張洋洋 張騰 陳琛 張春艷

慢性腎衰竭發(fā)展至尿毒癥嚴(yán)重危害身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以通過血液透析、腎臟移植等延續(xù)患者生命，但是嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥對慢性腎衰竭的治療則展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢。筆者閱讀大量文獻(xiàn)，將慢性腎衰竭的中醫(yī)藥治療綜述如下。

1 病機

在傳統(tǒng)中醫(yī)中慢性腎衰竭屬“腰痛”“ 癃閉”“虛勞”“水腫”等范疇，歷代醫(yī)家多有論述。國醫(yī)大師張琪認(rèn)為：“虛證雖有陰陽、氣血、五臟等區(qū)別，但脾腎尤為重要……二者為五臟之根本”[1]。腎臟損傷日久，則腎陽日漸虛衰，溫煦失職，脾臟不得溫煦則脾陽漸衰，因脾為氣血生化之源，故脾陽虛衰可致氣血生化不足，不足以養(yǎng)先天之腎，腎臟益衰，脾主運化，脾虛則水液失于運化，水濕內(nèi)停，亦可加重腎臟損害。國醫(yī)大師劉渡舟教授重視氣的運動，認(rèn)為氣的升降失常及脾腎兩臟的氣化失調(diào)，是導(dǎo)致慢性腎衰竭的關(guān)鍵[2]。張春艷教授指出本病的病機是正虛邪實，正虛包括臟腑、氣血、陰陽虛，邪實包括濕熱、淤血、痰濕、水飲等[3]。孟如教授認(rèn)為本病病位以腎為主，屬虛實夾雜。脾腎兩虛是發(fā)病的根本，貫穿慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的始終，濕熱、濁毒、瘀血為本病之標(biāo)[4]。任繼學(xué)教授認(rèn)為慢性腎衰竭以正虛為主，先天不足、加之后天飲食、勞倦、情志等因素影響則會進(jìn)一步加重正虛，正虛不能抵抗邪氣的侵襲，則出現(xiàn)腎臟損傷，腎封藏失職，精血外泄，則生成痰、淤等病理產(chǎn)物[5]。張大寧教授認(rèn)為慢性腎衰竭是虛證、實證的相互影響，虛證為陰虛、陽虛、陰陽兩虛，實證有水濕、痰濁、瘀血，本病的病機以腎虛、血瘀為本，濁毒犯逆為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證[6]。黃文政教授重視脾胃的作用，認(rèn)為調(diào)節(jié)中焦脾胃是治療慢性腎衰竭的關(guān)鍵[7]。

2 名醫(yī)治療經(jīng)驗

2.1 國醫(yī)大師張琪教授經(jīng)驗

張琪教授將本病分為濕濁內(nèi)蘊證，藥用藿香、大黃、半夏、紫蘇、黃芩等以芳香化濁；瘀血內(nèi)停證，藥用生地、丹參、連翹、赤芍、甘草等以活血解毒；濕熱傷陰證，藥用生地、枳殼、麥門冬、茵陳、紫蘇、砂仁等以養(yǎng)陰清胃、芳香醒脾；脾腎氣血虧虛證，藥用紅人參、茯苓、白術(shù)、枸杞、當(dāng)歸、甘草等以益氣血、補脾腎；脾腎兩虛、濕濁瘀血證，藥用熟地、菟絲子、黨參、草果仁、大黃、白術(shù)、丹參等以補脾腎、瀉濕濁、解毒活血[8]。張佩青等[8]選慢性腎衰竭患者244例，對照組予常規(guī)治療，治療組予聯(lián)合張教授經(jīng)驗方治療；治療組整體腎存活率較高，血肌酐下降明顯（P＜0.05）。張琪教授認(rèn)為早期慢性腎衰竭多伴有脾氣虛的癥狀，常以四君子湯加減化裁以補中益氣，恢復(fù)正氣。后期多夾雜濕濁血瘀，張老于半夏瀉心湯中加藿香、草果仁、蒼術(shù)、紫蘇等藥調(diào)理中焦，清熱化濕、和胃化濁[9]。

2.2 院士王永鈞教授經(jīng)驗

王永鈞教授臨床上將本病分為氣陰兩虛證、風(fēng)濕內(nèi)擾證、腎絡(luò)瘀痹證[10]。王教授指出，實證發(fā)為水腫者多因兼感外邪：如風(fēng)寒、風(fēng)熱、熱毒等，治療上兼風(fēng)寒者用麻杏五皮飲加減辛開肺氣、達(dá)膜消腫；兼風(fēng)熱者用越婢湯加減疏風(fēng)解表、發(fā)越水氣；兼熱毒者清熱解毒，方選普濟(jì)消毒飲加減。治脾虛水腫，則以實脾飲或理中湯加減，以溫陽健脾、行氣利水，益腎是治療腎虛水腫的關(guān)鍵，選方則用濟(jì)生腎氣湯為基礎(chǔ)方加減化裁，溫腎化氣、利水消腫。治虛中挾實需急則治標(biāo)的水腫，常用大黃、巴豆、甘遂、牽牛、千金子等藥攻逐水飲，但須注意，逐藥藥效峻猛，不可長期服藥，尤其本虛標(biāo)實者更藥慎重，中病即止，不可過服。對虛證治療，王教授認(rèn)為腎虛是最常見的證候，提倡固腎澀精、補益氣陰。方用經(jīng)驗方：地黃、黃芪、當(dāng)歸、川芎、墨旱蓮、女貞子、杭白芍、金櫻子、芡實、山藥，該方兼補腎的氣血和氣陰，且能固腎澀精。慢性腎臟病兼淤血癥狀者，王教授根據(jù)瘀血的嚴(yán)重程度分層次進(jìn)行治療。血瘀輕癥以活血常用加味桃紅四物湯加減，血瘀重癥以逐瘀常用下淤血湯加減，痰瘀互結(jié)久病者當(dāng)消癥，以調(diào)榮飲為基礎(chǔ)方。風(fēng)濕之邪內(nèi)擾于腎，加重腎臟損害，可見肉眼血尿、或兼見水腫、腰困重、皮膚濕疹等表現(xiàn)，宜祛風(fēng)除濕。王教授以防己黃芪湯方加減祛風(fēng)勝濕。

2.3 全國名中醫(yī)孟如教授經(jīng)驗

孟如教授以黃芪六味地黃湯基礎(chǔ)方，臨床以加減化裁。濕熱濁毒內(nèi)蘊，癥見脘腹脹滿、惡心嘔吐者，孟教授主張清熱利濕、降逆泄?jié)?，方選黃連溫膽湯。濕熱濁毒阻滯導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，癥見肌膚甲錯、面色黧黑、肢體麻木、水腫等瘀血證表現(xiàn)者，加用川芎、當(dāng)歸等活血之品以活血化瘀[11]。以當(dāng)歸芍藥散加味。孟教授治療本病指出要重視顧護(hù)胃氣。認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，脾胃虛，則氣血生化不足，諸臟失養(yǎng)。故孟教授用藥時經(jīng)常輔以健脾益氣之法。常用平胃散加減、香砂六君子湯加減等顧護(hù)脾胃。

2.4 國醫(yī)大師張大寧教授經(jīng)驗

張大寧教授認(rèn)為“虛、瘀、毒”的逐漸加重是慢性腎衰竭發(fā)展的根本病因。故重視腎虛、血瘀與濕毒的治療，以“補腎活血法”為根本治療大法，補腎固澀、活血破瘀、升清降濁相結(jié)合[12]。腎氣不足，邪氣侵襲，腎失封藏固澀，臨床見蛋白尿、血尿、腰酸乏力、夜尿增多、小便清長等，須補腎、固澀兼顧，用黃芪、補骨脂、冬蟲夏草等補腎氣，以金櫻子、芡實等固澀。久病必淤，對于淤毒互結(jié)，輕者以失笑散、川芎、丹參等活血祛瘀，通絡(luò)散結(jié)。重者以水蛭、莪術(shù)、三棱等破血逐瘀。腎氣虛氣化不利，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，濕熱瘀合為濕毒，臨床可見脘腹脹滿、惡心嘔吐等。以大黃通腑泄?jié)?，用炭劑如海藻炭、蒲黃炭、大黃炭等吸附體內(nèi)毒素，用蒲公英、魚腥草、敗醬草、半枝蓮、土茯苓、茵陳等清利濕熱。

3 中成藥治療

3.1 百令膠囊

百令膠囊由冬蟲夏草菌絲制作而成，其作用類似冬蟲夏草類，具有補肺腎和益精氣的作用。張銳瑩等[13]隨機選取慢性腎衰竭86例（對照組、治療組各43例）進(jìn)行觀察，對照組進(jìn)行一般對癥治療，治療組在對癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合百令膠囊進(jìn)行治療。治療后，治療組的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量都明顯下降，統(tǒng)計表明，治療組腎功能改善情況要優(yōu)于對照組（P＜0.05）。郭亞平等[14]選取空白組、CKD組各20例，觀察百令膠囊對大鼠腎臟作用，治療后升高的腎損傷指標(biāo)均被明顯抑制，有效改善CKD大鼠腎臟病理學(xué)損傷。

3.2 尿毒清顆粒

尿毒清顆粒通腑降濁，健脾利濕，活血化瘀。譚忠德等[15]選取慢性腎衰竭36例，治療后，相比對照組，觀察組患者的腎功指標(biāo)及24 h尿蛋白定量得到明顯改善。馬丹[16]選取慢性腎衰竭86例進(jìn)行觀察，結(jié)果觀察組有效率95.3%，對照組62.7%，觀察組乏力、納差、浮腫等癥狀也得到有效改善。

3.3 腎衰寧膠囊

腎衰寧膠囊益氣健脾、活血化瘀、通腹泄?jié)?。沈毅等[17]選取50例慢性腎衰竭患者隨機分成兩組，觀察腎衰寧膠囊治療慢性腎衰竭的臨床效果，對照組予降壓、降脂、降糖等對癥治療，觀察組降壓、降脂、降糖等對癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腎衰寧膠囊治療，觀察組治療有效率是60.00%（15/25），對照組治療有效率40.00%（10/25），觀察組有效率明顯優(yōu)于對照組，其差異存在意義（P＜0.05）。成瑞玲[18]建立單側(cè)輸尿管梗阻動物模型后，以其為研究對象，觀察腎衰寧對腎臟組織纖維化的影響，結(jié)果明顯改善。

3.4 海昆腎喜膠囊

海昆腎喜膠囊成分主要為褐藻多糖硫酸酯，作用為化濁排毒。馬志俊等[19]證實，海昆腎喜膠囊可以促進(jìn)腎功能恢復(fù)，對其腎組織纖維化與炎癥狀態(tài)具有明顯改善作用。韓立娜[20]通過慢性腎功能衰竭84例（對照組、觀察組各42例）的臨床觀察，研究海昆腎喜膠囊對慢性腎衰竭的治療作用。觀察組治療總有效率為97.62%（41/42），對照組為71.43%（30/42），觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的血肌酐、尿素氮及尿蛋白的改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 黃葵膠囊

黃葵膠囊主要成分為黃蜀葵花，有清熱利濕，解毒消腫之效?，F(xiàn)代藥理證明黃葵膠囊具有抗腎小球免疫炎性反應(yīng)、降低尿蛋白水平及抗血小板聚集、保護(hù)腎臟功能等方面的效果。趙塔娜等[21]研究證明，觀察組24 h尿蛋白量、血肌酐水平、腎組織MCP-1達(dá)的陽性指數(shù)較模型對照組顯著下降（P＜0.05），黃葵膠囊能夠降低24 h尿蛋白量、血肌酐及MCP-1陽性表達(dá)指數(shù)及提高血白蛋白水平，改善腎組織功能。

4 中醫(yī)藥綜合治療

4.1 中藥保留灌腸

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，根據(jù)腹膜透析的原理，通過對流、彌散和過濾作用，將一定量的湯藥通過肛門經(jīng)直腸灌流進(jìn)入結(jié)腸，并保留一定的時間。一方面可以清除血液中肌酐、尿素氮、尿酸等代謝物質(zhì)，另一方面大黃有瀉下的作用，可直接排出機體多余的水液，能有效消除水腫，其機制類似血透和腹透，故稱其為“結(jié)腸透析”。嚴(yán)紅蘭等[22]通過對80例（對照組40例，觀察組40例）慢性腎衰竭患者治療觀察，對照組一般對癥治療，觀察組在其基礎(chǔ)上運用中藥灌腸治療，觀察組總有效率（90.00%）明顯優(yōu)于對照組總有效率（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究證明，中藥保留灌腸可有效降低患者血肌酐水平，延緩慢性腎衰竭的發(fā)展，有效緩解臨床癥狀，是慢性腎衰竭治療的有效措施之一，其臨床療效確切。吉勤等[23]將60例慢性腎衰竭患者分為中藥結(jié)腸透析組（30例）與中藥灌腸組（30例），結(jié)果結(jié)腸透析組有效率93.33%，灌腸組有效率80.50%。

4.2 中藥藥浴

藥物有效成分在藥浴時經(jīng)過皮膚進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)汗孔蒸發(fā)將代謝的毒素排出體外，以達(dá)到治療的目的。藥浴可減少體內(nèi)毒物的蓄積，既能利水活血，又不增加腎臟負(fù)擔(dān)，是治療慢性腎衰竭的輔助療法之一。蘭芳林[24]對30例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行中藥藥浴治療觀察，治療后患者乏力、納差、惡心嘔吐等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其中對水腫和皮膚瘙癢的效果最為顯著。治療后患者的血肌酐、尿素氮水平均明顯下降。

4.3 中藥貼敷

在中藥內(nèi)服治療的基礎(chǔ)上用中藥貼敷，對慢性腎衰竭的早期治療有明顯療效。彭敬師等[25]觀察慢性腎功能不全的64例臨床治療，對照組一般對癥治療，治療組則聯(lián)合補腎降濁貼治療，觀察兩組腎功、腎小球濾過率；比較兩組治療前后血尿素氮、血肌酐、腎小球濾過率，數(shù)據(jù)顯示，治療組14 d后血肌酐、尿素氮水平下降，腎小球濾過率改善，與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。試驗證明，補腎降濁貼能夠有效改善患者腎功能，減輕臨床癥狀，延緩慢性腎衰竭的腎功能損害。

中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的效果顯著，臨床上應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，逐步完善對慢性腎衰竭的中醫(yī)診療方面的研究，增強其科學(xué)性和客觀性，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念及整體辨治慢性腎衰竭的特色優(yōu)勢。