■ 鄒丹丹 陶思怡 劉 杰 孫明雷 王 晨 趙 娟 劉 偉劉俊萍 劉智新 Zakomornyi Dmitrii 梁立波

護患關(guān)系（nurse-patient relationship，NPR）貫穿于患者的醫(yī)療活動，NPR的質(zhì)量影響著患者的治療效果和護理質(zhì)量。良好的NPR可以改善護理質(zhì)量，減少住院時間，促進患者的身心健康并提高護士的滿意度[1]。相反，不良的護患關(guān)系會降低護理質(zhì)量并降低患者的自主性，這對護理實踐的有效性具有重要影響。護患關(guān)系是一個復雜的關(guān)系系統(tǒng)[2]，其發(fā)展趨勢受到多種因素的綜合作用影響，如護士和患者的行為、復雜的系統(tǒng)、機制和社會環(huán)境。近年來，學者對影響護患關(guān)系的因素進行了廣泛研究，但是，個體微觀層面的研究多集中于復雜因素的單維描述性分析，其相關(guān)性和影響機制有待進一步探討。

社會嵌入理論作為一種社會網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)方法[3]，提供了一個全面的框架來系統(tǒng)地研究主體因素和非主體因素對行為的影響，更重要的是將非主體因素全面、量化地納入研究之中，為研究護患關(guān)系提供綜合性分析框架。它適用于建立多層次的嵌入理論模型，以行動者的行為或行為結(jié)果為結(jié)果變量，探討作為解釋變量的各層次對結(jié)果變量的單獨作用、解釋變量之間的交互作用，以詮釋解釋變量對結(jié)果變量的作用機制與作用路徑、因果路徑及影響程度，從而揭示事物的內(nèi)在聯(lián)系與本質(zhì)。因此，運用社會嵌入理論對護患關(guān)系的影響機制進行分析，豐富嵌入理論在衛(wèi)生領(lǐng)域的應用，同時探討復雜體制與機制等因素對護患關(guān)系的影響程度及路徑，為改善護患關(guān)系提供合理依據(jù)。

1 理論分析與研究假設(shè)

1.1 社會嵌入與護患關(guān)系

護患關(guān)系作為一種人際關(guān)系，其發(fā)生必然嵌入于更宏觀的政治、經(jīng)濟、文化、體制與機制之中[4]。護患關(guān)系的社會嵌入分析將護患關(guān)系置于宏觀制度、結(jié)構(gòu)、文化、認知等而形成的復雜關(guān)系網(wǎng)絡[5]，能夠促進主體之間的信息溝通與相互信任[6]，進而影響護患雙方感受與認知，最終決定護患關(guān)系的形態(tài)和發(fā)展態(tài)勢[7]。

1.1.1 社會嵌入與護患溝通。護患溝通能夠促進雙方有效、全面的健康信息傳遞，促進精準護理服務提供、提高護理服務質(zhì)量。護患之間有效的溝通需要二者之間信任關(guān)系的建立與發(fā)展。社會嵌入理論指出，行為者的社會關(guān)系與所處的社會網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)、環(huán)境與制度影響其關(guān)系親密性與密切性，這種密切性關(guān)系正是信任關(guān)系的基礎(chǔ)與來源[7]，護患雙方嵌入的社會環(huán)境與網(wǎng)絡結(jié)果所產(chǎn)生的信任性親密關(guān)系能夠極大降低護理診療中隱瞞的行為的發(fā)生，二者之間信息交流和溝通更順暢與真實?；谝陨戏治觯⒓僭O(shè)H1：社會嵌入對護患溝通具有顯著的影響。

1.1.2 社會嵌入與護患理解與尊重。護患理解與尊重是護士/患者設(shè)身處地的認同和了解患者處境和感情的能力并關(guān)心或考慮對方需求或感受。這種認同和理解能夠維持護患關(guān)系的良好發(fā)展[6]。社會嵌入理論認為，行為者之間或行為者對社會網(wǎng)絡的認同受其所在的社會環(huán)境與網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)提供的知識和信息及其選擇與吸收的影響[8]。從認同的角度來講，處于認同的行為主體之間能夠消除對對方的認知偏見，理解對方行為的動機與需求[9]。即社會嵌入對護患理解與尊重往往伴隨著社會與醫(yī)療環(huán)境中的對方行為認同與理解?；谝陨戏治?，建立假設(shè)H2：社會嵌入對患者理解與尊重具有顯著的影響。

1.1.3 社會嵌入與患者信任。護患關(guān)系是基于信任方即患者、被信任方即護理人員以及雙方所處環(huán)境的復雜互動而建立。護理人員的專業(yè)知識、技術(shù)能力與人文關(guān)懷及其背后的制度與環(huán)境是護患信任關(guān)系形成的根本機制[10]。護理人員嵌入的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)及制度環(huán)境能夠影響護理人員獲取專業(yè)知識與培訓的機會，從而影響其專業(yè)技能的提升。另外，護患雙方處于特定的環(huán)境即社會環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境能夠成為雙方是否信任對方的主要依據(jù)之一[11]，雙方處于負面的環(huán)境則會抑制信任的發(fā)生[12]。因此，護患雙方嵌入的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療與社會環(huán)境通過影響護理人員知識技能獲取渠道、患者的認可程度進而影響患者對護士的信任?；诖朔治?，建立假設(shè)H3：社會嵌入對護患信任具有顯著的影響。

1.1.4 社會嵌入與護士幫助行為與護患互動。護患雙方嵌入的關(guān)系與網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)影響雙方共同解決問題機制的形成。若護患雙方處于利于二者關(guān)系發(fā)展的親密度與環(huán)境，護理人員有意愿共同協(xié)商且主動幫助患者解決健康問題。社會嵌入對護士幫助行為與護患互動的影響是在嵌入的社會關(guān)系與社會網(wǎng)絡特征所建立的信任關(guān)系之下的共同解決問題機制的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用與效果?；谝陨戏治觯岢黾僭O(shè)H4：社會嵌入對護士幫助行為有顯著的影響；H5：社會嵌入對護患互動有顯著的影響。

1.2 護患關(guān)系各環(huán)節(jié)之間關(guān)系

目前病情種類繁雜、患者健康文化與理解能力差異化，護患溝通是優(yōu)質(zhì)護理服務實現(xiàn)的基礎(chǔ)。良好的護患溝通能夠促進護士對患者期望和意圖的理解與認同，同時也能促使患者感受護理人員的關(guān)懷與照護[13]。護患尊重與理解往往意味著護士履行保護患者健康信息的責任、實施以患者為中心的人文關(guān)懷等，而患者應該尊重護士的職業(yè)特性和工作性質(zhì)。這種雙向的情感與關(guān)系可以增強護患雙方的信任[14]。護士的尊重與理解是感知其對患者互動參與互動能力認可的重要因素，進而影響二者的平等商議與互動的實施與效果[15]，這種信任關(guān)系也能消除護理服務中的誤解與困惑，促進護患之間平等溝通與協(xié)商，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，護士針對患者病情提供的護理服務是影響護患互動的重要因素[16]。護士在提供護理服務幫助患者解除病痛的同時可以通過二者的溝通，解除患者的疑惑，進而促進雙方互動，促進護患關(guān)系良性發(fā)展?；谝陨戏治觯⒁韵录僭O(shè)：H6：護患溝通對護患理解與尊重具有顯著影響；H7：護患溝通對護患信任具有顯著影響；H8：護患溝通對護士幫助行為有顯著影響；H9：護患溝通對護患互動具有顯著影響；H10：護患理解與尊重對護患信任具有顯著影響；H11：護患理解與尊重對護士幫助行為具有顯著影響；H12：護患理解與尊重對護患互動具有顯著影響；H13：護患信任對護士幫助行為具有顯著影響；H14：護患信任對護患互動具有顯著影響；H15：護患幫助行為對護患互動具有顯著影響。

在以上假設(shè)中，社會嵌入由關(guān)系嵌入、結(jié)構(gòu)嵌入、文化嵌入與制度嵌入4層次因素構(gòu)成，護患關(guān)系由護患溝通、護患理解與尊重、護患信任、護士幫助行為與護患互動5環(huán)節(jié)構(gòu)成，護患關(guān)系良性發(fā)展需要社會嵌入“4項聯(lián)動”的外部大平衡與護患關(guān)系的“5項共生”內(nèi)部小平衡的內(nèi)外循環(huán)平衡機制共同作用。

2 研究框架

在文獻分析基礎(chǔ)上，本研究結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查和結(jié)構(gòu)方程模型方法，初步探討社會機制對護患關(guān)系的影響模型。最初構(gòu)建的假設(shè)模型如圖1。

圖1 社會嵌入與護患關(guān)系研究框架

3 對象與方法

3.1 調(diào)查對象

根據(jù)目的抽樣和全體抽樣原則，運用自行設(shè)計問卷于2019年12月29日至12月31日對B市某三級醫(yī)院所有臨床科室護士開展現(xiàn)場調(diào)查，共發(fā)放問卷721份，收回708份，有效問卷539份，問卷有效率為76.13%。

3.2 方法

3.2.1 測量工具。（1）護患關(guān)系。采用自行設(shè)計的《護士工作現(xiàn)狀、護患關(guān)系現(xiàn)狀及影響因素》調(diào)查問卷實施測量，包括4個維度和26個條目。（2）社會嵌入。根據(jù)社會嵌入理論，形成包含關(guān)系嵌入、文化嵌入、結(jié)構(gòu)嵌入、制度嵌入的護患關(guān)系影響維度，包含27個條目的社會嵌入影響因素。問卷采用Likert-5評分方法。

3.2.2 統(tǒng)計分析。運用SPSS 22.0軟件包對數(shù)據(jù)的社會人口學特征等計數(shù)及頻率資料進行描述性分析、各變量之間的相關(guān)性分析。運用AMOS 24軟件建立各潛變量之間的路徑關(guān)系模型，并與數(shù)據(jù)進行擬合，進行假設(shè)模型驗證與修正模型，探索影響路徑。

4 結(jié)果

4.1 調(diào)查對象社會人口學特征

接受調(diào)查護士平均年齡29.39±6.78歲，最小18歲，最大52歲，近一半（46.6%）護士26～35歲。其中，女性512人，占被調(diào)查者95.2%；256名護士工齡不到5年，占樣本總數(shù)近一半。接受調(diào)查護士的教育水平大多為大專/高中和本科生，占96.7%，本科以上學歷不到5%。就職稱而言，一半以上護士沒有職稱或為初級職稱（373，69.20%）。

4.2 社會嵌入與護患關(guān)系各維度相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，社會嵌入與幫助行為（0.266）、理解與尊重（0.166）維度呈正相關(guān)，與信任（-0.366）、溝通（-0.090）與互動（0.184）呈負相關(guān)，與溝通的相關(guān)性較小。護患關(guān)系各維度之間的相關(guān)系數(shù)在-0.235～0.706，表現(xiàn)為理解與尊重與信任、溝通兩個維度呈負相關(guān)，其余各維度之間呈兩兩正相關(guān)。

4.3 結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果分析

本研究運用結(jié)構(gòu)方程模型，建立社會嵌入、護患溝通、護患理解與尊重、護患信任、護士幫助行為、護患互動6個潛變量之間直接與間接路徑的假設(shè)模型。采用極大似然法對數(shù)據(jù)進行參數(shù)估計，進而分析模型的擬合度。擬合結(jié)果顯示，社會嵌入對護患互動、護患信任對護患互動兩條路徑的路徑系數(shù)不具有顯著性，因此刪除這兩條路徑，保留其他路徑。分析結(jié)果顯示最終的模型擬合較好。

根據(jù)模型擬合的最終結(jié)果，在建立的15條假設(shè)路徑中，除社會嵌入對護患互動、護患信任對護患互動兩條路徑不成立外，其余13條假設(shè)路徑均成立。根據(jù)最終保留的路徑，結(jié)合最終模型的總效應、直接間接效應，社會嵌入對護患溝通、護患理解與尊重、護患信任與護士幫助行為具有直接作用，同時通過護患溝通間接影響護患互動、通過護患理解與尊重間接作用于護士幫助行為（表1）。

表1 社會嵌入對護患關(guān)系的影響路徑分析

5 討論

5.1 社會嵌入對護患關(guān)系具有顯著影響

本研究預先建立15條假設(shè)，最終13條假設(shè)被驗證成立。其中，社會嵌入對護患關(guān)系的表現(xiàn)形式護患溝通、護患理解與尊重、護患信任與護士幫助行為的直接作用被驗證，且通過路徑分析社會嵌入對護患互動具有間接影響，以此得出結(jié)論為社會嵌入對護患關(guān)系具有顯著影響。宏觀社會嵌入的顯著影響表明護患關(guān)系理性回歸面臨的是一個復雜的社會系統(tǒng)，而不僅僅是單純的護患雙方及單維的某一因素，其背后的動態(tài)環(huán)境、社會關(guān)系、社會制度、社會結(jié)構(gòu)、社會文化等皆是深層次的根源性影響因素。社會嵌入對護患關(guān)系的影響機制，由社會嵌入對護患關(guān)系中的溝通、理解與尊重、信任及幫助行為的直接影響，與通過護患溝通影響護患互動、通過護患理解與尊重影響護士幫助行為的間接路徑共同組成，兩種影響方式相輔相成形成社會嵌入對護患影響的完整路徑與鏈條。在這段關(guān)系鏈條中，護患溝通、護患理解與尊重成為社會嵌入與護患關(guān)系連結(jié)的關(guān)鍵結(jié)點與路徑。因此，對關(guān)鍵節(jié)點與由其產(chǎn)生的影響路徑需進一步挖掘與解析。

5.2 護患溝通、護患理解與尊重是社會嵌入影響護患關(guān)系的關(guān)鍵途徑

護患雙方在護理服務存續(xù)期間需要以不同形式、不同方式進行信息的溝通、交流與傳遞，這種溝通與交流將直接影響護理服務的質(zhì)量，進而影響患者安全與生命質(zhì)量[17]，這體現(xiàn)了護患溝通在護理服務與護患關(guān)系重要地位和作用。結(jié)合本研究的理論假設(shè)與路徑驗證，護患雙方嵌入的社會政治、制度與文化等環(huán)境首先直接且正向作用于二者間溝通。另外，護患溝通環(huán)節(jié)能夠連結(jié)社會嵌入與護患關(guān)系其他各共生維度，主要表現(xiàn)為社會嵌入通過護患溝通首先對護患理解與尊重進而對護患信任、隨之對護士的幫助行為、最終對護患互動產(chǎn)生顯著影響。因此，護患溝通成為社會嵌入影響護患關(guān)系的關(guān)鍵結(jié)點，應重視社會宏觀環(huán)境對護患溝通的作用而導致的護患之間關(guān)系的連鎖反應，應成為護患關(guān)系治理的重點策略之地。

除護患溝通外，社會嵌入對護患關(guān)系的影響機制中，護士理解與尊重成為又一關(guān)鍵節(jié)點。本研究結(jié)果顯示，護士理解與尊重是連結(jié)社會嵌入與護士幫助行為的又一間接與關(guān)鍵路徑，其拓展了社會嵌入對護士幫助行為的影響路徑，使得社會嵌入對護患關(guān)系的影響機制更加完整與清晰，具體表現(xiàn)為社會嵌入通過護士理解與尊重影響護士幫助行為。

5.3 社會嵌入通過護患溝通影響護患互動

社會嵌入通過護患溝通對護患互動產(chǎn)生顯著影響，表現(xiàn)為社會嵌入通過護患溝通間接作用于護患互動，對護士理解與尊重產(chǎn)生影響，進而影響護患信任，隨之影響護士的幫助行為，最終影響護患互動。這可能與人際信任度與信任機制有關(guān)。首先，社會嵌入能夠促使行為主體間信任與依賴機制的建立與維系，從而制約行為主體的行為[18]。當前我國護患關(guān)系所處諸多社會環(huán)境因素的共同作用導致社會公眾之間、公眾與醫(yī)務人員間信任機制被不斷破壞。這種廣泛的人際信任缺失，易導致護患之間的溝通，尤其是病情信息、健康需求的不完全甚至錯誤傳達，甚至增加信息收集的時間和成本[19]。這種不暢的溝通易導致護理人員未能準確捕捉、理解、尊重與認同患者的關(guān)鍵健康服務需求，在這種不認同與不理解的情況下，患者對護理人員的信任度降低[20]。而護患之間的行為與互動似乎是機械化的、匆忙的以及與人文關(guān)懷導向脫節(jié)的。社會嵌入對護患互動產(chǎn)生顯著影響，提示政策制定者重視宏觀環(huán)境對護患關(guān)系的影響，同時也要關(guān)注共生的護患各維度關(guān)系，以達到社會環(huán)境與護患關(guān)系的外部大穩(wěn)定與護患關(guān)系的內(nèi)部小穩(wěn)定協(xié)同發(fā)展。

5.4 社會嵌入通過護士理解與尊重影響護士幫助行為

社會嵌入通過護士理解與尊重正向影響護士的幫助行為。這可能與護患對對方的認同與認可有關(guān)。社會嵌入理論表明，行為嵌入相同的社會關(guān)系網(wǎng)絡影響其行為主體間的認同度[21]。護患雙方所處的文化背景例如社會媒體報道、護士的職業(yè)素養(yǎng)、患者的認知能力等都將直接影響護患雙方對對方行為的認同[22]。護士若對患者行為的認可度較低，進而對其健康服務需求表現(xiàn)出較低的認同與共情。在這種認同和與患者共情水平較低的情況下，易導致護士服務意識降低，以患者為中心的個性化、積極性的護理不能得以實現(xiàn)和實施。這表明，為患者減輕病痛、促進康復幫助性服務的實施及其發(fā)揮的作用都將受到負面影響。此時，護士感受不尊重、服務滿意度降低的情況會隨之而來。這種情況下，護患關(guān)系必然會陷入缺乏理解與尊重、缺乏溝通、喪失行為互動的惡性循環(huán)[23]。