■ 顏維華 譚華偉 張 云 張培林 劉 憲

2017年，我國所有公立醫(yī)院全部實行藥品零差率，使公立醫(yī)院過去的服務(wù)收費、藥品加成收入、政府補助3個補償渠道縮減為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。現(xiàn)有文獻已從補償效果[1]、經(jīng)濟運行[2]、患者負擔[3]、醫(yī)療費用控制[4]等多維視角檢驗了藥品零差率改革的政策效應(yīng)，但檢驗改革對公立醫(yī)院成本及其結(jié)構(gòu)作用機制的研究相對較少。鑒于此，本文采用地區(qū)層面醫(yī)療成本核算數(shù)據(jù)，探究藥品零差率改革前后公立醫(yī)院醫(yī)療成本及其成本要素變化趨勢，為深化醫(yī)改提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

準確衡量公立醫(yī)院醫(yī)療成本的真實性是開展本研究的基本前提。為精確掌握公立醫(yī)院醫(yī)療成本真實水平，需開展科室成本核算作為支撐。因此，本研究納入A市已開展科室成本核算的21所二級及以上公立醫(yī)院作為研究對象。其中，綜合醫(yī)院12所，中醫(yī)院2所，?？漆t(yī)院（包括婦幼、腫瘤、口腔、兒童等）7所；市屬醫(yī)院13所，區(qū)縣醫(yī)院8所；三級醫(yī)院15所，二級醫(yī)院6所。21所公立醫(yī)院改革前后科室成本數(shù)據(jù)主要來自各樣本醫(yī)院上報數(shù)據(jù)。由于納入的2所中醫(yī)院為大型醫(yī)院，若按醫(yī)院類別分類統(tǒng)計綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院差異，將導致平均每所中醫(yī)院醫(yī)療成本顯著高于綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。因此，本文僅按照醫(yī)院等級（二級醫(yī)院、三級醫(yī)院）和醫(yī)院隸屬關(guān)系（市屬醫(yī)院和區(qū)縣醫(yī)院）兩個維度進行比較分析。為便于觀測藥品零差率改革前后公立醫(yī)院醫(yī)療成本及其成本要素的變化情況，本研究中將2015年、2016年界定為藥品零差率改革前，將2018年、2019年界定為藥品零差率改革后。

1.2 研究方法

利用Excel 2010軟件建庫，并對數(shù)據(jù)進行整理與清洗，利用Stata 16.0軟件對改革前后的醫(yī)療成本及其成本要素（人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風險金、其他費用）的絕對規(guī)模和相對規(guī)模進行比較分析，并比較不同醫(yī)療機構(gòu)類別差異。

2 結(jié)果

2.1 改革前后公立醫(yī)院成本變化情況

就絕對規(guī)模而言，改革后全市公立醫(yī)院醫(yī)療成本均值為111 788萬元，較改革前增加34.71%。其中，改革前后無形資產(chǎn)攤銷增幅最大，增加89.11%；其次是衛(wèi)生材料費，增加51.03%；其他費用、人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊、提取醫(yī)療風險金列3～6位，分別增加45.05%、44.88%、34.59%、31.37%；藥品費增幅最小，增加15.51%。就相對規(guī)模而言，改革前后人員經(jīng)費增幅最大，增加2.58%；其次是衛(wèi)生材料費，增加2.01%；其他費用和無形資產(chǎn)攤銷位列第3位和第4位，分別增加0.58%和0.02%；固定資產(chǎn)折舊、提取醫(yī)療風險金占比幾乎無變化；藥品費占比較改革前減少5.28%（表1）。

表1 改革前后A市公立醫(yī)院醫(yī)療成本要素構(gòu)成情況

2.2 改革前后不同類別公立醫(yī)院成本要素變化分析

2.2.1 人員經(jīng)費變化情況。就醫(yī)院等級而言，改革后二級醫(yī)院人員經(jīng)費占比較改革前增加1.12%，三級醫(yī)院人員經(jīng)費占比較改革前增加2.80%；二級醫(yī)院人員經(jīng)費均值占比低于三級醫(yī)院。就醫(yī)院隸屬關(guān)系而言，改革后市屬醫(yī)院人員經(jīng)費占比較改革前增加3.07%，區(qū)縣醫(yī)院人員經(jīng)費占比較改革前增加1.67%；區(qū)縣醫(yī)院人員經(jīng)費均值占比低于市屬醫(yī)院（表2）。

表2 改革前后A市公立醫(yī)院人員經(jīng)費變化情況（%）

2.2.2 衛(wèi)生材料費。就醫(yī)院等級而言，改革后二級醫(yī)院衛(wèi)生材料費占比較改革前增加3.25%，三級醫(yī)院衛(wèi)生材料費占比較改革前增加1.89%；二級醫(yī)院衛(wèi)生材料費占比低于三級醫(yī)院。就醫(yī)院隸屬關(guān)系而言，改革后市屬醫(yī)院衛(wèi)生材料費占比較改革前增加1.73%，區(qū)縣醫(yī)院衛(wèi)生材料費占比較改革前增加2.46%；區(qū)縣醫(yī)院衛(wèi)生材料費占比低于市屬醫(yī)院（表3）。

表3 改革前后A市公立醫(yī)院衛(wèi)生材料費變化情況（%）

2.2.3 藥品費。就醫(yī)院等級而言，改革后二級醫(yī)院藥品費占比較改革前下降8.32%，三級醫(yī)院藥品費占比較改革前下降4.85%；二級醫(yī)院藥品費占比低于三級醫(yī)院。就醫(yī)院隸屬關(guān)系而言，改革后市屬醫(yī)院藥品費占比較改革前下降4.96%，區(qū)縣醫(yī)院藥品費占比較改革前下降5.88%；區(qū)縣醫(yī)院藥品費占比低于市屬醫(yī)院（表4）。

表4 改革前后A市公立醫(yī)院藥品費變化情況（%）

2.2.4 固定資產(chǎn)折舊。就醫(yī)院等級而言，改革后二級醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊占比較改革前增加1.01%，三級醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊占比較改革前下降0.16%；二級醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊占比高于三級醫(yī)院。就醫(yī)院隸屬關(guān)系而言，改革后市屬醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊占比較改革前下降0.01%，區(qū)縣醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊占比較改革前增加0.05%；區(qū)縣醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊占比高于市屬醫(yī)院（表5）。

表5 改革前后A市公立醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊變化情況（%）

2.2.5 無形資產(chǎn)攤銷。就醫(yī)院等級而言，改革后二級醫(yī)院無形資產(chǎn)攤銷占比較改革前增加0.05%，三級醫(yī)院無形資產(chǎn)攤銷占比較改革前增加0.02%。就醫(yī)院隸屬關(guān)系而言，改革后市屬醫(yī)院無形資產(chǎn)攤銷占比較改革前增加0.01%，區(qū)縣醫(yī)院無形資產(chǎn)攤銷占比較改革前增加0.05%（表6）。

表6 改革前后A市公立醫(yī)院無形資產(chǎn)攤銷變化情況（%）

2.2.6 提取醫(yī)療風險金。就醫(yī)院等級而言，改革后二級醫(yī)院提取醫(yī)療風險金占比較改革前增加0.20%，三級醫(yī)院提取醫(yī)療風險金占比較改革前下降0.03%。就醫(yī)院隸屬關(guān)系而言，改革后市屬醫(yī)院提取醫(yī)療風險金占比較改革前下降0.06%，區(qū)縣醫(yī)院提取醫(yī)療風險金占比較改革前增加0.09%（表7）。

表7 改革前后A市公立醫(yī)院醫(yī)療風險金變化情況（%）

2.2.7 其他費用。就醫(yī)院等級而言，改革后二級醫(yī)院其他費用占比較改革前增加2.64%，三級醫(yī)院其他費用占比較改革前增加0.26%；二級醫(yī)院其他費用占比高于三級醫(yī)院。就醫(yī)院隸屬關(guān)系而言，改革后市屬醫(yī)院其他費用占比較改革前增加0.21%，區(qū)縣醫(yī)院其他費用占比均值較改革前增加1.34%；區(qū)縣醫(yī)院其他費用占比高于市屬醫(yī)院（表8）。

表8 改革前后A市公立醫(yī)院其他費用變化情況（%）

3 討論與建議

3.1 藥品零差率改革顯著提升公立醫(yī)院人力價值

2020年5月，中央全面深化改革委員會審議通過《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，其中提出尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。本研究結(jié)果顯示，藥品零差率改革后A市公立醫(yī)院人員經(jīng)費絕對規(guī)模和相對規(guī)模均顯著高于改革前，分別增加了44.88%和2.58%。這表明藥品零差率改革提升了A市公立醫(yī)院人力價值。我國政府主導定價框架下的診療項目價格規(guī)制（以管制醫(yī)生勞務(wù)價格為主）和藥品價格規(guī)制（以管制藥品零售價、加成率、藥占比為主）政策，在政府財政對公立醫(yī)院補償不足、公立醫(yī)院自負盈虧前提下，由于醫(yī)生勞務(wù)價格管制與藥品加成政策間難以形成有效替代關(guān)系，醫(yī)生勞務(wù)價值需通過人力成本轉(zhuǎn)嫁行為實現(xiàn)補償，藥品零差率政策一定程度上弱化了藥品逆向補償功能[5-7]。但相較于廣東、江蘇、江西、安徽等省份提出“人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出比例達到40%以上”的政策目標[8]，A市公立醫(yī)院人員經(jīng)費水平仍存在一定提升空間。建議放松對醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價格規(guī)制，理順藥品、醫(yī)技項目與診療項目比價關(guān)系，有效減少物耗成本對人力成本的侵蝕，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)定價的人力價值正?；?。

3.2 公立醫(yī)院成本轉(zhuǎn)嫁行為重點監(jiān)控對象和領(lǐng)域

藥品零差率及藥占比管控將藥品從“利潤中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀局行摹?，弱化了藥品對公立醫(yī)院的逆向補償功能，具體表現(xiàn)為改革后藥品費絕對規(guī)模和相對規(guī)模均顯著低于改革前。由于政府未足額補償藥品零差率形成的政策虧損，為確保政策虧損最小化，公立醫(yī)院可能將取消藥品加成政策虧損轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療服務(wù)和耗材加成收入上。本研究發(fā)現(xiàn)，改革后衛(wèi)生材料費絕對規(guī)模和相對規(guī)模均明顯高于改革前，表明衛(wèi)生材料費是A市公立醫(yī)院成本轉(zhuǎn)嫁行為的重點監(jiān)控對象。另外，改革后二級醫(yī)院和區(qū)縣醫(yī)院衛(wèi)生材料費占比變化幅度高于三級醫(yī)院和市屬醫(yī)院，表明二級醫(yī)院和區(qū)縣醫(yī)院是A市公立醫(yī)院成本轉(zhuǎn)嫁行為的重點監(jiān)控對象。值得注意的是，藥品費和衛(wèi)生材料費占比仍較大，提示仍然需警惕藥品費和衛(wèi)生材料費對醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值的擠出效應(yīng)。

3.3 不同類型公立醫(yī)院醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)出現(xiàn)分化，精益化管理能力存在差異

對于醫(yī)院內(nèi)部管理者而言，開源節(jié)流是醫(yī)院盈余管理不變法則?！肮?jié)流”的核心是進行有效成本管理，實現(xiàn)精益化。隨著醫(yī)保從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，醫(yī)?；鹛潛p的財務(wù)風險從醫(yī)保部門單獨承擔變成由醫(yī)院與醫(yī)保部門共同分攤，倒逼公立醫(yī)院主動關(guān)注成本補償和成本控制，因此成本管理策略尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，無論藥品零差率改革前后，三級醫(yī)院、市屬醫(yī)院人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費占比均高于二級醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院，而固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風險金、其他費用則相反。藥品零差率改革拉大了不同類型公立醫(yī)院人員經(jīng)費和藥品費占比的差異，而縮小了其他5項成本要素占比差異。這表明不同類型公立醫(yī)院醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)出現(xiàn)分化，藥品零差率改革對公立醫(yī)院不同成本要素作用機制也存在異質(zhì)性。另外，三級醫(yī)院、市屬醫(yī)院其他費用明顯低于二級醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院，表明不同類型醫(yī)院精益化管理能力存在差異。

3.4 強化公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)管理對醫(yī)療服務(wù)價格改革具有支撐作用

國家頂層設(shè)計明確要建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，而掌握不同類型醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)價格改革的關(guān)鍵一環(huán)。建議從以下3個方面強化公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)管理對醫(yī)療服務(wù)價格改革的支撐作用：一是厘清公立醫(yī)院醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)及成本來源，探究成本及其要素的影響因素；二是探究公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)與收入結(jié)構(gòu)對應(yīng)機制，建立公立醫(yī)院成本核算和人力技術(shù)價值評估“雙體系”；三是探索建立醫(yī)院成本治理的風險識別與預(yù)警機制。