趙 薇

腦卒中是全球第二大死亡原因，也是世界范圍內(nèi)致殘的主要原因[1]，而急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是引起卒中的一種主要類型[2]。隨著我國人口老齡化速度加快，腦卒中及其并發(fā)癥給病人家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟和社會負擔，而且負擔還在不斷加重[3]。因此，對腦卒中及其并發(fā)癥進行有效防控臨床意義重大。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)作為AIS病人的一個重要并發(fā)癥，與較高的卒中發(fā)病、復(fù)發(fā)和死亡風險有關(guān)，影響約1/3的卒中病人[4]。一項Meta分析也顯示PSD能顯著增加卒中病人的死亡率[5]。因此，對AIS病人進行早期康復(fù)治療和有效管理對緩解其抑郁情緒，降低發(fā)病和死亡風險至關(guān)重要。腦卒中的管理涉及一種多學科的方法，從入院開始并延伸到院外[6]，研究顯示這種方法可改善腦卒中病人的不良情緒[7]。但基于多學科合作團隊的康復(fù)模式對PSD病人的客觀效果評價，目前尚未見報道。

β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-Ep)為內(nèi)源性阿片肽三大家族成員之一，血中 β-內(nèi)啡肽可能主要來源于垂體。有多項研究明確表明，β-內(nèi)啡肽和焦慮[8]、抑郁[9]等相關(guān)，且抑郁評分高的病人有更高的內(nèi)啡肽水平[10]，內(nèi)啡肽的分泌也已被用于抑郁癥的診斷[11]。因此，β-內(nèi)啡肽被作為一種客觀指標來協(xié)助判斷病人的抑郁程度。本研究旨在通過比較兩組病人干預(yù)前后的血漿β-內(nèi)啡肽水平，結(jié)合抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、日常生活能力評估量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)，探討多學科合作團隊康復(fù)模式對PSD病人的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年12月山西省心血管病醫(yī)院確診入院的急性缺血性腦卒中后抑郁病人40例為研究對象。納入標準：符合臨床上關(guān)于腦卒中后抑郁的診斷標準，依從性良好。排除標準：有精神病史者(卒中前已有抑郁癥)；血管性癡呆病人；嚴重的心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病及慢性炎癥、自身免疫性疾病和惡性腫瘤病人。將2020年1月—2020年12月收治的20例病人作為對照組，將2021年1月—2021年12月收治的20例病人作為試驗組。本研究通過山西醫(yī)科大學倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對照組采用常規(guī)護理模式進行護理。試驗組完成多學科會診，進行相關(guān)的多學科合作團隊康復(fù)模式照護治療[12]。對兩組研究對象持續(xù)干預(yù)1個月，分別對其進行為期60 d的隨訪，隨訪時點為第14天、第30天和第60天。對于出院者，由病人家屬監(jiān)督康復(fù)鍛煉，借助電話隨訪對病人開展出院后的專業(yè)指導(dǎo)和教育。

在入組時和各個隨訪時點采用SDS量表評估兩組病人干預(yù)前后的情緒狀況，SDS使用方便，能直觀地反映抑郁病人的主觀感受；采用ADL量表和NIHSS量表對兩組病人的預(yù)后進行評估，其中ADL反映病人在家庭(或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi))和社區(qū)中最基本的能力，是康復(fù)工作的重要領(lǐng)域，而NIHSS具有較高的效度和信度，已成為廣泛應(yīng)用于臨床的神經(jīng)功能缺損程度評價工具。在入組時和隨訪到第60天時采集病人血液進行血漿β-內(nèi)啡肽濃度的檢測，作為一種客觀指標評價病人的抑郁程度。

1.3 資料收集 研究對象入組后，由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)式問卷面對面收集研究對象的人口學特征、婚育史、家族史和腫瘤史等資料。在研究對象入組及入組后第14天、第30天和第60天時指定專門的調(diào)查員進行ADL量表和NIHSS量表評估，指導(dǎo)病人獨立完成SDS量表評估，確保量表的完成質(zhì)量。

1.4 樣本采集以及β-內(nèi)啡肽檢測 所有研究對象于入組后24 h內(nèi)采用抗凝管抽取清晨空腹靜脈血5 mL，于2 h內(nèi)離心，取上清液，置于-80 ℃冰箱保存待檢。隨訪到第60天±2天，再次采用抗凝管抽取清晨空腹靜脈血5 mL，保存方法同上。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿β-內(nèi)啡肽濃度，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒(北京中杉金橋生物有限公司)說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學特征 對照組男9例，女11例；年齡48～77(67.05±6.63)歲；文化程度：小學及以下7例，初中11例，高中及以上2例；婚姻狀況：在婚(已婚18例，再婚0例)18例；職業(yè)：以農(nóng)民工人為主，占85%(17/20)。試驗組男12例，女8例；年齡45～82(68.15±9.05)歲；文化程度：小學及以下6例，初中12例，高中及以上2例；婚姻狀況：在婚(已婚14例，再婚1例)15例；職業(yè)：以農(nóng)民工人為主，占90%(17/20)。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和職業(yè)等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組病人干預(yù)前后量表評分比較(見表1～表3)

表1 兩組病人干預(yù)前后ADL評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后NIHSS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SDS評分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)前后β-內(nèi)啡肽含量比較(見表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后β-內(nèi)啡肽含量比較 單位：pg/mL

3 討論

PSD發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。作為常見的神經(jīng)精神癥狀之一，PSD對腦卒中病人的功能預(yù)后和生活質(zhì)量有負面影響[13]，可能增加認知功能障礙發(fā)生及卒中復(fù)發(fā)的風險[14-15]，還與睡眠障礙、康復(fù)效果差、殘疾、社交退縮和死亡率增加等相關(guān)[16]。但其精神病理學機制尚不明確，可能與缺血性腦卒中引起的神經(jīng)生物學的相關(guān)障礙有關(guān)，如缺血引起的神經(jīng)炎癥、炎癥-腎上腺軸的激活和適應(yīng)性反應(yīng)的障礙等。此外，Lutz等[17]的研究表明，焦慮及抑郁癥等情感障礙疾病與內(nèi)源、外源性阿片肽及受體關(guān)系密切。

內(nèi)源性阿片肽包括β-內(nèi)啡肽、腦啡肽和強啡肽，主要通過中樞和外周兩種激素系統(tǒng)來發(fā)揮作用。其中β-內(nèi)啡肽主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起作用[18]，像創(chuàng)傷、疼痛和抑郁等都會使β-內(nèi)啡肽系統(tǒng)變得敏感[19]。有臨床研究表明，抑郁癥病人的血漿和大腦中內(nèi)啡肽水平升高[20-21]，且內(nèi)啡肽已被用于診斷抑郁癥，并作為一種治療策略[11]。因此，本研究將β-內(nèi)啡肽作為一種生物學指標，客觀地評價多學科合作團隊康復(fù)模式干預(yù)對卒中后抑郁病人的效果。

多學科合作團隊康復(fù)模式是指與康復(fù)有關(guān)的不同學科專業(yè)人員相互協(xié)作，發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，以滿足病人心理和社會需求的健康管理模式，團隊成員包括醫(yī)師、護士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、病人及家屬，由團隊成員共同評估治療效果并制訂出院計劃。越來越多的研究者開始探索這一模式的有效性。Momsen等[22]的綜述顯示多學科康復(fù)團隊護理后可改善老年人、患有髖骨骨折的老年人、患有精神疾病的無家可歸者、患有多發(fā)性硬化癥的成年人、中風、獲得性腦損傷及慢性關(guān)節(jié)病病人的癥狀，減輕病人慢性疼痛、下腰痛和纖維肌痛。國內(nèi)一項研究表明多學科合作護理團隊模式可明顯降低2型糖尿病病人血糖，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥[23]。近些年來，多學科合作團隊康復(fù)模式對腦卒中病人的作用研究受到國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。2021年的一項研究表明腦卒中病人在生活自理能力、運動功能和智力方面都存在問題，亟須護理人員為病人提供專業(yè)支持，滿足病人及家屬對腦卒中的康復(fù)需求，促進病人康復(fù)，盡早回歸社會和家庭[24]，且有文獻顯示對腦卒中病人加大康復(fù)治療的投入具有較好的效果優(yōu)勢，能積極推動康復(fù)治療帶來的臨床效益，提高醫(yī)療資源利用效率[25]。因此，建立多學科合作團隊對最大限度地提高康復(fù)的有效性和效率至關(guān)重要。目前已有研究顯示在平均12個月的卒中后，接受多學科團隊治療的病人存活的可能性更大，他們也更有可能在日常活動中獨立[26]。國內(nèi)一項研究也得出了相同的結(jié)論，認為腦卒中康復(fù)團隊可提高病人生活質(zhì)量[27]。多學科團隊護理模式在腦卒中的早期識別、超急性期護理和腦卒中住院病房方面已經(jīng)取得了持續(xù)的改善[28]，但多學科合作團隊康復(fù)模式對PSD病人的作用研究尚未見報道。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人干預(yù)后ADL評分高于對照組，NIHSS評分和SDS評分低于對照組，β-內(nèi)啡肽水平低于對照組。提示多學科方法可降低腦卒中后抑郁病人的β-內(nèi)啡肽水平，改善病人的情緒和預(yù)后。

綜上所述，多學科合作團隊康復(fù)模式干預(yù)可改善PSD病人的情緒，提高干預(yù)效果，臨床意義顯著，有望在提高腦卒中病人的生存質(zhì)量、降低腦卒中復(fù)發(fā)率和死亡率方面發(fā)揮重要作用。本研究也存在一些不足之處，如干預(yù)時間有限、樣本量較小等，關(guān)于多學科合作團隊康復(fù)模式的效果評價有待完善和深入。

(利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。)