蔡慶慧，李娟，陳英

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心外術(shù)后重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法，但在圍術(shù)期，患者心臟功能較差，加上手術(shù)等多方面創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺水平出現(xiàn)劇烈波動(dòng)［1］，患者易發(fā)生心肌缺血、壞死，甚至導(dǎo)致部分心肌細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，誘發(fā)低心排出量，低心排出量是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后死亡的主要原因之一［2］。目前臨床常規(guī)治療包括強(qiáng)心、利尿、機(jī)械通氣等對癥治療與鹽酸多巴胺治療，能夠增加心肌收縮力，提高心輸出量，雖有一定作用，但臨床數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)治療效果仍難以達(dá)到預(yù)期治療效果［3］。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是臨床常用的一種機(jī)械輔助循環(huán)方法，能夠增加患者冠狀動(dòng)脈灌注量，暫時(shí)緩解患者心肌缺血狀態(tài)，在心功能不全等危重患者群體的搶救和治療過程中取得了確切效果［4-5］。目前，臨床上將IABP 應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后低心排出量患者的研究較少，因此，本研究通過觀察IABP 在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后低心排出量患者的臨床應(yīng)用，為IABP 運(yùn)用在此類患者群體中提供可能的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第七人民醫(yī)院心外術(shù)后重癥醫(yī)學(xué)科2019 年1 月至2021 年2 月期間107 例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后低心排出量患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組53 例，其中男30 例，女23 例；年齡43～59 歲，平均（51.57±4.13）歲；心功能分級：Ⅲ級24 例，Ⅳ級29 例。觀察組54 例，其中男29 例，女25 例；年齡44～58歲，平均（52.03±4.23）歲；心功能分級：Ⅲ級26 例，Ⅳ級28 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究獲得鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

選取標(biāo)準(zhǔn)：①均接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療；②術(shù)前未接受相關(guān)治療；③依從性好；④簽訂知情同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎功能損害；②合并嚴(yán)重感染；③對研究所用藥物過敏；④中途退出研究。

1.2 方法

對照組給予強(qiáng)心、利尿、機(jī)械通氣等對癥治療，給予鹽酸多巴胺（武漢久安藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H2020915，規(guī)格：2 mL∶20 mg）靜脈注射，初始1～5 μg/（kg·min），在10 min 內(nèi)按照1～4 μg/（kg·min）的速度遞增，以達(dá)到最佳療效。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加IABP。操作方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：IAP-0400），主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏容積40 mL，球囊反搏導(dǎo)管半徑為4F，采用Seldinger′s 法放置于患者主動(dòng)脈弓降部約1 cm 處，密切觀察患者狀態(tài)，依據(jù)患者血壓水平對球囊充氣量做出相應(yīng)調(diào)整，依據(jù)心率水平對反搏比例做出相應(yīng)調(diào)整。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

①血流動(dòng)力學(xué)：于術(shù)前和術(shù)后2 h，采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：iMEC6）檢測中心靜脈壓（CVP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）水平。②心功能：于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月，采用彩色多普勒超聲檢測儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：DC-N3S）檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）水平。③腎功能：于術(shù)前和術(shù)后2 h，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用免疫比濁法檢測肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平，并記錄患者每小時(shí)尿量。④并發(fā)癥：記錄兩組患者動(dòng)力型腸梗阻、血小板減少、下肢缺血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組治療后，CVP 水平低于對照組，DBP、SBP 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組心功能比較

觀察組治療后，LVEF 水平高于對照組，LVDD水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

注：?與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組腎功能比較

觀察組治療后，Cr、BUN 水平低于對照組，每小時(shí)尿量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腎功能比較（）

表3 兩組腎功能比較（）

注：?與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

對照組患者血小板減少5 例，下肢缺血3 例，心律失常2 例；觀察組患者血小板減少8 例，下肢缺血4 例；兩組患者血小板減少、下肢缺血、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.309、0.001、0.529,P=0.578、0.980、0.467）。

3 討論

心臟能夠推動(dòng)血液流動(dòng)，向組織器官提供充足的血流量，是人體最重要的器官之一，然而近年來心臟疾病發(fā)病率逐年升高［6］，患者臨床表現(xiàn)包括胸悶、心悸、疲勞等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。部分嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟疾病無法通過常規(guī)藥物治療取得較好的治療效果，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈以改善心臟供血的手術(shù)，但部分接受手術(shù)治療的患者受圍術(shù)期心臟儲(chǔ)備能力有限、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等多方面因素的影響，易發(fā)生低心排出量，嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)狀態(tài)。目前臨床多通過應(yīng)用血管活性藥物如鹽酸多巴胺治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后低心排出量，雖有助于改善患者心臟功能，但隨著藥物使用劑量的增加，可加重患者的不良反應(yīng)，治療效果難以達(dá)到預(yù)期水平［7］。IABP 是一種心臟循環(huán)輔助設(shè)備，主要用于心力衰竭患者的循環(huán)支持，其原理是通過動(dòng)脈系統(tǒng)將主動(dòng)脈球囊放置于降主動(dòng)脈內(nèi)鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，在心臟收縮期和舒張期進(jìn)行排氣和充氣，發(fā)揮輔助心臟的作用，該方法具有改善心肌血供、提高心排出量的作用，且操作簡單、創(chuàng)傷較?。?-9］，因此，增加IABP 治療或許能夠彌補(bǔ)常規(guī)治療方案的不足，進(jìn)而提高治療效果。

接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者，由于心肌損傷、機(jī)體炎癥反應(yīng)、術(shù)中有創(chuàng)操作等因素，可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)水平發(fā)生異常變化，影響心肌正常供血，甚至導(dǎo)致心肌缺血狀態(tài)加重，嚴(yán)重影響患者心功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后，CVP、LVDD 水平低于對照組，DBP、SBP、LVEF水平高于對照組，加用IABP 治療能夠有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平，提高心功能。分析原因可能在于，增加IABP 治療后，患者心臟舒張時(shí)球囊充氣，能夠引起冠狀動(dòng)脈灌注壓和升主動(dòng)脈舒張壓增高，提高冠狀動(dòng)脈血流量，提高心肌細(xì)胞供血水平［10］。同時(shí)，在球囊脹大的作用下血流被驅(qū)使向外周循環(huán)，從而減少主動(dòng)脈舒張末期容量，降低后負(fù)荷，減輕心室壁張力，降低心肌耗氧量，改善心室功能［11］。此外，升主動(dòng)脈舒張壓升高能夠刺激主動(dòng)脈壓力感受器，從而降低全身血管阻力，提高心排空量，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到改善［12］。

腎功能在狹義上是指腎臟對血液的濾過作用，BUN 主要由腎臟進(jìn)行代謝，若腎功能下降，則血液中BUN 水平會(huì)異常上升；Cr 濃度主要由腎小球?yàn)V過能力決定，其濃度水平能夠反映出患者腎臟受損情況；腎臟作為人體最重要的排泄器官，每小時(shí)產(chǎn)生的尿量可作為評估患者腎功能最直觀的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后，Cr、BUN 水平低于對照組，每小時(shí)尿量高于對照組，提示加用IABP 治療能夠有效改善患者腎功能。分析原因可能在于，常規(guī)治療中鹽酸多巴胺的應(yīng)用能夠興奮多巴胺受體，使腸系膜、腎臟、腦血管擴(kuò)張，提高腎血流量，使腎小球?yàn)V過率增加［3］；提高患者每小時(shí)尿量，增加IABP 治療后，在改善患者心功能的同時(shí)，由于其能夠增加心輸出量，使包括肝臟、腎臟、肺臟等多個(gè)重要臟器的早期灌注得到改善，從而進(jìn)一步提高患者腎功能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血小板減少、下肢缺血、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明加用IABP 治療不會(huì)加重并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，對于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后低心排出量患者，加用IABP 治療效果明顯，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高心功能和腎功能，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究中患者血管條件、操作者的穿刺技術(shù)、圍術(shù)期管理質(zhì)量等因素對患者恢復(fù)狀態(tài)具有一定影響，導(dǎo)致本研究結(jié)果具有一定局限性，今后將擴(kuò)大研究樣本和規(guī)模進(jìn)一步深入研究。