■ 趙莉娜 劉寶琴② 張宗久

2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委等八部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)要進(jìn)一步建立合理就醫(yī)秩序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)合理檢查。次年4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委開展了為期1年的不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動(dòng)，嚴(yán)肅查處違反相關(guān)法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范，損害人民群眾利益的不合理醫(yī)療檢查。

事實(shí)上，從醫(yī)療整體流程上看，除了不合理檢查，不合理醫(yī)療行為還應(yīng)當(dāng)包括不合理治療與不合理用藥。與此同時(shí)，由于醫(yī)療行為的特殊性，部分情況下還需要從醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等角度出發(fā)對(duì)不合理醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行普世意義的判定。

除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)也是界定不合理醫(yī)療行為的重要層面。一方面，在當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，我國(guó)暫不能實(shí)現(xiàn)按需分配的醫(yī)療服務(wù)供給。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)需要在宏觀上對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行調(diào)控配置，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督與管理；另一方面，醫(yī)保政策與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格息息相關(guān)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范和收入緊密聯(lián)系?；诖?，從醫(yī)療保險(xiǎn)層面出發(fā)探討不合理醫(yī)療服務(wù)行為具有重要現(xiàn)實(shí)意義。不合理醫(yī)療服務(wù)行為見(jiàn)圖1。

圖1 不合理醫(yī)療服務(wù)行為基本概念

1 醫(yī)保視域下不合理醫(yī)療服務(wù)行為界定

當(dāng)前，學(xué)界對(duì)不合理醫(yī)療服務(wù)行為鮮有論述，尚未形成明確概念界定。在醫(yī)保方面，現(xiàn)階段學(xué)者對(duì)不合理醫(yī)療的討論主要停留在醫(yī)療費(fèi)用上，大都著眼于醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)分析，未能形成多角度體系化定義。

本文將依照“看清界線、認(rèn)清底線、摸清隱線”三個(gè)原則，由“基本界線”“專業(yè)化底線”和“費(fèi)用映射隱線”三方面論述，從“兩定點(diǎn)三目錄”出發(fā)，劃定醫(yī)保視域下不合理醫(yī)療服務(wù)行為邊界；接著，根據(jù)醫(yī)保監(jiān)督管理有關(guān)政策，明確法定的不合理行為；最后，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用異常盈余情況進(jìn)一步反映、判定剩余不合理醫(yī)療行為，最終形成醫(yī)保領(lǐng)域的不合理醫(yī)療服務(wù)行為系統(tǒng)界定。具體如圖2。

圖2 醫(yī)保層面不合理醫(yī)療服務(wù)行為界定

1.1 基本目錄是劃定醫(yī)保視域下醫(yī)療行為的邊界線

醫(yī)保規(guī)定的“兩定點(diǎn)三目錄”從實(shí)質(zhì)上劃定了醫(yī)保視角下的基本醫(yī)療服務(wù)邊界，即聚焦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及其產(chǎn)生的診斷、治療、用藥等系列服務(wù)行為，重點(diǎn)關(guān)注基本藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)的使用情況。隨著定點(diǎn)范圍和各項(xiàng)目錄的不斷優(yōu)化與更新[1]，未來(lái)醫(yī)保視域下醫(yī)療服務(wù)的邊界將更為廣闊，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性探索也將更為清晰規(guī)范。

1.2 醫(yī)保監(jiān)督政策是規(guī)定不合理醫(yī)療行為的專業(yè)化底線

在兩定點(diǎn)三目錄劃定了醫(yī)保視角下醫(yī)療行為的界限后，醫(yī)保部門又從專業(yè)監(jiān)督角色出發(fā)，依據(jù)依照法律法規(guī)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方行為進(jìn)行監(jiān)管，直接體現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為重要監(jiān)督主體對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的專業(yè)化規(guī)范。換言之，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)制定明確的醫(yī)保違規(guī)制度政策，從專業(yè)的管理角度出發(fā)，為不合理醫(yī)療行為劃清了底線。

1.3 醫(yī)保費(fèi)用是判定不合理醫(yī)療行為的隱線

在基本目錄和醫(yī)保違規(guī)行為政策規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)行為的基本界限和底線后，醫(yī)保費(fèi)用又從支付方式和價(jià)格談判兩個(gè)方面映射出部分不合理行為。

1.3.1 支付方式改革下的不合理。醫(yī)?；鹬Ц吨贫仁沁B接醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)最直接的紐帶，也是溝通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的橋梁。此外，支付制度還會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)生薪酬、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等[2]。

多年以來(lái)，我國(guó)支付方式不斷改革，從單一后付制向DRG/DIP等復(fù)合多元預(yù)付制的轉(zhuǎn)變[3]，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了更為合理有效的利用，同時(shí)也為不合理醫(yī)療行為的界定提供了依據(jù)。在精細(xì)化支付方式下，經(jīng)過(guò)前期精算等環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳狀態(tài)應(yīng)處于確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)有所盈余。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)大額虧損，則可據(jù)此結(jié)果回溯醫(yī)療行為，判斷是否在診斷、治療等環(huán)節(jié)出現(xiàn)“過(guò)度”行為。相反，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算出現(xiàn)超出正常比例的大額盈余，也需要反溯醫(yī)療行為環(huán)節(jié)，判定是否出現(xiàn)支付方式改革下的特殊不合理醫(yī)療服務(wù)行為——即“醫(yī)療不足”等。

1.3.2 價(jià)格談判背景下的不合理。除支付方式外，醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用也表現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)藥品耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的干預(yù)，即醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格談判機(jī)制。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是廣大人民群眾最關(guān)心的利益問(wèn)題，也關(guān)系著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展[4]。近年來(lái)，國(guó)家連續(xù)出臺(tái)“兩票制”“4+7帶量采購(gòu)”等制度，強(qiáng)調(diào)穩(wěn)妥有序地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化。因此，隨著價(jià)格談判機(jī)制的不斷健全，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)理應(yīng)循序下降。在此背景下，當(dāng)患者的次均醫(yī)療費(fèi)用自付部分較高，超出正常值時(shí)，則應(yīng)據(jù)此回溯至前序醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，尤其是用藥環(huán)節(jié)，判斷是否出現(xiàn)了超量開藥、重復(fù)開藥等不合理醫(yī)療問(wèn)題。

2 不合理醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生原因

隨著國(guó)家改革的不斷深入，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)取得了卓越成就，許多不合理現(xiàn)象得到了緩解。但不可否認(rèn)，現(xiàn)階段我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著過(guò)度檢查、套餐收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、轉(zhuǎn)換項(xiàng)目收費(fèi)、病案書寫不規(guī)范等問(wèn)題[5]。

2.1 從業(yè)人員層面

從人員角度看，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員存在三個(gè)問(wèn)題，直接導(dǎo)致了不合理醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生。第一，不熟悉報(bào)銷規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，這將使得違規(guī)收費(fèi)、多收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)現(xiàn)象頻發(fā)；第二，不重視病案書寫，部分醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)套用相同病種病歷的常規(guī)模板而忽視差異化修改，導(dǎo)致不合理計(jì)費(fèi)的出現(xiàn)；第三，不了解用藥限制，當(dāng)計(jì)費(fèi)人員不熟悉限制用藥的限制條件或不熟悉目錄變更錯(cuò)選限制用藥時(shí)，即會(huì)導(dǎo)致超出限制的違規(guī)收費(fèi)。換言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員的專業(yè)素養(yǎng)和改革后學(xué)習(xí)不足成為了導(dǎo)致不合理醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的直接原因。

2.2 機(jī)制設(shè)計(jì)層面

從業(yè)醫(yī)務(wù)工作者除了客觀上存在不熟悉、不重視規(guī)范要求導(dǎo)致的違規(guī)行為外，還存在主觀上的行為選擇。一方面，醫(yī)務(wù)工作人員可能會(huì)通過(guò)分解項(xiàng)目、增加本不必要的項(xiàng)目以收取更多費(fèi)用。尤其是在DRGs付費(fèi)推行后，醫(yī)生可以將簡(jiǎn)單的病情復(fù)雜化以獲取更多醫(yī)保費(fèi)用；另一方面，為了保障自身利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作人員有可能為了減少經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，采取選擇性收治病人、減少醫(yī)療服務(wù)、增加檢查等行為[6]。事實(shí)上，究其根本，各主體的利益分配機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制不夠完備規(guī)范是造成此類違規(guī)行為產(chǎn)生的根源。即醫(yī)務(wù)工作者的薪酬未能達(dá)到其所創(chuàng)造的社會(huì)價(jià)值，薪酬設(shè)計(jì)的不合理誘發(fā)了醫(yī)療服務(wù)供給不合理，最終成為不合理醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的根本原因。

2.3 監(jiān)督管理層面

在醫(yī)療服務(wù)的供給過(guò)程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮監(jiān)督管理的主體作用。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管還面臨著非法制化、非精細(xì)化、非智能化等困境。其一，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督主要是在政策條例、行政法規(guī)指導(dǎo)下進(jìn)行，沒(méi)有獨(dú)立法律指導(dǎo)規(guī)范；其二，現(xiàn)階段醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要根據(jù)紙質(zhì)資料上報(bào)、抽查等形式進(jìn)行，缺少數(shù)字化時(shí)代的智能精細(xì)化管控，容易導(dǎo)致不標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)漏洞出現(xiàn)。因此，醫(yī)保層面標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督體系的缺失成為了不合理醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的主要原因。

3 規(guī)制不合理醫(yī)療服務(wù)行為措施

3.1 提升從業(yè)人員水平

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作人員積極學(xué)習(xí)理解不斷更新的醫(yī)保規(guī)范和基本政策，杜絕因個(gè)人疏忽和不專業(yè)導(dǎo)致的醫(yī)保違規(guī)行為。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)組織專業(yè)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過(guò)經(jīng)典案例復(fù)現(xiàn)加深印記，從法律、藥耗、病案、信息、物價(jià)、醫(yī)政等多方面塑造醫(yī)保相關(guān)部門工作人員勝任力[5]。

3.2 建設(shè)智能監(jiān)控體系

醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)牽頭建立一套智能化監(jiān)管系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，全方位、全流程監(jiān)控所轄區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、診療、處方用藥、收費(fèi)等環(huán)節(jié)，通過(guò)事前提醒、事中糾錯(cuò)、事后報(bào)警等機(jī)制，統(tǒng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

3.3 并行多元監(jiān)管方式

醫(yī)保管理部門方面，要在做好基礎(chǔ)監(jiān)管工作同時(shí)，引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)力量等第三方力量參與監(jiān)管，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期提供DRG/DIP等數(shù)據(jù)報(bào)表，建立數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等核查機(jī)制，提升監(jiān)管的多維專業(yè)能力，最終形成政府、行業(yè)、社會(huì)、個(gè)人的閉環(huán)監(jiān)督體系[7]；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌醫(yī)務(wù)、信息、績(jī)效等多部門，形成合力建立院內(nèi)MDT醫(yī)保管理模式。

3.4 加大違規(guī)處罰力度

醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)加快推進(jìn)醫(yī)療保障法制化建設(shè)，加大對(duì)新納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。對(duì)過(guò)度檢查、過(guò)度（違規(guī)）治療、違規(guī)收費(fèi)、不合理用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法查處，公開報(bào)道，納入信用黑名單，并增加罰款數(shù)額[8]。

“基本、規(guī)范、合理”是醫(yī)保要求的醫(yī)療服務(wù)行為基本準(zhǔn)則。如何從醫(yī)保視域下界定不合理醫(yī)療的范圍，剖析不合理醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的原因并有針對(duì)性地提出解決措施，必然成 為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、規(guī)范不合理醫(yī)療行為的主要抓手，也必然成為減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵舉措。

需要注意的是，醫(yī)保視域下的不合理醫(yī)療行為還有兩個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。第一，在醫(yī)療保障管理視角下的不合理醫(yī)療行為界定存在一定的經(jīng)濟(jì)限制。即從醫(yī)保管理的角度出發(fā)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)合理醫(yī)療行為間始終存在權(quán)衡。隨著社會(huì)生產(chǎn)力和價(jià)值觀水平的不斷發(fā)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整不合理醫(yī)療服務(wù)行為釋義，將成為醫(yī)保層面界定的應(yīng)然趨勢(shì)。第二，當(dāng)前在醫(yī)保違規(guī)類不合理醫(yī)療行為中，存在“過(guò)量”“不足”等描述性詞匯，難以明確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。未來(lái)應(yīng)當(dāng)以個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為統(tǒng)計(jì)單位，設(shè)置內(nèi)部“合理值”，并由醫(yī)保部門進(jìn)行監(jiān)督審議。