推醫(yī)護(hù)人員展現(xiàn)出更佳的工作效率與工作業(yè)績(jī)，提供出更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 提升臨床路徑實(shí)施滿意度有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

研究顯示，工作投入與工作績(jī)效在醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系間具有鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，也就是說醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度可以通過工作投入作用工作績(jī)效進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)工作要求-資源理論，個(gè)體的工作投入包括工作要求與工作資源兩大類[18]，而工作資源主要預(yù)測(cè)那些能夠降低身心消耗，促進(jìn)達(dá)到工作目標(biāo)的激勵(lì)性結(jié)果，能夠?qū)€(gè)體工作產(chǎn)生正向影響，如工作滿意感[19-20]。醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施滿意度作為醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑這一專項(xiàng)工作的滿意程度，實(shí)質(zhì)為醫(yī)護(hù)人員的一種工作資源。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑感知到較高的滿意程度時(shí)，能激發(fā)醫(yī)護(hù)人員參與診療工作的積極性與投入度，也就意味著其投入在工作中的活力、專注與奉獻(xiàn)程度增加。臨床路徑作為公立醫(yī)院廣泛開展的診療模式，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員提高其在路徑實(shí)施過程中的工作投入水平時(shí)，會(huì)促使醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出更佳的工作效率與工作業(yè)績(jī)，實(shí)施臨床路徑的效果與效益隨之提升，進(jìn)而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平得到提升。