■ 陳江飛 葛惠雄

2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》[1]，提出全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)試點(diǎn)。2019年浙江省醫(yī)療保障局會(huì)同浙江省衛(wèi)生健康委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》明確全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的任務(wù)，并提出2019年啟動(dòng)，2020年實(shí)施，2021年全面建成的三年工作目標(biāo)。按照浙江省的統(tǒng)一部署，寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法于2020年出臺(tái)實(shí)施，2021年起正式落地支付。經(jīng)過大半年的運(yùn)行，寧波DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)取得了一定的初步成效。本文研究了2021年上半年有關(guān)的實(shí)施情況及存在問題，為進(jìn)一步完善DRG醫(yī)保支付政策提供依據(jù)，亦供其他地區(qū)作經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以寧波市住院DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，時(shí)間段為2019年和2021年1～6月的全部出院病例信息，包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)180家，其中三級(jí)甲等9家、三級(jí)乙等15家、二級(jí)機(jī)構(gòu)74家、其他機(jī)構(gòu)82家。

1.2 方法

采取2021年1～6月病例數(shù)據(jù)與2019年同期對(duì)比（2020年上半年住院數(shù)據(jù)受疫情影響較大），研究DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次、住院均次費(fèi)用、醫(yī)?；鹬С觥€(gè)人負(fù)擔(dān)額等變化，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)情況

2021年1～6月參保出院人次共計(jì)49.32萬，將產(chǎn)科人次剔除（寧波從2020年1月1日起生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并）與2019年同期比較下降2.66%，住院醫(yī)療總費(fèi)用50.47億元（不含產(chǎn)科），下降1.59%，住院均費(fèi)、人均負(fù)擔(dān)（包含自費(fèi)、自付）分別下降1.00%和1.15%。從不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，三甲醫(yī)院出院人次基本持平，三乙醫(yī)院略有上漲，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降顯著，占比減少2.41個(gè)百分點(diǎn)。見表1。

表1 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次及占比變化

2.2 DRG病案分組情況

2021年1～6月經(jīng)匹配分組的出院病案涉及DRG病組數(shù)959組，結(jié)算病案總數(shù)的匹配率達(dá)99.82%，整體匹配率較高，表明病案質(zhì)量較好。其中，正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例占比分別為84.82%、2.69%和12.22%，相比2019年同期高倍率病例占比下降1.59個(gè)百分點(diǎn)，由于高倍率病例虧損醫(yī)療機(jī)構(gòu)在盡量控制或避免；低倍率病例占比上升2.38個(gè)百分點(diǎn)，主要是三級(jí)醫(yī)院的病例增加引起。

2.3 DRG分組效能評(píng)估情況

根據(jù)2021年1～6月所有病例的分組結(jié)果，裁剪空白病組、低費(fèi)用異常和高費(fèi)用異常病例，剩余正常費(fèi)用病例共44萬例計(jì)算差異系數(shù)（coefficient of variation，CV），統(tǒng)計(jì)顯示98.71%的DRG病組CV值小于1，CV值大于等于1的病組12組，每組涉及出院人次小于等于5共計(jì)44例，整體符合要求?？傮w方差減少系數(shù)（reduction in variance，RIV）也稱為組間差異系數(shù)，按照正常費(fèi)用病例分組結(jié)果共涵蓋958個(gè)DRG病組，總體RIV為80.35%。上述結(jié)果表明，寧波DRG分組合理、準(zhǔn)確，無分組差異情況。

2.4 住院醫(yī)?；鹬С銮闆r

2021年1～6月職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出共計(jì)30.33億元，同比2019年減少2.25%。其中職工醫(yī)保支出增加5.27%，而居民醫(yī)保支出大幅下降（11.84%）呈現(xiàn)分化，由于職工醫(yī)保支出增幅低于出院人次升幅，人均基金支出下降。三級(jí)甲等醫(yī)院體量最大，出院人次和總費(fèi)用基本穩(wěn)定，基金支出略有下降，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人均基金分別下降7.53%和2.71%；三級(jí)乙等醫(yī)院出院人次增長(zhǎng)2.28%，總費(fèi)用和實(shí)際發(fā)生基金減少約5%，基金支出下降最明顯，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人均基金分別降7.20%和0.91%；二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次呈下降，尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)降幅高達(dá)27.60%，住院業(yè)務(wù)量及基金支出明顯流向能力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院。

3 討論

3.1 DRG醫(yī)保支付落地平穩(wěn)成效初步顯現(xiàn)

寧波市開展了大量扎實(shí)的前期基礎(chǔ)性工作，通過采集2017-2019年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參?；颊咦≡翰“笖?shù)據(jù)及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)清洗對(duì)照、分析以及完整性、規(guī)范性審核，完成數(shù)據(jù)的質(zhì)量評(píng)估。結(jié)合國家及浙江省醫(yī)療保障局公布的DRG分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，根據(jù)分組結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多輪培訓(xùn)反饋，并對(duì)審核出的問題進(jìn)行修改和完善，確保分組數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、完整和準(zhǔn)確，形成最終寧波市DRG分組結(jié)果，通過歷史數(shù)據(jù)分析測(cè)算確定了每個(gè)分組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。2021年起寧波DRG醫(yī)保支付政策正式落地。從DRG實(shí)施半年度數(shù)據(jù)看，全市住院費(fèi)用與醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增速得到有效控制，人均統(tǒng)籌基金支出連年攀升情況下（2018年8 591元、2019年8 641元、2020年8 705元）顯著下降（2021年上半年8 271元）。病案質(zhì)量不斷提高，異常病例、空白病組及醫(yī)院反饋數(shù)量減少明顯，DRG入組及分組效能指標(biāo)平穩(wěn)。涉及的959個(gè)DRG病組中720組均費(fèi)相比2019年同期降低，占比達(dá)75%，人均住院時(shí)長(zhǎng)、住院均費(fèi)、人均負(fù)擔(dān)都下降。

3.2 DRG醫(yī)保支付政策影響及原因分析

（1）不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)分化。三級(jí)醫(yī)院出院人次保持合理增長(zhǎng)，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其顯著。其原因：①三級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量多、醫(yī)療技術(shù)強(qiáng)，在DRG框架下競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)明顯，且還在不斷加強(qiáng)住院業(yè)務(wù)；②二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在等級(jí)系數(shù)上有天然的劣勢(shì)，本身醫(yī)療服務(wù)能力有限收治病種相對(duì)少，DRG實(shí)施后負(fù)向支付差異居多，進(jìn)一步影響了基層開展住院服務(wù)的積極性；③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主，醫(yī)療服務(wù)能力普遍下降，疊加疫情因素住院業(yè)務(wù)不斷萎縮。

（2）支付差異下的基金流向分化。支付差異是指按DRG預(yù)撥付總額與按項(xiàng)目付費(fèi)總額之間的差值，支付的正向差異越大結(jié)余越多，支付的負(fù)向差異越大超支越多。DRG是競(jìng)爭(zhēng)性支付政策，三級(jí)醫(yī)院憑借診療能力優(yōu)勢(shì)，病種結(jié)構(gòu)相對(duì)平衡，支付的正向差異明顯。從2021年上半年數(shù)據(jù)看，醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)一步從二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)流出至三級(jí)醫(yī)院，其中三級(jí)乙等醫(yī)院支付差異結(jié)余最多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)為支付負(fù)向差異。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支較多的原因：①對(duì)于正常病例，主要為病案填寫不規(guī)范導(dǎo)致入組錯(cuò)誤，費(fèi)用控制不好均費(fèi)上升，平均住院時(shí)長(zhǎng)增加等；②對(duì)于高倍率病例，主要由于醫(yī)療水平技術(shù)較高收治疑難患者多，部分特需高端服務(wù)，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，過度醫(yī)療等情形；③對(duì)于低倍率病例，存在門診轉(zhuǎn)住院，歷史病案質(zhì)量問題導(dǎo)致的均費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，病案填寫不規(guī)范入組錯(cuò)誤等現(xiàn)象。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保部門通過日常病例校驗(yàn)反饋、特病單議評(píng)審、病案交叉檢查、日常違規(guī)病案篩查審核等監(jiān)管措施，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在編碼高套、掛床住院、體檢或無指征住院、過度醫(yī)療、不合理費(fèi)用、15天內(nèi)不合理返住病例等違規(guī)情形。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將門診患者轉(zhuǎn)為住院（主要是癌癥化療患者）情形。寧波市住院DRG實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)總額預(yù)算，而門診仍實(shí)行單家機(jī)構(gòu)總額，通過門診轉(zhuǎn)住院節(jié)省門診額度的同時(shí)，獲得一定的住院結(jié)余，這是利益驅(qū)動(dòng)但在政策框架內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)，是否違規(guī)有待于進(jìn)一步研究。

3.3 完善DRG醫(yī)保支付政策及應(yīng)對(duì)

3.3.1 行政部門層面。（1）出臺(tái)按床日付費(fèi)文件。針對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付超支嚴(yán)重現(xiàn)狀，尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以收治多種基礎(chǔ)疾病混合的慢性病人為主，實(shí)行按病種付費(fèi)政策暴露出了系統(tǒng)性弊端。寧波市醫(yī)保局聯(lián)合寧波市衛(wèi)生健康委先后出臺(tái)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用精神（MDCT）按床日DRG付費(fèi)的通知》《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期住院和安寧療護(hù)費(fèi)用按床日DRG付費(fèi)的試行通知》，給予長(zhǎng)期住院（超過60天）或累計(jì)住院時(shí)間超過90天患者給予按床日（460元）支付政策，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院醫(yī)療服務(wù)有收益更要有積極性，使上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診更加暢通，進(jìn)一步有效推動(dòng)分級(jí)診療政策施行。

（2）開展新技術(shù)項(xiàng)目評(píng)審。DRG支付不能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)的限制。寧波DRG政策明確支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持專科服務(wù)能力，建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療新技術(shù)的評(píng)議流程，一旦評(píng)審?fù)ㄟ^將按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定增加點(diǎn)數(shù)，全力支持醫(yī)療新技術(shù)的臨床應(yīng)用。

（3）完善省統(tǒng)一DRG政策。浙江省醫(yī)保局于2021年9月、10月先后出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)行DRGs支付同病同價(jià)的通知》和《關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ZJDRG）細(xì)分組目錄（1.1版）的通知》文件，進(jìn)一步完善全省統(tǒng)一的DRG支付政策。建立浙江省第一批不設(shè)差異系數(shù)DRG病組共50個(gè)，要求在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行同病組同一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的同病同價(jià)病組，這有利于原基礎(chǔ)數(shù)據(jù)控費(fèi)較好但差異系數(shù)吃虧的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在原ZJ-DRG 1.0版基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化完善，如新增無痛分娩、淋巴瘤或骨髓瘤生物治療等病組，支持相應(yīng)臨床?？频捻?xiàng)目開展。

（4）強(qiáng)化醫(yī)保日常監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療行為的日常監(jiān)管，尤其對(duì)高套點(diǎn)數(shù)[2]、分解住院等違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和處理。如果得不到有效控制，無形中會(huì)擴(kuò)大違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于其他單位在點(diǎn)數(shù)份額上的不合理增加，會(huì)造成區(qū)域總點(diǎn)數(shù)虛增、年度點(diǎn)值被稀釋，最終導(dǎo)致區(qū)域預(yù)算出現(xiàn)偏差。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)后的違規(guī)行為除了移交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一扣減點(diǎn)數(shù)外，將違規(guī)行為納入年度評(píng)價(jià)考核，并運(yùn)用于年終清算。

3.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面。（1）完善組織管理體系。醫(yī)保DRG支付方式是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的趨勢(shì)方向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)適應(yīng)并建立專門的DRG管理部門，及時(shí)研判DRG整體運(yùn)行有關(guān)情況及存在問題，強(qiáng)化病種成本核算和病種成本構(gòu)成分析[3-4]，嚴(yán)格控制高倍率病例[5]，通過精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)降本增效?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要充分研究按床日付費(fèi)、同病同價(jià)等完善DRG的新政策，助力改善DRG支付的負(fù)向差異現(xiàn)狀。

（2）重視病案首頁質(zhì)量。病案首頁是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要數(shù)據(jù)來源，更是DRG付費(fèi)的重要依據(jù)。病案首頁中的主診斷/主要操作，決定著DRG入組和權(quán)重[6]，影響相應(yīng)疾病的醫(yī)保給付，避免誤編、低編杜絕高編方能展現(xiàn)真實(shí)有效的臨床數(shù)據(jù)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視專業(yè)編碼員隊(duì)伍建設(shè)[7]，注重編碼員的能力培養(yǎng)，建立健全符合實(shí)際的目標(biāo)績(jī)效考核制度，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確的原始數(shù)據(jù)和正確的DRG支付。

（3）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。DRG付費(fèi)下，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)行為及質(zhì)量監(jiān)管力度在增大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開展日間手術(shù)，加快病床的周轉(zhuǎn)率，采用提高運(yùn)營(yíng)效率獲取相應(yīng)收益無可厚非，但對(duì)其中臨床風(fēng)險(xiǎn)控制和質(zhì)量管理應(yīng)予同步跟進(jìn)。通過對(duì)治愈率、死亡率、手術(shù)切口感染率、并發(fā)癥、15天內(nèi)返住院等質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，優(yōu)化實(shí)施臨床路徑管理，強(qiáng)化藥品耗材費(fèi)用控制[8]，才能有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競(jìng)爭(zhēng)力的進(jìn)一步提升。