寧 曉，宋維娜，王 圓，張 靜，于曉平，劉 芳

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率與年齡、性別、地域等有關(guān)系，男性高于女性。目前喉癌主要的治療方式是以手術(shù)為主，放療為輔的綜合治療[2]。喉次全切除術(shù)或全喉切除術(shù)手術(shù)治療會改變病人咽喉部正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響病人術(shù)后吞咽功能，病人不能正常經(jīng)口進(jìn)食，阻礙了正常的營養(yǎng)途徑[3]；但是喉癌病人胃腸功能未受到影響，因此，留置胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是喉癌病人術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)主要的進(jìn)食方式。手術(shù)中的創(chuàng)傷、失血，術(shù)后機體的應(yīng)激狀態(tài)，創(chuàng)口腫脹，病人的疼痛、焦慮、失眠等，都可急劇增加營養(yǎng)的消耗。有的病人術(shù)前因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良，術(shù)后1周胃腸道反應(yīng)與營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率最高[4]。因此，早期進(jìn)行營養(yǎng)供給很重要[5]。本研究探討勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑在喉癌手術(shù)病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年5月在我院耳鼻咽喉頭頸外科住院并進(jìn)行手術(shù)治療的113例喉癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲；②確診為喉惡性腫瘤；③首次行喉癌手術(shù)，未接受放化療。④病人術(shù)后留置胃管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝腎功能嚴(yán)重障礙；②合并代謝性疾病；③合并嚴(yán)重胃腸道疾??；④有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。本研究所有研究對象均知情同意，且自愿參加本次研究。采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組57例和對照組56例，期間兩組病人均無中途退出者。兩組病人性別、年齡、喉癌解剖類型、手術(shù)方式、分期、體重、血漿前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗組 采用勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑營養(yǎng)方案給予營養(yǎng)支持。①成立營養(yǎng)指導(dǎo)小組。經(jīng)培訓(xùn)考核，由高年資護(hù)士、有營養(yǎng)培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)士組成的專業(yè)營養(yǎng)指導(dǎo)小組，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士共同為病人制定符合個人需求的營養(yǎng)供給方案。②總熱量估算：定期監(jiān)測病人體重，結(jié)合病人實際情況計算營養(yǎng)需求量，術(shù)后高代謝應(yīng)激，能量需求按照每公斤體重每天30 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1.5 g計算，以60 kg體重為例，所需營養(yǎng)量為1 800 kcal，蛋白質(zhì) 90g。③制定營養(yǎng)供給方案。術(shù)后第3日開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)病人所需營養(yǎng)需求量，結(jié)合勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉和乳清蛋白粉熱量及蛋白質(zhì)含量，制定營養(yǎng)方案。以60 kg 體重為例，需勻漿膳250 g(供給熱量1 060 kcal ，蛋白質(zhì)45.75 g)，腸內(nèi)營養(yǎng)粉200 g(供給熱量900 kcal，蛋白質(zhì)31.8 g)，乳清蛋白粉15 g，共計熱量1 960 kcal，蛋白質(zhì)92.55 g。④按照勻漿膳50 g調(diào)制成210 mL，腸內(nèi)營養(yǎng)粉55.8 g加入200 mL水計算，每日總量1 900 mL。④術(shù)后第7天病人機體機能逐漸恢復(fù)，活動量增加，營養(yǎng)小組根據(jù)病人每日活動量重新計算營養(yǎng)需求量，并制定新的營養(yǎng)供給方案，滿足病人個性化需求。⑤采用間歇灌注方式，將每日所需量按照20%、20%、30%、20%的比例分成4份，間隔3～4 h分別經(jīng)胃管灌注。⑥混合制劑灌注溫度為38～40 ℃，灌注前后30 mL左右溫開水沖洗胃管。

1.2.2 對照組 給予自制碎食營養(yǎng)支持。術(shù)后第3天開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。①病人營養(yǎng)需求量與試驗組計算方法一致，食物主要包括谷類、肉類、蛋類、蔬菜、食鹽、食用油等，根據(jù)食物熱量制定食譜表，做成自制勻漿膳。②每日總量1 900 mL，總熱量2 000 kcal。③采用間歇灌注方式，平均分成5份分別經(jīng)胃管灌注。④碎食灌注溫度為38～40℃，灌注前后30 mL左右溫開水沖洗胃管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 觀察兩組病人術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d、14 d的體重及血漿前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)變化情況。

1.3.2 胃腸道反應(yīng)、創(chuàng)口Ⅰ期愈合及并發(fā)癥 觀察兩組病人鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)期間胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、胃潴留)情況。比較兩組病人術(shù)后14 d創(chuàng)口Ⅰ期愈合(愈合良好，邊緣對合良好或缺損不大，無炎癥、感染、血腫或壞死)[6]情況、并發(fā)癥(出血、咽瘺、感染)發(fā)生情況及留置胃管時間。

1.4 資料收集方法 ①由經(jīng)驗的護(hù)士收集病人術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d的體重及各項血液化驗指標(biāo)，每日詢問病人有無出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，做好記錄。②臨床醫(yī)生于術(shù)后14 d換藥時查看病人創(chuàng)口Ⅰ期愈合情況，判斷有無并發(fā)癥發(fā)生并記錄。③病人經(jīng)口進(jìn)食時責(zé)任護(hù)士記錄留置胃管時間。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后3 d,7 d,14 d營養(yǎng)狀況比較

表3 兩組病人術(shù)后胃腸道反應(yīng)、創(chuàng)口Ⅰ期愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況及留置胃管時間

3 討論

3.1 勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑能夠改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后7 d、14 d體重與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能是因為體重是慢速營養(yǎng)指標(biāo)，短時間變化不明顯。兩組病人術(shù)后3 d體重及血漿前白蛋白、血清總蛋白、白蛋白水平均處于最低值，且兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是因為術(shù)后機體處于高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)消耗急劇增加，且術(shù)后48 h內(nèi)尚未補充腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。術(shù)后7 d、術(shù)后14 d各項指標(biāo)均逐漸上升，試驗組較對照組上升顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。郭靜等[8]研究表明，喉癌病人術(shù)后給予早期、科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持，能夠有效地改善病人的營養(yǎng)狀況。勻漿膳是根據(jù)人體的營養(yǎng)需要及飲食特點，參照中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的每日膳食營養(yǎng)素參考攝入量要求，兼顧營養(yǎng)成分的全面性、均衡性精心設(shè)計的配方。李冬[9]認(rèn)為，勻漿膳能較好改善喉癌術(shù)后病人的營養(yǎng)狀況。柴春艷等[10]的研究結(jié)果證實，腸內(nèi)營養(yǎng)粉屬于正蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉,成分較為全面,能夠明顯改善營養(yǎng)狀況。Garraud等[11]指出，蛋白質(zhì)是組織愈合、創(chuàng)面生長修復(fù)所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，因而促進(jìn)創(chuàng)傷愈合需要足夠的高質(zhì)量蛋白。Patel等[12]認(rèn)為，乳清蛋白能有效改善病人營養(yǎng)狀況，是臨床管喂飲食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的最佳來源。勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑根據(jù)病人的基本情況進(jìn)行調(diào)整，充分滿足病人的營養(yǎng)需求，改善病人的營養(yǎng)狀況[13]。

3.2 勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑能夠減少胃腸道反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)口Ⅰ期愈合，縮短留置胃管時間 本研究試驗組病人術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。勻漿膳是由天然食物經(jīng)過加工混合而成，且含纖維充足，對腸黏膜有一定的保護(hù)作用。李冬[9]研究結(jié)果顯示，觀察期內(nèi)未出現(xiàn)明顯的胃腸道癥狀。腸內(nèi)營養(yǎng)粉的氮源為整蛋白，需要經(jīng)過消化過程才能被吸收，能夠減少或避免腸黏膜的萎縮，而且腸內(nèi)營養(yǎng)粉以蔗糖和淀粉(多糖)為糖原，不含乳糖，避免了乳糖不耐受性腹瀉，滲透壓為320 mOs/( kg·H2O)，屬于低滲性，胃腸道副作用會更少[14-16]。趙凡塵等[17]指出，乳清蛋白具有很好的胃腸耐受性，無含乳營養(yǎng)品導(dǎo)致的乳糖不耐受、腹瀉及惡心。勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑配制簡單方便，胃腸道反應(yīng)少，病人更容易接受。

本研究結(jié)果顯示，試驗組病人創(chuàng)口Ⅰ期愈合率為91.22%，高于對照組78.57%(P<0.05)；試驗組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；試驗組病人留置胃管時間短于對照組(P<0.05)。合理、科學(xué)的營養(yǎng)支持可維護(hù)細(xì)胞正常代謝及功能，利于術(shù)后臟器功能恢復(fù)，促進(jìn)組織細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)傷口愈合， 提高機體免疫力[18]，降低術(shù)后器官衰竭、感染及咽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短留置胃管時間[19]。高淑清等[20]認(rèn)為，勻漿膳能提供較高的能量和蛋白質(zhì)及全面均衡的營養(yǎng)滿足病人的營養(yǎng)需要提高免疫力，促進(jìn)切口愈合。王瑤等[21]認(rèn)為，乳清蛋白富含人體需要的所有必需氨基酸，且氨基酸的比例與人體蛋白質(zhì)接近，生物利用率高，在維持和提高機體免疫力、促進(jìn)傷口愈合等方面發(fā)揮重要作用。楊曼等[4]研究中指出，乳清蛋白含有豐富的多種氨基酸，是組織修復(fù)所需氨基酸的主要來源，有利于機體合成蛋白質(zhì)，促進(jìn)損傷組織的細(xì)胞免疫反應(yīng)，提高細(xì)胞抗氧化防御能力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，從而縮短留置胃管時間。勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑將三者結(jié)合起來[22]，營養(yǎng)成分更全面，為病人的康復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)條件。

4 結(jié)論

勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉混合制劑可以根據(jù)病人和基本情況計算配制比例，在整個腸內(nèi)營養(yǎng)供給過程中不斷進(jìn)行調(diào)整，更符合病人的個性化的營養(yǎng)需求，而且配制簡單方便，有助于改善喉咽癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀況，降低胃腸道并發(fā)癥，加速病人創(chuàng)口愈合，縮短留置胃管時間。但本研究僅選取本科室喉癌病人作為研究對象，可能存在偏倚，后期可擴大研究范圍，進(jìn)一步細(xì)化營養(yǎng)供給方案，提供更符合病人需求的營養(yǎng)支持。