■ 侯夢(mèng)池 李臻林 郭 蕊

2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，明確提出鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。隨后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，進(jìn)一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。隨著新冠肺炎疫情防控常態(tài)化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)加速發(fā)展，有效改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。截至2020年12月31日，全國(guó)已建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院1 004家。

然而，互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式天然具備開(kāi)放、虛擬、互動(dòng)、透明的特征，而傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容具有嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、科層、協(xié)作的特點(diǎn)。公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的創(chuàng)新模式在提升醫(yī)療服務(wù)能力和效率的同時(shí)，也“集合”了兩者不確定的風(fēng)險(xiǎn)特性，醫(yī)院對(duì)于其質(zhì)量安全的保證還缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)。目前對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)研究主要集中在近5年，多數(shù)研究以主觀的滿意度評(píng)價(jià)[1]、SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為主[2]，缺乏客觀的質(zhì)量評(píng)價(jià)。2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委組織起草了《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》，以進(jìn)一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在政府重點(diǎn)關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量的當(dāng)下，本文使用標(biāo)準(zhǔn)化病人法，通過(guò)模擬真實(shí)的就診過(guò)程，從主客觀兩個(gè)角度來(lái)測(cè)量評(píng)估公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人[3]。該方法因單盲、準(zhǔn)確、客觀、可比等優(yōu)勢(shì)[4]，已應(yīng)用于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5-6]、藥房[7-8]、公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的比較[9]等質(zhì)量評(píng)估中。目前本研究探索性地將標(biāo)準(zhǔn)化病人法應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，從高校招募5名標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過(guò)培訓(xùn)讓他們一致地呈現(xiàn)蕁麻疹病例（病例選擇見(jiàn)表1），并記錄互聯(lián)網(wǎng)就診全過(guò)程。

表1 SP病例選擇條件及蕁麻疹特點(diǎn)

1.2 資料來(lái)源

研究樣本來(lái)源于大型公立醫(yī)院醫(yī)療資源豐富、互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展較快的北京市、浙江省杭州市。2021年4月對(duì)兩個(gè)城市所有三甲公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)建設(shè)和服務(wù)開(kāi)展情況進(jìn)行系統(tǒng)檢索，通過(guò)官方網(wǎng)站、官方微信公眾號(hào)或小程序、APP篩選公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)。排除：①由于系統(tǒng)問(wèn)題無(wú)法順利開(kāi)展診療服務(wù)；②自動(dòng)跳轉(zhuǎn)到企業(yè)平臺(tái)（如好大夫）；③只能提供視頻復(fù)診的醫(yī)院，最終共13家提供皮膚病互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)院納入該研究，醫(yī)生共計(jì)114名。

2021年5～6月，隨機(jī)安排標(biāo)準(zhǔn)化病人在樣本互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)依據(jù)劇本設(shè)定就診（不知道正確與否的判斷依據(jù)），在就診后，標(biāo)準(zhǔn)化病人需完成問(wèn)卷調(diào)查，包括被調(diào)查醫(yī)生的社會(huì)學(xué)特征、診斷過(guò)程、治療方式、診斷結(jié)果、醫(yī)生首次響應(yīng)時(shí)間、費(fèi)用等客觀指標(biāo)。其中，診斷過(guò)程包括發(fā)病及持續(xù)時(shí)間、主要癥狀、伴隨癥狀、誘因及發(fā)病規(guī)律、既往診療經(jīng)過(guò)、家族史及過(guò)敏史6個(gè)方面，涉及3方面及以上視為診斷過(guò)程完整性高；治療方式符合指南視為治療方式正確；診斷結(jié)果為蕁麻疹視為診斷正確，由皮膚科專家進(jìn)行判定。此外，標(biāo)準(zhǔn)化病人分別對(duì)每次就診的診斷過(guò)程、治療方式、診斷結(jié)果、等待時(shí)間、就診費(fèi)用5方面進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，收集主觀評(píng)價(jià)信息，最終有效樣本87例，樣本有效率76%。

1.3 數(shù)據(jù)處理

使用Excel錄入數(shù)據(jù)，利用IBM SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)的頻數(shù)、百分比、中位數(shù)、四分位間距、均值、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行描述性分析；利用Spearman相關(guān)分析確定主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)的相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)生的社會(huì)學(xué)特征

在87次調(diào)研中，52位醫(yī)生（59.8%）位于杭州市、35位（40.2%）醫(yī)生位于北京市；57位（65.5%）醫(yī)生來(lái)自綜合醫(yī)院，30位（34.5%）醫(yī)生來(lái)自中醫(yī)醫(yī)院；55位醫(yī)生（65.5%）為女性，29位醫(yī)生（34.5%）為男性；30位（35.7%）醫(yī)生職稱為主治（中）醫(yī)師，其次是副主任（中）醫(yī)師（33.3%）、主任（中）醫(yī)師（26.2%），僅4位（4.8%）是住院醫(yī)師。

2.2 主客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果及其相關(guān)性情況

基于指南的客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，有13次（14.94%）診斷過(guò)程完整性高，有21次（24.1%）治療方式正確，有73次（83.9%）診斷結(jié)果正確。等待時(shí)間中位數(shù)是100分鐘，四分位數(shù)為19～189分鐘。就診費(fèi)用中位數(shù)是50元，四分位數(shù)為26～60元。

就診結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)診斷過(guò)程、治療方式、診斷結(jié)果、等待時(shí)間、就診費(fèi)用的滿意度依據(jù)李克特五級(jí)量表進(jìn)行主觀評(píng)定。結(jié)果顯示（表2），均趨向于“比較滿意”和“非常滿意”，其中對(duì)診斷結(jié)果滿意度最高，其次是治療方式、診斷過(guò)程、等待時(shí)間、就診費(fèi)用。

表2 主觀質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=87）

對(duì)主客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示診斷過(guò)程、治療方式、診斷結(jié)果、等待時(shí)間、就診費(fèi)用5方面主客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)性具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且相關(guān)性較強(qiáng)，其中診斷過(guò)程、治療方式、診斷結(jié)果為正相關(guān)，等待時(shí)間、就診費(fèi)用為負(fù)相關(guān)。

3 討論

3.1 找好突破口，進(jìn)一步提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量

本研究客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療呈現(xiàn)診斷結(jié)果正確性高，診斷過(guò)程、治療方式質(zhì)量低的結(jié)果。目前互聯(lián)網(wǎng)診療主要解決患者健康的咨詢問(wèn)題，處在“輕問(wèn)診”的發(fā)展階段[13]。本研究選擇了線上問(wèn)診量大、對(duì)臨床檢查要求較低的蕁麻疹進(jìn)行調(diào)研，切合互聯(lián)網(wǎng)診療“輕問(wèn)診”特點(diǎn)。就當(dāng)下實(shí)際應(yīng)用來(lái)看，醫(yī)生基于臨床指南的問(wèn)診過(guò)程和治療方式表現(xiàn)較差。分析可能原因：其一，醫(yī)患之間的非實(shí)時(shí)溝通造成溝通不順暢，醫(yī)生溝通意愿較弱；其二，線上治療方式的提供相較于線下紙質(zhì)處方權(quán)威性不高，醫(yī)生給予治療方式的嚴(yán)謹(jǐn)性有待進(jìn)一步提高；其三，互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生投入的時(shí)間和精力較多，收獲的物質(zhì)和精神激勵(lì)較少，醫(yī)生使用互聯(lián)網(wǎng)診療意愿較低。為進(jìn)一步改善互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量，可以從規(guī)范醫(yī)生問(wèn)診及給予治療方式著手，加大對(duì)醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)診療工作的培訓(xùn)、監(jiān)管和激勵(lì)。制定完善的規(guī)章制度，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院行為[14]。隨著各省市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)的建立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)醫(yī)生線上診療行為開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生工作的實(shí)際情況，建立正強(qiáng)化、多層次的激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)生的服務(wù)意愿和積極性。

3.2 明確切入點(diǎn)，進(jìn)一步提升患者就醫(yī)滿意度

本研究主觀質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，患者對(duì)診斷結(jié)果滿意度最高，其次是診斷過(guò)程、治療方式，這與客觀評(píng)價(jià)結(jié)果較為一致。值得注意的是，患者對(duì)診斷結(jié)果、診斷過(guò)程、治療方式的滿意度均處于較高的水平（3.90～4.18）?？梢哉J(rèn)為，盡管醫(yī)生的診斷過(guò)程、治療方式對(duì)指南的依從性不高，但患者不需出門(mén)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療便獲得了自己期望的就診信息，如“什么病、怎么治”等關(guān)鍵信息，因而患者就診滿意度處于較高的水平。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)等待時(shí)間、就診費(fèi)用的滿意度最低，這與以往研究結(jié)果一致[15]。醫(yī)生普遍在非工作時(shí)間回復(fù)患者信息，為進(jìn)一步縮短等待時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需合理安排醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的工作時(shí)間，如有必要可在一定時(shí)間內(nèi)設(shè)置一定數(shù)量的互聯(lián)網(wǎng)診療專職醫(yī)生。此外，現(xiàn)有就診費(fèi)用與線下普通號(hào)源費(fèi)用持平，但其診療質(zhì)量未能達(dá)到線下水平，可能在一定程度上影響患者滿意度。目前中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院營(yíng)利模式尚不成熟，絕大多數(shù)處于虧損狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步制定更為合理的定價(jià)和收費(fèi)機(jī)制。為了互聯(lián)網(wǎng)診療的可持續(xù)健康發(fā)展，增強(qiáng)患者的就醫(yī)體驗(yàn)，建議將患者滿意度評(píng)分納入醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)。

3.3 立足于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量準(zhǔn)確測(cè)量，開(kāi)展多角度多方法質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究利用標(biāo)準(zhǔn)化病人法，基于診療指南開(kāi)展客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)，基于患者滿意度開(kāi)展主觀質(zhì)量評(píng)價(jià)。相關(guān)性分析顯示，主客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)一致性較高，這為探索互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量提升路徑提供了新思路。以往研究方法主要有兩種，一種是基于SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型[16]，從有形性、可靠性、反應(yīng)性、保障性、移情性等方面開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)，另一種是普通的問(wèn)卷調(diào)查，方法比較局限。本研究從主客觀兩個(gè)維度開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療中的實(shí)際薄弱點(diǎn)，提出有針對(duì)性的解決方案，改善公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)“供給側(cè)”有效提升服務(wù)質(zhì)量，向“需求側(cè)”看齊，真正實(shí)現(xiàn)“讓信息多跑路、患者少跑路、看病輕松在指尖”的政策目標(biāo)。