李增平 秦乾洪 申月龍 徐春 徐國(guó)法 牛坤 董號(hào)

泌尿系結(jié)石可分為上尿路（輸尿管和腎）和下尿路結(jié)石（膀胱和尿道）。泌尿系結(jié)石可導(dǎo)致尿路梗阻及梗阻部位以上出現(xiàn)積水、局部尿路感染；可引起尿路黏膜充血、水腫、潰爛、出血等一系列病理改變[1]。泌尿系結(jié)石可引起腎絞痛、腎積水等并發(fā)癥，輸尿管上段結(jié)石患者尤其是直徑較大者自然排出率較低，應(yīng)選擇手術(shù)治療。臨床常規(guī)應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石，但國(guó)內(nèi)外有研究顯示，該手術(shù)易造成碎石逃逸，導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。輸尿管硬鏡聯(lián)合螺旋狀攔截網(wǎng)籃可有效防止結(jié)石逃逸，提高一次性碎石成功率[3]。近年來明光市人民醫(yī)院采用該技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者，得到較好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1-12月在本院治療的62例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，將其設(shè)為對(duì)照組?；仡櫺苑治?019年1-12月在本院接受治療的67例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，將其設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）輸尿管結(jié)石位于上段部位；（3）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重復(fù)輸尿管、馬蹄腎等先天畸形；（2）存在凝血功能障礙；（3）合并重要器官功能障礙或心肺功能障礙。對(duì)照組男38例，女24例；平均年齡（43.4±10.2）歲；結(jié)石大小（10.6±1.7）mm；左側(cè)29例，右側(cè)33例。觀察組男41例，女26例；平均年齡（45.8±11.4）歲；結(jié)石大?。?1.3±1.5）mm；右側(cè)35例，左側(cè)32例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入院后所有患者行尿液檢驗(yàn)、泌尿系彩超、KUB+IVU及部分患者CT等相關(guān)檢查。

1.2 方法

對(duì)照組采取單純輸尿管硬鏡鈥激光碎石，觀察組采用輸尿管硬鏡鈥激光聯(lián)合螺旋狀攔截網(wǎng)籃碎石。手術(shù)器械為上海瑞柯恩60 W鈥激光、湖南瑞邦螺旋狀攔截網(wǎng)籃3F×120 cm、Wolf8F/9.8F輸尿管硬鏡、Storz高清電視攝像系統(tǒng)。術(shù)前30 min靜滴抗生素，麻醉后，取截石位，頭高腳低30°。直視下輸尿管鏡沿尿道插入到膀胱內(nèi)，輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，進(jìn)鏡過程中建議手推控制水壓，以可看清管腔為準(zhǔn)，待到達(dá)結(jié)石的位置后，觀察結(jié)石大小及其與輸尿管腔是否有間隙，過程中盡可能降低水壓[2]。如有足夠間隙，沿輸尿管鏡置入攔截網(wǎng)籃。網(wǎng)籃穿過結(jié)石上方后，將攔截網(wǎng)籃打開，輕輕回拉固定，自輸尿管鏡置入500 μm鈥激光光纖，碎石能量1.0 J，頻率20 Hz行鈥激光碎石術(shù)。對(duì)少部分結(jié)石較大嵌頓或被肉芽組織包裹的結(jié)石，先用鈥激光在結(jié)石下方碎一間隙，再置入攔截網(wǎng)籃，把結(jié)石碎成＜0.4 cm碎粒，然后直視下一邊退鏡一邊緩慢向外拉住網(wǎng)籃，一次把結(jié)石從輸尿管內(nèi)拉入膀胱。如遇結(jié)石堆積較多下拉費(fèi)力，可用水沖一下，就能拉動(dòng)，達(dá)到零殘留的目的。術(shù)中間斷放水保持視野清楚，降低水溫灼傷，降低腎盂壓，最后留置輸尿管雙J管和導(dǎo)尿管。術(shù)后立即復(fù)查血常規(guī)，了解血象情況，早期監(jiān)測(cè)感染性休克發(fā)生情況。術(shù)后2 d復(fù)查KUB平片，了解雙J管位置和是否有殘留結(jié)石。術(shù)后3～4周再次復(fù)查KUB平片或B超，了解殘石情況，決定是否行體外碎石和拔雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組一次性碎石成功率和殘留率。碎石前或碎石過程中整個(gè)結(jié)石或較大結(jié)石碎片上移至腎臟為結(jié)石上移，沒有發(fā)生上述情況則為一次性碎石成功。KUB平片或B超提示腎臟結(jié)石≥5 mm或有原位結(jié)石存在者為結(jié)石殘留。（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱和血尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥、一次性碎石成功率和殘留率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

兩組一次性碎石成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組共有10例發(fā)生上移；B組2例結(jié)石在放置網(wǎng)籃前就上移至腎臟，另1例網(wǎng)籃移位，結(jié)石逃逸到腎臟。術(shù)后3～4周復(fù)查KUB平片或B超，A、B組殘留率分別為16.1%和4.5%。兩組殘留率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=62） 48.5±10.3 3.22±0.84觀察組（n=67） 51.3±12.2 3.24±0.68 t值 2.493 0.655 P值 0.086 0.537

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者經(jīng)抗感染、止血對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)灼傷、穿孔、感染休克及輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

輸尿管上段結(jié)石發(fā)生率高，是泌尿外科常見病和多發(fā)病，以青壯年為主，男性居多，主要表現(xiàn)為腎絞痛、腎積水、血尿、梗阻和感染等，對(duì)患者健康影響較大，且難以排出，需及時(shí)治療[5]。輸尿管鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石有效方法，但在碎石過程中結(jié)石逃逸或上移至腎臟，碎石效果不理想，需改用其他方法治療，因此而產(chǎn)生多種多樣封堵裝置，比如NGage取石網(wǎng)籃、英諾偉封堵器，NTrape鍋狀攔截網(wǎng)籃，瑞邦螺旋狀攔截網(wǎng)籃等，各有利弊[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組未使用任何封堵措施時(shí)，直接使用鈥激光碎石的一次性成功率為74.2%，自2019年開始使用螺旋狀攔截網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石后，觀察組一次性碎石成功率高達(dá)95.5%，可見使用攔截網(wǎng)籃后，提高了碎石成功率。輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石位置本身較高，同時(shí)輸尿管鈥激光碎石術(shù)過程中為保持清晰的視野，關(guān)注壓力或激光作用等因素，結(jié)石易上漂至腎盂，而攔截網(wǎng)籃對(duì)于治療輸尿管上段結(jié)石減少了結(jié)石上漂至腎盂的概率，碎石后將部分殘余小結(jié)石拖出輸尿管至膀胱，結(jié)石清除率得到提高。以往研究顯示，使用瑞邦螺旋狀攔截網(wǎng)籃封堵碎石療效較為顯著，大大提高了碎石成功率，且術(shù)后殘留率相較于單純使用輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石也有所降低[7-8]。本研究結(jié)果與其相同，分析原因可能與使用螺旋狀攔截網(wǎng)籃通過使用手推注水，以利控制水壓。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口后緩慢注水，以視野清楚為主，頭高腳低，借助重力防止結(jié)石上移；且碎石過程中間斷放水，降低腎盂壓，降低水溫，減少逆行感染和輸尿管灼傷率；通過使用500 μm 光纖、能量為 1.0 J、頻率為 20 Hz，碎塊化模式，加快了碎石速度，且使用3F×120 cm網(wǎng)籃封堵效果較好，盡量不選小的，以防結(jié)石從網(wǎng)籃邊逃逸。

不僅如此，在本研究結(jié)果中顯示，觀察組患者使用攔截網(wǎng)籃后手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組稍久，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均有術(shù)后發(fā)熱和血尿發(fā)生，但經(jīng)抗感染、止血對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，且兩組患者均未出現(xiàn)灼傷、穿孔、感染休克及輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明輸尿管硬鏡聯(lián)合螺旋狀攔截網(wǎng)籃鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石，操作簡(jiǎn)單，安全性較好。以往研究顯示，輸尿管硬鏡聯(lián)合螺旋狀攔截網(wǎng)籃安全性較高，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，適合基層開展工作[9-10]。本研究結(jié)果與其相同，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致術(shù)后感染的主要誘因之一，使用攔截網(wǎng)籃后平均時(shí)間延長(zhǎng)主要因術(shù)中反復(fù)調(diào)整網(wǎng)籃位置以確切固定結(jié)石，而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此輸尿管硬鏡聯(lián)合螺旋狀攔截網(wǎng)籃使用中需注意：手術(shù)過程中需看到結(jié)石后減慢注水，觀察結(jié)石與輸尿管情況，若有間歇，一般都能順利放置網(wǎng)籃，放置時(shí)動(dòng)作輕柔，不要硬頂，以防推動(dòng)結(jié)石上移，若結(jié)石與輸尿管間隙較小或肉芽組織包裹，可先用鈥激光在結(jié)石下方碎一間隙，再置入網(wǎng)籃；攔截網(wǎng)籃通過結(jié)石后，打開后輕輕回拉并固定，以防下拉過度變形或上移到腎盂起不到攔截作用；且碎石過程中保持視野清楚，光纖頭與網(wǎng)籃保持距離，就不會(huì)損傷網(wǎng)籃，同時(shí)注意不要灼燒到輸尿管黏膜，以防術(shù)后輸尿管狹窄。本研究應(yīng)用的瑞邦螺旋狀攔截網(wǎng)籃為鎳鈦合金，有良好伸展性和柔軟性。結(jié)石碎成小碎塊后可以在直視下，一邊緩慢下拉網(wǎng)籃，一邊退鏡，一次性把結(jié)石拉入膀胱，以利快速排石，不會(huì)對(duì)輸尿管黏膜造成損傷。若下拉過程中結(jié)石堆積、下拉費(fèi)勁，可沖水或鈥激光碎擊一下就可拉動(dòng)。但輸尿管上段結(jié)石直徑＞1.5 cm適宜經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或腹腔鏡切開取石術(shù)[11-14]。

綜上所述，輸尿管硬鏡聯(lián)合螺旋狀攔截網(wǎng)籃鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石，操作簡(jiǎn)單，安全性較好，大大提高碎石成功率，手術(shù)技巧易掌握，在基層醫(yī)院有一定應(yīng)用價(jià)值，但本研究術(shù)后并未針對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪干預(yù)，因此還需要進(jìn)一步的配對(duì)資料研究，是本研究的不足之處。