■ 張澤苗 胡銀環(huán) 李得和 吳曉悅 朱西敏 李佳怡

醫(yī)生助理誕生于20世紀60年代的美國，在21世紀走向國際化，現(xiàn)已被多國證明在改善衛(wèi)生服務可及性和公平性、提高醫(yī)療服務質量、減輕醫(yī)生工作負荷、提升患者滿意度方面發(fā)揮著重要作用。當下，我國也存在臨床醫(yī)生工作負荷過重、基層衛(wèi)生人力資源不足的困境?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出要加強衛(wèi)生人力資源建設。醫(yī)生助理崗位的增設通過優(yōu)化衛(wèi)生人力資源供給結構，使臨床醫(yī)生能夠將精力真正用在復雜疾病的治療上，滿足人民健康需求。美國和加拿大是最早探索醫(yī)生助理崗位設置的國家，本研究以美國和加拿大為例，通過介紹這兩個國家醫(yī)生助理職業(yè)的發(fā)展歷程和經驗，以期能夠為完善我國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供給模型有所啟發(fā)。

1 美國醫(yī)生助理職業(yè)發(fā)展情況

1.1 起源發(fā)展

為解決初級保健醫(yī)生和邊遠農村地區(qū)臨床醫(yī)生短缺的問題，20世紀60年代杜克大學醫(yī)學中心Eugene A.Stead博士組建了第一個醫(yī)生助理授課班級，并根據二戰(zhàn)期間積累的經驗設置課程體系[1]。1971年美國醫(yī)學會正式承認該職業(yè)，90年代后醫(yī)生助理朝向專科化發(fā)展。2007年，醫(yī)生助理在全美獲得處方權。截至2020年底，美國醫(yī)生助理人數(shù)達148 500人，被視為“責任型保健組織”“醫(yī)療之家”等新興醫(yī)療服務提供形式的重要組成部分[2]。

1.2 培養(yǎng)模式

在美國，要想取得執(zhí)業(yè)資格，首先需要完成相關課程，通過全國資格認證考試。職業(yè)發(fā)展階段，醫(yī)生助理還需要完成每兩年100小時的繼續(xù)教育并通過每10年1次的再次認證考試。截至2020年底全美醫(yī)生助理教育項目共計267個，平均教學時長為27個月，包括理論授課和臨床培訓。相關課程強調以病人為中心，保持專業(yè)靈活性、多樣性、協(xié)作性，在國際上被認為是黃金標準[3]。

1.3 職業(yè)特征

醫(yī)生助理可受雇于國家軍隊和聯(lián)邦政府，也可以受雇于醫(yī)院、急診室、社區(qū)診所、療養(yǎng)院等一般機構。從科室分布來看，占比較大的有外科（28.7%）、初級保?。?1.1%）、內科（12.4%）、急診（9.5%）[4]。具體職責根據所在州法律的差異而不同，但通常包括記錄病史、制定治療方案、預防保健咨詢、解釋檢驗結果、開具處方、協(xié)助手術、臨床研究等。調查顯示，醫(yī)生助理平均年齡為38歲，女性占比約65%，平均每周工作時長40.7小時，其中約14.3%的醫(yī)生助理申請多個執(zhí)業(yè)地點[5]。

1.4 效果評價

在發(fā)展初期，醫(yī)生助理也曾遭到質疑。一是和指導醫(yī)生的關系不明確，二是其是否有能力提供醫(yī)學服務。但這并沒有阻礙該職業(yè)的發(fā)展。長期醫(yī)療實踐證明，醫(yī)生助理的突出貢獻包括全面的診療服務、連續(xù)性護理、衛(wèi)生服務可及性的增加。從醫(yī)療衛(wèi)生體系看，醫(yī)生助理崗位的增設具有成本效益優(yōu)勢，與臨床醫(yī)生相比，相同任務替代率為0.86，補償生產比為0.36[6]。據估計，到2025年美國臨床醫(yī)生將短缺近100 000人，不難想象醫(yī)生助理未來將在美國醫(yī)療衛(wèi)生體系中發(fā)揮更加重要的作用。

2 加拿大醫(yī)生助理職業(yè)發(fā)展情況

2.1 起源發(fā)展

和美國相似，加拿大醫(yī)生助理源于軍事實踐。1984年，加拿大軍方采用“醫(yī)生助理”代指高級醫(yī)療人員。隨后在軍方支持下，醫(yī)生助理協(xié)會正式成立。2002年，第一個醫(yī)生助理教育項目獲得醫(yī)學會認可，其與美國內布拉斯加大學醫(yī)學中心聯(lián)合授予學位。2003年6月，醫(yī)學會正式承認醫(yī)生助理作為醫(yī)療保健專業(yè)人員。隨后各地政府紛紛將增設醫(yī)生助理納入衛(wèi)生人力資源改革措施之一。

2.2 培養(yǎng)模式

醫(yī)生助理首先需要完成相應課程并通過全國考試。目前加拿大僅有4個課程項目，大部分在醫(yī)學院創(chuàng)辦，授予學士學位。以壓縮型醫(yī)學課程為主，通常持續(xù)24個月，注重學生合作精神、溝通能力、批判性思維培養(yǎng)。在繼續(xù)教育方面，醫(yī)生助理每年至少需要獲得40學分，5年內至少獲得400學分。麥克馬斯特大學近幾年官方數(shù)據顯示，學生錄取比約為20∶1，競爭非常激烈[7]。

2.3 職業(yè)特點

醫(yī)生助理執(zhí)業(yè)范圍根據實踐領域和教育水平有所差異，通常與指導醫(yī)生、受雇場所簽訂合同達成一致，常規(guī)職責包括了解病史、安排檢查、患者分診、解釋檢驗結果、開具處方、制定診療計劃、監(jiān)測病情等[8]。在進行工作安排時，指導醫(yī)生必須考慮患者的最佳利益和醫(yī)生助理完成任務的能力。2015年修訂的關于醫(yī)生助理勝任力文件指出其在執(zhí)業(yè)過程中應承擔7個角色：醫(yī)療專家、溝通者、合作者、領導者、健康倡導者、學者、專業(yè)人士[9]。

2.4 效果評價

除認可度低、與指導醫(yī)生關系模糊、其他健康服務提供者抵制等問題，缺少可持續(xù)的資金支持是加拿大醫(yī)生助理專業(yè)受限的障礙之一。部分地區(qū)醫(yī)生助理被排除在公共醫(yī)療體系之外，權益無法得到保障。然而這些困難無法否認醫(yī)生助理在提供高質量照護過程中的積極效果。研究顯示由醫(yī)生助理主導的傳染病臨床服務縮短了患者的就診時間(7小時)和住院時間（3.6天)[10]。

3 美加兩國醫(yī)生助理職業(yè)發(fā)展比較

美國是醫(yī)生助理的發(fā)源地，該職業(yè)現(xiàn)已成為美國重要的衛(wèi)生服務提供者之一。加拿大醫(yī)生助理職業(yè)規(guī)模雖不及美國，但是充分體現(xiàn)了其特色，具體情況見表1。從共性上看，兩國醫(yī)生助理均來源于戰(zhàn)時醫(yī)療助理，非戰(zhàn)時狀態(tài)下初級衛(wèi)生保健和邊遠地區(qū)臨床醫(yī)生嚴重短缺，這些人員在經過培訓后便成為最早的醫(yī)生助理。其次，專業(yè)協(xié)會發(fā)揮了促進作用，從1971年美國醫(yī)學會正式承認醫(yī)生助理，1973年國家醫(yī)學考試委員會舉辦第一屆認證考試，到獨立發(fā)展起來的美國醫(yī)生助理協(xié)會、醫(yī)生助理歷史協(xié)會、醫(yī)生助理教育評審委員會、醫(yī)生助理認證評審委員會，而加拿大醫(yī)學會、醫(yī)生助理協(xié)會、醫(yī)生助理認證委員會等也促進了該職業(yè)的認可和擴大。另外，美加均建立了明確的醫(yī)生助理行業(yè)規(guī)范和職責要求，充分體現(xiàn)專業(yè)性。在實踐中，越來越多的證據支持該職業(yè)的積極效果。

表1 美國和加拿大醫(yī)生助理發(fā)展情況比較

發(fā)展過程中，該職業(yè)也遇到很多阻礙。發(fā)展初期，很多患者懷疑醫(yī)生助理的醫(yī)學水平而拒絕接受服務，加拿大也出現(xiàn)了藥學人員抵制醫(yī)生助理處方的現(xiàn)象。醫(yī)生助理供給模式需要考慮政府、醫(yī)療機構、臨床醫(yī)生、管理者、支付方、患者等多方訴求，該模式的成功運用是各方博弈的結果。其次，和臨床醫(yī)生關系不明確阻礙該職業(yè)發(fā)展。兩者是合作關系、委托關系、雇傭關系還是監(jiān)督關系？雖然美加都提出醫(yī)生助理專業(yè)的靈活性，但角色的模糊性與脆弱性無疑是發(fā)展障礙之一。三是資金保障不到位。醫(yī)生助理經費來源多樣但并不穩(wěn)定。很多醫(yī)生助理對此表示擔憂，紛紛多點執(zhí)業(yè)。但在個人精力有限的情況下，執(zhí)業(yè)效果又該如何保障？綜上，從外部來說，醫(yī)生助理職業(yè)的發(fā)展離不開政府政策明確，充足的資金保障，行業(yè)協(xié)會的規(guī)范；從職業(yè)本身來說，需要從培養(yǎng)體系、績效考核、薪酬支付的統(tǒng)一與完善；從利益相關者角度而言，需要充分考慮職責的界定和相關利益主體的認同與接受。

4 美加醫(yī)生助理發(fā)展對我國啟示

反觀我國，醫(yī)生助理的發(fā)展在規(guī)模和專業(yè)性上與國外尚有差距。目前只有北京、上海、廣州等發(fā)達地區(qū)嘗試在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)療服務中配置醫(yī)生助理。由用人單位制定標準對競聘者選拔和培訓，隨意性較大。從工作內容上看，醫(yī)生助理大多停留在文書性質的工作，與國外獨當一面，獨立開展患者接待相差甚遠[11]。醫(yī)生助理在我國尚處于萌芽階段，國外經驗如何為我所用？筆者提出以下幾點建議。

4.1 進一步擴大試點范圍，確保財政支持

我國目前只有為數(shù)不多的醫(yī)療機構配備醫(yī)生助理，輻射范圍較小，需進一步擴大試點規(guī)模，在不同類別的醫(yī)療機構進行實踐，積累經驗。同時，建議相關部門出臺管理制度對醫(yī)生助理職業(yè)進行約束，引導其規(guī)范發(fā)展。國外實踐表明，醫(yī)生助理的崗位增設具有成本效益，但前期工作仍需大量投資。建議將醫(yī)生助理納入全面預算給予經費支持，落實財政保障[12]。

4.2 明確醫(yī)生助理崗位職責和服務內容

建議采用醫(yī)生助理在指導醫(yī)生監(jiān)督下進行臨床實踐的執(zhí)業(yè)模式，一方面提高大家對新職位的接受度，另一方面也是治療效果的保證。從專業(yè)程度劃分，可以將醫(yī)生助理職責分為兩類，一類是專業(yè)程度要求較高的服務，如診斷治療、慢性病管理、體格檢查、肌肉注射等，另一類是轉診安排、獲取病史、簽約管理、檔案建立、溝通協(xié)調等醫(yī)學專業(yè)性并非很強的工作[13]。用人單位應當明確醫(yī)生助理崗位職責及服務內容，依據實際情況列出工作清單，權責分明。

4.3 建立系統(tǒng)的醫(yī)生助理教育培養(yǎng)體系和發(fā)展路徑

醫(yī)生助理職業(yè)的標準化離不開完善的教育體系，通過高?；蜥t(yī)學院校開設相關課程，確保人才儲備。現(xiàn)階段，我國一般由用人單位根據需要對競聘者培訓，一兩周即可完成，和國外20～30個月的專業(yè)培訓差距較大。筆者建議開設醫(yī)生助理專業(yè)教育，初期可以嘗試與國外聯(lián)合辦學。在提升醫(yī)學素養(yǎng)的同時，借鑒美加經驗注重提高學生的合作能力與溝通能力。職業(yè)發(fā)展階段，建立公平的準入、考核與晉升機制，提高職業(yè)認同感，防止人才流失。

4.4 成立醫(yī)生助理專業(yè)協(xié)會，規(guī)范發(fā)展

職業(yè)標準化離不開行業(yè)協(xié)會的支持[14]。從國外實踐來看，專業(yè)協(xié)會在推進職業(yè)成長與發(fā)展過程中起著關鍵作用。建議醫(yī)生助理掛靠中國醫(yī)師協(xié)會，搭建交流平臺，在考試認證、資格審查、繼續(xù)教育等方面協(xié)助衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督管理，規(guī)范行業(yè)自覺自治。