■ 孫經(jīng)杰 王愛(ài)杰 王玥涵 李培龍 劉天征 張耀光 王道剛

近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，公立醫(yī)院面臨著藥品收入下降、人力成本不斷上漲等問(wèn)題。同時(shí)，面對(duì)新冠肺炎疫情，公立醫(yī)院需要承擔(dān)部分疫情防控支出，因此公立醫(yī)院面臨著較為嚴(yán)峻的資金緊張形勢(shì)[1]，維持合理的現(xiàn)金流對(duì)于保障公立醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的正常開(kāi)展至關(guān)重要[2]。縣級(jí)醫(yī)院作為承擔(dān)縣域內(nèi)醫(yī)療救治任務(wù)的主要場(chǎng)所和醫(yī)改的關(guān)鍵陣地，其維持穩(wěn)定的營(yíng)運(yùn)現(xiàn)金流尤為重要。醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金指的是流動(dòng)資產(chǎn)和流動(dòng)負(fù)債的差額，是醫(yī)院維持日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的資金來(lái)源[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)山東省縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金情況進(jìn)行分析，并與城市醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，提出增強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金管理能力的策略和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2019年山東省衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)，共提取362所公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，其中城市醫(yī)院148所、縣級(jí)醫(yī)院214所。

1.2 研究方法

采用定性、定量相結(jié)合以及對(duì)比分析等研究方法，分析山東省縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金管理情況。本研究按照城市、縣級(jí)醫(yī)院分類，研究公立醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金構(gòu)成情況；按照營(yíng)運(yùn)資金的構(gòu)成，分別從資產(chǎn)和負(fù)債角度研究縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金管理情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金規(guī)模及構(gòu)成

2019年，縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金總額為-5.38億元。流動(dòng)資產(chǎn)和流動(dòng)負(fù)債中的主要項(xiàng)目金額和構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

表1 2019年山東省縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)和流動(dòng)負(fù)債主要項(xiàng)目構(gòu)成情況

2.2 縣級(jí)醫(yī)院與城市醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金對(duì)比分析

為更直觀反映縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金情況，本研究納入同期城市醫(yī)院相關(guān)情況開(kāi)展對(duì)比研究分析。研究結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金合計(jì)為-5.38億元；城市醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金狀況優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)院，營(yíng)運(yùn)資金為46.22億元。共有98所縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金＞0，占縣級(jí)醫(yī)院的45.79%，86所城市醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金＞0，占城市醫(yī)院的58.11%（表2）。

表2 2019年山東省公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金統(tǒng)計(jì)情況

按照營(yíng)運(yùn)資金數(shù)額對(duì)比排名前10所和后10所縣級(jí)醫(yī)院與城市醫(yī)院，結(jié)果顯示城市醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金相對(duì)充足，明顯優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)院，但城市醫(yī)院內(nèi)部呈現(xiàn)出兩極分化的現(xiàn)象。排名前10所縣級(jí)醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金合計(jì)金額30.03億元，遠(yuǎn)小于城市醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金合計(jì)金額95.94億元。排名后10所縣級(jí)醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金為-29.19億元，明顯大于排名后10所城市醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金-59.76億元。

2.3 縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金構(gòu)成分析

為深入探究縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金管理能力相對(duì)較低的原因，本研究對(duì)縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金的構(gòu)成進(jìn)行進(jìn)一步分析，并納入城市醫(yī)院相關(guān)情況進(jìn)行對(duì)比分析。

2.3.1 縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金構(gòu)成分析。縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金中，正值貢獻(xiàn)較大的分別是貨幣資金、應(yīng)收賬款凈額和其他應(yīng)收款凈額，負(fù)值貢獻(xiàn)較大的分別是短期借款、應(yīng)付賬款和其他應(yīng)付款（圖1）。

圖1 2019年山東省縣級(jí)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金構(gòu)成

上述結(jié)果反映出縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)金流狀況較差，可用于日常經(jīng)營(yíng)的資金供應(yīng)不足。這導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院不得不繼續(xù)舉債維持日常營(yíng)運(yùn)，經(jīng)營(yíng)狀況可能會(huì)進(jìn)一步惡化。在國(guó)家嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)的背景下，縣級(jí)醫(yī)院可用于醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的資金更少，不利于縣級(jí)醫(yī)院的可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。

2.3.2 縣級(jí)和城市醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)、流動(dòng)負(fù)債對(duì)比分析。流動(dòng)資產(chǎn)主要由貨幣資金、應(yīng)收賬款、預(yù)收賬款、其他應(yīng)收款和存貨構(gòu)成，縣級(jí)醫(yī)院和城市醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的構(gòu)成具有明顯差別（表3）。流動(dòng)負(fù)債主要由短期借款、應(yīng)付票據(jù)、應(yīng)付賬款、預(yù)收賬款和其他應(yīng)付款構(gòu)成，兩類醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債的構(gòu)成同樣具有一定的差異性（表4）。

表3 2019年山東省公立醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)構(gòu)成情況

表4 2019年山東省公立醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債構(gòu)成

結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)規(guī)模偏小，流動(dòng)負(fù)債負(fù)擔(dān)較重，且流動(dòng)資產(chǎn)總額小于流動(dòng)負(fù)債總額，短期償債能力較弱?？h級(jí)醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)為322.56億元，為城市醫(yī)院該指標(biāo)的56.95%，縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債為327.95億元，為城市醫(yī)院該指標(biāo)的63.04%?？h級(jí)醫(yī)院的流動(dòng)比率為0.98，速動(dòng)比率為0.85，明顯低于城市醫(yī)院相應(yīng)的指標(biāo)值1.09和0.94。一般認(rèn)為，流動(dòng)比率不宜低于2，速動(dòng)比率不宜低于1。較低的流動(dòng)比率和速動(dòng)比率意味著醫(yī)院短期內(nèi)需要償還的負(fù)債較重，且償債能力不足。

縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)和流動(dòng)負(fù)債構(gòu)成需優(yōu)化。一是流動(dòng)資產(chǎn)構(gòu)成不合理，流動(dòng)性偏弱。其中，貨幣資金占比偏低，難以滿足醫(yī)院大量資金周轉(zhuǎn)的需求。應(yīng)收賬款和其他應(yīng)收款合計(jì)占比59.45%，不僅流動(dòng)性偏弱，還容易形成壞賬。其他應(yīng)收款占流動(dòng)資產(chǎn)總額的25.99%，反映出縣級(jí)醫(yī)院可能非主營(yíng)業(yè)務(wù)活動(dòng)頻繁或歷史遺留問(wèn)題較多，具有一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。二是流動(dòng)負(fù)債構(gòu)成不合理，短期償債壓力大。短期借款金額和占比較大，且遠(yuǎn)大于城市醫(yī)院的金額和占比，意味著縣級(jí)醫(yī)院需要在短期內(nèi)償還大量銀行貸款，短期償債壓力大，容易因現(xiàn)金流枯竭而造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困難。其他應(yīng)付款金額較大且占比較高，反映出醫(yī)院可能非主營(yíng)業(yè)務(wù)活動(dòng)較為頻繁，具有一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論與建議

3.1 提升政府財(cái)政投入，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

隨著一系列醫(yī)改政策落地實(shí)施，醫(yī)院的現(xiàn)金流來(lái)源、結(jié)構(gòu)均發(fā)生了重大變化，醫(yī)院面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5]。在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控時(shí)期，縣級(jí)醫(yī)院作為防控第一線，將持續(xù)為疫情防控提供人力、財(cái)力和物力支持，同時(shí)還要做好日常醫(yī)療服務(wù)工作，面臨很大的經(jīng)營(yíng)管理壓力。政府要履行公立醫(yī)院出資人職責(zé)，保證公立醫(yī)院主體地位和公益性。一是提高對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)政投入，逐步達(dá)到公立醫(yī)院收入的20%～30%。政府財(cái)政投入要向薄弱的縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行傾斜，用財(cái)政投入補(bǔ)充部分收入缺口，保障縣級(jí)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。二是優(yōu)化財(cái)政投入的資源配置，提高資金使用效率。財(cái)政投入要投向薄弱區(qū)域和人民群眾“急難愁盼”的項(xiàng)目，做到有的放矢，發(fā)揮財(cái)政投入的最大效益。三是設(shè)立疫情防控專項(xiàng)資金，有針對(duì)性地支持醫(yī)院的疫情防控工作，建立疫情防控補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)效機(jī)制。

3.2 繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是深化公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容之一，要逐步建立體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。一是繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院改革是典型的供給側(cè)改革[5]，要優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，必須做到“有降有升”。充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控作用，把藥耗和檢查化驗(yàn)類占比降下去，把護(hù)理類、診查費(fèi)和病理診斷等收入占比提升上去，在醫(yī)療收入中更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。二是建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，做到動(dòng)態(tài)監(jiān)控、及時(shí)調(diào)整，保障價(jià)格改革健康、有序、平穩(wěn)開(kāi)展。三是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與分級(jí)診療、人事管理制度改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療控費(fèi)等相銜接，各項(xiàng)工作互為依靠、緊密配合、形成合力，促進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得實(shí)效。

3.3 增加醫(yī)療服務(wù)收入，充實(shí)流動(dòng)資產(chǎn)

提升醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金最直接的方法之一就是充實(shí)流動(dòng)資產(chǎn)，同時(shí)合理控制流動(dòng)負(fù)債的規(guī)模。增加醫(yī)療服務(wù)收入是充實(shí)流動(dòng)資產(chǎn)的最直接途徑。從會(huì)計(jì)核算角度看，醫(yī)療服務(wù)收入的增長(zhǎng)會(huì)從兩個(gè)方面提升流動(dòng)資產(chǎn)的總額：一是收入中的患者自費(fèi)部分會(huì)增加醫(yī)院收到的庫(kù)存現(xiàn)金金額；二是收入中醫(yī)保支付部分和患者欠費(fèi)會(huì)以應(yīng)收賬款的形式體現(xiàn)在流動(dòng)資產(chǎn)中?？h級(jí)醫(yī)院本身需要在提升醫(yī)療服務(wù)收入上下功夫。第一，合理配置人財(cái)物等資源，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和能力，吸引患者到本院就診。第二，要加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)工作，努力提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平。第三，落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療的制度規(guī)定，明確醫(yī)院的功能定位，確保醫(yī)療服務(wù)格局穩(wěn)定、有序。

3.4 強(qiáng)化成本控制，提升運(yùn)行效率

通過(guò)全面預(yù)算管理建立有效的成本費(fèi)用管控體系，使全院上下樹(shù)立戰(zhàn)略成本意識(shí)[6]。要秉持減少浪費(fèi)、壓縮成本、提高資源利用率和效率優(yōu)先的理念，以強(qiáng)化成本控制為抓手，努力提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效。

強(qiáng)化全面預(yù)算管理，按照預(yù)算嚴(yán)格控制成本和費(fèi)用，不僅要嚴(yán)格考核各成本費(fèi)用單元的業(yè)績(jī)完成情況，還要形成計(jì)劃、考核、分析、整改落實(shí)、整體提升的閉環(huán)管理。要加強(qiáng)物資管理，提高資產(chǎn)的利用效率，并杜絕“跑冒滴漏”現(xiàn)象。各醫(yī)院要制定并執(zhí)行物資管理、成本控制和績(jī)效考核制度，努力控制費(fèi)用和成本，提高各項(xiàng)資產(chǎn)的利用效率，發(fā)揮其最大價(jià)值。建立并落實(shí)績(jī)效考核制度，績(jī)效考核要秉持效率第一、兼顧公平的原則，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，改善醫(yī)院的運(yùn)行效率。醫(yī)院可以針對(duì)不同病種制定醫(yī)用材料、藥品和設(shè)備的消耗定額，以此作為科室主體的考核基礎(chǔ)，既可以降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，又可以為DRG付費(fèi)改革做好準(zhǔn)備。

3.5 加快DRG布局，改變醫(yī)保支付方式，加速醫(yī)保資金兌付

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)收賬款凈額占縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的比例為35.86%，其中應(yīng)收醫(yī)保欠款占應(yīng)收賬款凈額的90%以上?？梢?jiàn)，加快醫(yī)保欠款的清收對(duì)于提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力具有十分重要的意義。隨著《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》的頒布，DRG付費(fèi)改革在國(guó)內(nèi)正式啟動(dòng)，并不斷走向改革深水區(qū)。DRG付費(fèi)方式的一大特點(diǎn)就是醫(yī)保會(huì)按照患者的疾病分組預(yù)付費(fèi)給醫(yī)院，費(fèi)用預(yù)付預(yù)示著醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)?？顣?huì)大幅降低，應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)速度大大提高，庫(kù)存現(xiàn)金更為充裕，十分有利于醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)。通過(guò)支付方式改革，加快醫(yī)保資金的兌付，針對(duì)經(jīng)營(yíng)狀況較差的縣級(jí)醫(yī)院制定醫(yī)保支付傾斜方案，以實(shí)際行動(dòng)支持縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展。

3.6 提高營(yíng)運(yùn)資金管理能力

醫(yī)院提升營(yíng)運(yùn)資金管理能力、保持正常且規(guī)模合理的營(yíng)運(yùn)資金規(guī)模對(duì)于改善其運(yùn)營(yíng)績(jī)效十分重要和必要[2]。目前，縣級(jí)醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金管理能力相對(duì)較弱，需要引起醫(yī)院管理層的足夠重視。第一，重視管理會(huì)計(jì)在促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的重要作用，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)信息的效用。管理會(huì)計(jì)是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的價(jià)值延伸，能較大程度發(fā)揮財(cái)務(wù)信息的價(jià)值，助力醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。第二，重視財(cái)務(wù)管理人才培養(yǎng)工作。高要求的財(cái)務(wù)管理工作需要依賴高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人員去開(kāi)展，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)良的財(cái)務(wù)隊(duì)伍，才能為醫(yī)院高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展、精細(xì)化管理提供人才和智力支持。第三，合理運(yùn)用營(yíng)運(yùn)資金管理技能。醫(yī)院需要保持足夠的營(yíng)運(yùn)資金規(guī)模，既要避免資金短缺，又要避免資金閑置。流動(dòng)資產(chǎn)管理方面，需要重點(diǎn)關(guān)注庫(kù)存現(xiàn)金、應(yīng)收賬款和存貨的管理，保證資產(chǎn)具有良好的流動(dòng)性，防止發(fā)生應(yīng)收賬款壞賬和存貨呆滯。流動(dòng)負(fù)債管理方面，需要重點(diǎn)關(guān)注短期借款、應(yīng)付賬款的管理，合理做好融資安排，維持合理的應(yīng)付賬款規(guī)模。