■ 魏 然 曹璐杰 張耀光 張 研

緊密型醫(yī)共體嘗試構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，引導患者有序就醫(yī)[1-2]。遠程會診是其中的核心靶點之一，期望增進縣鄉(xiāng)服務協(xié)作，提升基層服務能力[3-6]。2012年起全國大力建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠程會診室，配備遠程視頻設備與互通系統(tǒng)，但近年來使用率持續(xù)下降，目前使用不足20%[7-8]，演變成了衛(wèi)生院遠程會議室。盡管經濟投入、制度保障缺失是遠程會診服務的外部阻礙，但縣鄉(xiāng)服務協(xié)作未實現(xiàn)的核心在于遠程會診服務生態(tài)未建立，其設計邏輯不符合基層醫(yī)療活動的實際場景?；诖?，本文擬從服務模式層面出發(fā)，嘗試構建更具生命力的新型遠程會診模式，推進緊密型縣域醫(yī)共體建設。

1 傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠程會診模式運行困境分析

1.1 以重癥會診為切入點，缺乏實際使用場景

傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠程會診服務，是指對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)在院患者，邀請上級醫(yī)院醫(yī)生討論關鍵病情、會診指導服務，嘗試解決的是基層重癥住院患者的治療服務。但隨著居民就診的風險規(guī)避意識增強，服務質量要求提升，基層醫(yī)療機構收納的重癥患者數(shù)量明顯降低。居民出現(xiàn)較為嚴重的病癥時，逐漸傾向前往縣級醫(yī)院就診，而非留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受遠程會診；同時，基層醫(yī)生遇到重癥患者時，也會出于風險規(guī)避選擇向上轉診，導致縣鄉(xiāng)遠程會診系統(tǒng)上線機率下降[9]，“專家上線就看1個患者”的情況時有發(fā)生。傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠程會診模式嘗試解決的技術問題與基層醫(yī)療機構承接的住院服務密切相關，但目前基層醫(yī)療機構服務深度顯著降低，住院量驟減，致使該系統(tǒng)的利用空間大大降低。

1.2 適宜會診服務面狹窄，組織成本高昂

以往的縣鄉(xiāng)遠程會診以縱向聯(lián)合為主，縣級醫(yī)院之間的醫(yī)療資源整合度不高[10]。且每次會診只能對接一個端口，接受一個?？频姆?，無法全面回應鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科的會診需求，與基層醫(yī)療機構的全科服務理念不盡一致，面向基層的遠程會診經常出現(xiàn)患者找不到對應的會診醫(yī)生情況，導致基層機構遠程協(xié)作意愿不強。所以，傳統(tǒng)遠程會診模式的會診范圍狹窄，供需雙方的使用意愿均不高，遠程會診系統(tǒng)淪為了“面子工程”。

傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠程會診模式的組織成本高昂，主要體現(xiàn)在兩個方面：①系統(tǒng)設備標準高，遠程會診依托專業(yè)的會診系統(tǒng)，硬件支持和系統(tǒng)維護費用較高，同時也對基層醫(yī)療機構的信息化建設有較高要求，如獨立的會診室與網絡速度、穩(wěn)定性等。②協(xié)調成本高昂。遠程會診需要醫(yī)院多部門協(xié)作，包括診療科室、信息、財務科等，對輔助部門而言屬于額外工作量[11]，極大降低了該模式的實際績效。導致縣鄉(xiāng)兩級機構開展困難，服務難以普及。

1.3 組織流程繁瑣，診療及時性和便捷性不足

當前遠程會診服務為邀請匹配制，完整的會診過程包括基層醫(yī)療機構申請、上傳電子病歷、遠程醫(yī)療管理中心工作人員根據(jù)病例信息匹配專家醫(yī)生、協(xié)調雙方會診時間、專家視頻會診等環(huán)節(jié)[12]，流程繁瑣，組織便捷性較差，響應時間長[13]。使得該模式不能及時開展，經常出現(xiàn)“患者等醫(yī)生”現(xiàn)象，對于農村居民還不如直接前往縣級醫(yī)院就診。

綜上，現(xiàn)有的遠程會診服務有效性差，未能形成良好生態(tài)，需方需求量低，供方成本效益不對等，雙方使用積極性均不高，故削弱了其制度意義。因此，有必要對緊密型醫(yī)共體背景下的遠程會診進行模式創(chuàng)新，嘗試從模式設計上解決上述問題，凸顯遠程會診的實際價值。

2 縣域遠程輕會診模式構建思路

2.1 遠程輕會診模式的基本構想

以縣級醫(yī)院橫向聯(lián)合和遠程會診門診化為切入點，構建縣域遠程輕會診模式。在醫(yī)療衛(wèi)生資源縣鄉(xiāng)一體化管理背景下，聯(lián)合縣域各縣級醫(yī)院，分別建立優(yōu)勢科室的遠程門診室，利用遠程通訊、互聯(lián)網等信息技術，依托第三方云平臺，向全縣域基層就診患者提供“多對多”遠程門診服務，縣級診室開展處方流轉，由基層醫(yī)療機構提供檢查、治療服務，患者接受縣鄉(xiāng)醫(yī)生聯(lián)合的會診門診服務。其系統(tǒng)架構見圖1。

圖1 縣域遠程輕會診模式系統(tǒng)架構

2.2 縣域遠程輕會診模式特點和優(yōu)勢分析

2.2.1 服務場景廣泛，更符合基層分診的制度設計。該模式以基層門診為切入點，實現(xiàn)了縣鄉(xiāng)遠程會診的日常化和大眾化[14]，不再局限于基層重癥住院患者救治，遠程會診服務場景增多。在門診過程中，當基層醫(yī)生遇到無法準確判斷的病情，或者患者要求縣級醫(yī)生參與診斷，均可向縣級醫(yī)生發(fā)起會診請求，在縣級醫(yī)生會診指導中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生針對性地學習專業(yè)能力。基層醫(yī)生學習的“涌現(xiàn)”使其能夠擴展自己的醫(yī)學知識，從而提高獨自處理更多醫(yī)療問題的能力[7]，遠程會診的重點從“治重病”轉為“強基層”。同時，縣級醫(yī)院醫(yī)生直接參與基層疑難雜病患者首診，對于患者的分流問題具有決定性作用，可以避免基層不必要的向上轉診。門診患者在明確了會診服務模式后，會將其作為縣級就診的前提選擇，經縣級醫(yī)院醫(yī)生會診后再進一步決定是否需要縣級醫(yī)院就診，對于提升基層就診量有積極的外部效應，即更多選擇基層首診，必要時采用線上會診，經縣級醫(yī)院醫(yī)生確定后轉往縣級醫(yī)院就診，更符合分級診療政策。

2.2.2 基于固有技術的“多對多”接入，更加高效低耗。從系統(tǒng)架構層面上橫向聯(lián)合所有縣級醫(yī)院，對優(yōu)質醫(yī)療資源進行統(tǒng)籌安排，多對多的組織模式可以讓縣級醫(yī)院門診診室時時在線，避免出現(xiàn)基層患者等醫(yī)生的情況。同時所有鄉(xiāng)村門診全部接入遠程會診，也會實現(xiàn)縣級醫(yī)院醫(yī)生的服務量飽和，避免醫(yī)生等患者。各縣級醫(yī)院根據(jù)特色優(yōu)質科室分布，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，關注全科服務，可以滿足農村患者各類醫(yī)療需求，獲取規(guī)模經濟效益[15-16]。從系統(tǒng)建設層面出發(fā)，該模式的設備準入門檻低，借助固有視頻設備、平板電腦、手機等以及騰訊會議等第三方平臺即可開展[17]，搭建成本低，各方均受益。

2.2.3 建立縣鄉(xiāng)醫(yī)生直接溝通渠道，與臨床工作更適配。輕會診模式放棄了邀請匹配制度，在縣鄉(xiāng)醫(yī)生間搭建起了直接溝通渠道。基層醫(yī)生遇到疑難雜病患者時，在初步檢查和判斷的基礎上，可以實時定點獲得縣級醫(yī)院醫(yī)生援助，無需等待、無需轉移就診區(qū)域，對于三方來說都更為方便快捷。其基本業(yè)務流程見圖2，與日常的門診服務更適配。在當前緊密型醫(yī)共體背景下，是替代醫(yī)生下沉的重要策略，節(jié)省了縣級醫(yī)院醫(yī)生的流通成本。

圖2 縣域遠程輕會診業(yè)務流程

3 縣域遠程輕會診模式運行效果分析

為驗證縣域遠程輕會診模式的有效性和可行性，研究團隊開展了現(xiàn)場模擬和與供需各方的深度訪談。利用平板電腦與騰訊會議，在河南省息縣、湖北省當陽市、湖北省南漳縣3個緊密醫(yī)共體內搭建了遠程輕會診診室，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診患者提供了遠程輕會診服務。遠程會診涉及多方主體的利益[18-19]，是否回應核心利益相關者訴求是其有效性和可行性的關鍵因素。因此，本研究在實驗之后，對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生，以及居民進行了深度訪談。各方對遠程輕會診的評價見表1。

表1 縣域遠程輕會診模式核心利益相關者訪談結果

從訪談結果來看，縣域遠程輕會診模式的短期預期效果在模擬實驗的過程中得到了驗證，其在提高會診服務的時效性和可及性、擴大會診優(yōu)質服務范圍、提升縣鄉(xiāng)遠程會診服務利用效率、降低會診實施成本、增進縣鄉(xiāng)醫(yī)生臨床診療服務協(xié)作等方面的作用立竿見影。盡管無法解決全部的實施障礙，但該模式已經有效提升了各方的遠程會診使用意愿，對于縣鄉(xiāng)遠程會診使用生態(tài)培育的促進作用顯著。長遠來看，長期的會診教學將會對縣域遠程輕會診模式對基層醫(yī)療機構服務能力的提升具有實質性作用，進而提高農村患者的基層首診意愿，形成“正三角”有序就醫(yī)格局，有利于減少我國不必要的醫(yī)保支出，維持財政平衡，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

4 小結

傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠程會診模式的實施容易受到時間和空間、設備條件的限制，與臨床工作的突發(fā)性和臨時性相沖突[20]，未取得預想成效，需對其進行模式的優(yōu)化和更迭。允許醫(yī)療聯(lián)合體通過門診化遠程會診為基層就診居民提供實時便捷的遠程輕會診服務，是改善基層醫(yī)療服務整體質量、促進“基層檢查、上級診斷”格局形成的重要舉措。具體來講，縣域遠程輕會診模式的戰(zhàn)略實施路徑如下：各級醫(yī)療衛(wèi)生機構基于緊密型縣域醫(yī)共體背景建立更加緊密的橫向協(xié)作和縱向聯(lián)合，盤活縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過引導患者基層首診、提高縣鄉(xiāng)醫(yī)生遠程協(xié)作和知識交流頻率，提升基層醫(yī)生服務能力，促進基層醫(yī)療機構長遠發(fā)展，進一步提高患者的基層首診意愿，形成良性循環(huán)。該模式的內核屬于帕累托改進，在沒有使任何利益相關者情況變壞的情況下，實現(xiàn)了縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，最終達到共贏。其核心在于通過供給側改革，依托于數(shù)字和信息技術，提出新型的、先進的服務模式，構建以適宜為價值導向的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體系?；诖?，未來以縣級醫(yī)院為主體提供針對縣域的“多對多”遠程輕會診服務，對于推進分級診療具有極大的現(xiàn)實意義。