徐靈 張宇亮 曲正 唐河山

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）由屈氏韌帶以上消化道（包括食管、胃、十二指腸或胰膽）病變引起，若短期內(nèi)大量出血（＞1 000 ml），可致周圍循環(huán)衰竭，威脅患者生命。該病緊急救治中提到，盡快補(bǔ)充血容量是治療AUGB的關(guān)鍵，而輸血是擴(kuò)容的主要方法[1]。目前，臨床普遍采用單條靜脈通道輸血，但對(duì)大出血AUGB患者而言，該方法難以起到快速擴(kuò)容作用，影響輸血效果[2]。有研究認(rèn)為，多靜脈通道輸血能快速擴(kuò)容，減少紅細(xì)胞丟失，進(jìn)而提高輸血效果[3]。然而，也有研究指出，快速輸血不僅會(huì)抑制凝血因子活性，還是影響輸血反應(yīng)的重要因素[4]?；诖?，本文旨在探討雙管雙輸法在AUGB患者中補(bǔ)充血容量的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將上海中治醫(yī)院2019年11月-2021年11月收治的66例AUGB患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]中急性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)??；（3）18 歲≤年齡 ＜50 歲；（4）失血量 ＞1 000 ml或血紅蛋白＜70 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需立即外科手術(shù)；（2）腫瘤；（3）合并感染；（4）食管胃底靜脈曲張所致。按計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（33例）和觀察組（33例）。兩組性別、年齡、病因、出血量、Glasgow-Blatchford出血評(píng)分（GBS，分值0～23分，分高出血危險(xiǎn)性大）等臨床基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬均知情。

1.2 方法

兩組予同樣處理措施：（1）一般急救，患者需臥床休息并禁食，予以心電監(jiān)護(hù)和吸氧。（2）抗休克、補(bǔ)充血容量，建立有效靜脈通道，盡快輸注液體擴(kuò)容。（3）對(duì)因治療，包括止血、制酸等治療。

對(duì)照組予以單通道補(bǔ)充血容量：常規(guī)建立一條靜脈輸血通道用于補(bǔ)充血容量。

觀察組予以雙管雙輸法補(bǔ)充血容量：使用留置針建立2條靜脈輸血通道，同時(shí)進(jìn)行消毒，取下留置針上的肝素帽，將輸液器上的頭皮針與輸血器分開，直接將輸血器與留置針相連接，然后將兩個(gè)輸血器同時(shí)插在同一袋血液袋上進(jìn)行輸血。

輸血過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察是否有胸部或胃部不適，腹痛等情況。每個(gè)靜脈輸血通道的輸注速度為10 ml/min，輸注量為失血量 30%～50%。預(yù)估量輸注完成后，采取靜脈血2 ml測(cè)量血紅蛋白水平，目標(biāo)血紅蛋白范圍為70～90 g/L，達(dá)上述目標(biāo)后輸注相當(dāng)于估計(jì)失血量的30%～50%的晶體液。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）輸血效果、鈣離子量。入院時(shí)、輸血后第2天晨8點(diǎn)，記錄心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的心率及血壓，并抽取患者動(dòng)脈血2 ml，用康立血?dú)夥治鰞xBG-800E檢測(cè)血氧含量、鈣離子量。平均動(dòng)脈壓=1/3×（收縮壓+2×舒張壓）。輸血后24 h查看患者止血情況。止血標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下1項(xiàng)即可）：①休克癥狀消失。②心率小于90次/min、血壓穩(wěn)定。③胃管引流液無(wú)色透明。止血率=達(dá)止血標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[6]。（2）凝血功能。入院時(shí)、輸血后第2天晨8點(diǎn)，抽取患者3 ml外周靜脈血，用凝固法測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血原酶時(shí)間（PT）。（3）輸血反應(yīng)。記錄兩組發(fā)生發(fā)熱、皮膚潮紅、過(guò)敏、胸悶等輸血反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)整理及分析采用SPSS 23.0軟件。心率、平均動(dòng)脈壓、血氧含量、鈣離子量、凝血功能等計(jì)量資料用（±s）表示，取用t檢驗(yàn)；性別、止血率、輸血反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，取用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血效果比較

輸血前，兩組心率、平均動(dòng)脈壓、血氧含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸血后，兩組心率低于輸血前，平均動(dòng)脈壓、血氧含量高于輸血前（P＜0.05），其中，觀察組心率低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓、血氧含量、止血率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組輸血效果比較

2.2 兩組鈣離子量及凝血功能比較

輸血前，兩組鈣離子量、APTT、PT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸血后，兩組鈣離子量低于輸血前，APTT、PT長(zhǎng)于輸血前（P＜0.05），但觀察組鈣離子量、APTT、PT與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組鈣離子量及凝血功能比較（±s）

表3 兩組鈣離子量及凝血功能比較（±s）

*與輸血前同組比較，P＜0.05。

組別 鈣離子（mmol/L）APTT（s）PT（s）輸血前 輸血后 輸血前 輸血后 輸血前 輸血后觀察組（n=33） 2.20±0.13 2.13±0.09* 37.47±5.19 40.96±5.83* 14.56±2.05 16.77±2.74*對(duì)照組（n=33） 2.19±0.12 2.15±0.07* 37.86±5.40 40.32±5.69* 14.49±2.14 16.25±2.62*t值 0.325 1.008 0.299 0.451 0.136 0.788 P值 0.746 0.318 0.766 0.653 0.892 0.434

2.3 兩組輸血反應(yīng)比較

觀察組輸血反應(yīng)發(fā)生率15.15%，與對(duì)照組的9.09%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組輸血反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

AUGB是臨床常見危急病癥，施治不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。有學(xué)者認(rèn)為，輸血是AUGB搶救的核心內(nèi)容，擴(kuò)容速度是其搶救成功的關(guān)鍵因素[7]。然而，常規(guī)單通道輸血需加快輸注時(shí)，可選用的加壓、連接留置針等方法，不僅有一定的應(yīng)用限制，還易出現(xiàn)空氣栓塞、感染等風(fēng)險(xiǎn)[8]。故經(jīng)雙靜脈通道輸血的模式或許較上述方式更為安全，也許能有效快速擴(kuò)容，提高輸血效果。

王俊等[9]分別用單針輸血法（對(duì)照組）和用雙管雙輸法（研究組）對(duì)AUGB患者進(jìn)行急救，24 h后，發(fā)現(xiàn)研究組生命體征更平穩(wěn)，輸血有效率明顯高于對(duì)照組。在本次試驗(yàn)中，輸血后，觀察組心率低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓、血氧含量、止血率高于對(duì)照組（P＜0.05），與王俊等研究結(jié)果類似，表明雙管雙輸法輸血可有效糾正AUGB患者休克、缺氧狀態(tài)，提高止血率。分析認(rèn)為，血液循環(huán)系統(tǒng)隨血容量的快速增加而更早地趨于穩(wěn)定，促使回心血量增加，外周血循環(huán)加快。由此，血細(xì)胞黏附血管壁作用減弱，外周阻力降低，使得組織、器官血液灌注得到有效改善，進(jìn)而促進(jìn)血壓、心率等體征恢復(fù)正常。

黃愛群等[10]指出，大量輸注或短時(shí)間內(nèi)快速輸注懸浮紅細(xì)胞，會(huì)使輸注液中的枸櫞酸過(guò)剩，導(dǎo)致血清中鈣離子與其結(jié)合而出現(xiàn)血鈣含量減少現(xiàn)象。研究顯示，輸血會(huì)影響血凝塊的形成和穩(wěn)定，大量輸血會(huì)讓凝血因子活性受到進(jìn)一步抑制[11]。然而，在本研究結(jié)果中，兩組鈣離子量、APTT、PT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明雙管雙輸法補(bǔ)充血容量不會(huì)影響AUGB患者鈣離子變化和凝血功能。分析可能與以下因素有關(guān)。其一：等量血液庫(kù)存血中含有的鈣離子數(shù)量相等，故兩組鈣離子變化差異并不顯著。其二：本文研究對(duì)象以血紅蛋白不足70 g/L 為輸血指征，血紅蛋白 70～90 g/L 為輸血目標(biāo)值，此種屬于限制性輸血，可盡量避免過(guò)多外來(lái)血液輸入消耗凝血因子、稀釋血小板的不良影響[12]。其三：AUGB患者多有胃酸分泌過(guò)多表現(xiàn)，快速輸血能改善高胃酸環(huán)境，從而促進(jìn)血小板聚集。

有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，輸血過(guò)快與更高的輸血反應(yīng)相關(guān)。多個(gè)臨床研究顯示，快速輸血使輸血反應(yīng)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，但與常規(guī)速度相比，兩者間并無(wú)顯著差異[14-15]。本文中，經(jīng)雙管雙輸法擴(kuò)容的觀察組，其輸血反應(yīng)發(fā)生率15.15%，高于對(duì)照組的9.09%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明雙管雙輸法補(bǔ)充血容量不會(huì)顯著增加AUGB患者輸血反應(yīng)。這可能是，輸血反應(yīng)與高?；颊?、免疫反應(yīng)、輸血管理等多個(gè)因素有關(guān)，加之納入病例較少，故兩組結(jié)果差異不明顯。

綜上所述，AUGB患者采用雙管雙輸法輸血效果良好，且不會(huì)影響鈣離子變化和凝血功能，也不增加輸血反應(yīng)。