楊麗娜 游書(shū)秋 劉 甜 馬秀琴 陳 超

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，具有病程長(zhǎng)、病情反復(fù)的特點(diǎn)[1]。除常規(guī)藥物治療外，促進(jìn)患者呼吸功能康復(fù)是治療的重要手段，而運(yùn)動(dòng)鍛煉是COPD患者肺康復(fù)的核心內(nèi)容，但現(xiàn)階段COPD患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉存在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等規(guī)定不統(tǒng)一或描述不具體的醫(yī)體分離現(xiàn)象，致使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能開(kāi)展規(guī)范的運(yùn)動(dòng)鍛煉。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“加強(qiáng)體醫(yī)結(jié)合和非醫(yī)療健康干預(yù)，推動(dòng)形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式”[2-3]。因此，本研究擬構(gòu)建以醫(yī)學(xué)為主、體育為輔的體醫(yī)結(jié)合模式，結(jié)合信息化平臺(tái)管理，探索體醫(yī)結(jié)合模式下的肺康復(fù)訓(xùn)練實(shí)踐效果，為醫(yī)學(xué)與體育融合的發(fā)展探索提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年6-12月在筆者所在醫(yī)院就診的68例COPD患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017年《慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)銀川市常住居民；(3)簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有癌癥、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管哮喘、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性胃腸道疾病；(2)合并冠心病、心力衰竭，肝、腎功能不全者等；(3)患有精神分裂癥、抑郁癥、阿爾茲海默病等疾病；(4)近半年內(nèi)參加過(guò)其他研究項(xiàng)目者。將住在呼吸東區(qū)的34例COPD患者設(shè)為觀察組，呼吸西區(qū)的34例COPD患者設(shè)為對(duì)照組。2組性別、年齡、民族、文化程度、病程、呼吸功能等基線指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生2名，護(hù)士4名(包括2名肺康復(fù)?？谱o(hù)士)組成，干預(yù)前對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者疾病病情變化，共同制定患者的肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃(運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)時(shí)間)，直至患者出院，出院后由醫(yī)院及科室的出院隨訪人員對(duì)患者的健康狀況及恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。觀察組采用體醫(yī)結(jié)合的模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,具體如下。

1.2.1 組建COPD患者體醫(yī)結(jié)合實(shí)施團(tuán)隊(duì)

由護(hù)理部牽頭，以呼吸內(nèi)科、康復(fù)科及營(yíng)養(yǎng)科等學(xué)科的發(fā)展和患者需求為前提，多部門(mén)協(xié)作溝通達(dá)成組建團(tuán)隊(duì)意向，經(jīng)過(guò)前期篩選及培訓(xùn)，成立體醫(yī)結(jié)合實(shí)施團(tuán)隊(duì)，包括2名呼吸內(nèi)科醫(yī)生、2名呼吸內(nèi)科肺康復(fù)專科護(hù)士、1名運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、1名營(yíng)養(yǎng)師。由肺康復(fù)?？谱o(hù)士為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)與全程督導(dǎo)，落實(shí)患者診療、康復(fù)訓(xùn)練及飲食營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者疾病情況結(jié)合體育學(xué)等制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。

1.2.2 制定COPD患者基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)方案

由呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、肺康復(fù)?？谱o(hù)士根據(jù)COPD患者的各項(xiàng)檢查指標(biāo)及時(shí)評(píng)估患者的呼吸功能；運(yùn)動(dòng)康復(fù)師根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估結(jié)果和患者的運(yùn)動(dòng)情況反饋，以體育學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等理論的基本原理為依據(jù)，制定一系列以治療為目的的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)方案(表2)，錄制肺康復(fù)相關(guān)運(yùn)動(dòng)視頻，編撰COPD患者健康指導(dǎo)手冊(cè)[4]。所有患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)，佩戴血氧戒指，監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度和心率，當(dāng)患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度降低(SpO2<88%)，心率增快過(guò)大，患者明顯身體不適時(shí)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

表2 COPD患者不同疾病程度的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)方案

1.2.3 增加肺康復(fù)鍛煉用品，改善運(yùn)動(dòng)鍛煉區(qū)域環(huán)境

對(duì)呼吸內(nèi)科病區(qū)進(jìn)行改造評(píng)估，增設(shè)專門(mén)的呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練區(qū)50 m2，建立獨(dú)立的呼吸康復(fù)評(píng)估室1間，便于患者進(jìn)行規(guī)范的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)。配備不同型號(hào)的啞鈴、沙袋、握力器、體脂稱、彈力繃帶、呼吸訓(xùn)練器、血氧戒指等肺康復(fù)鍛煉用品，豐富運(yùn)動(dòng)器材，滿足COPD患者的肺康復(fù)鍛煉需求。

1.2.4 COPD患者肺康復(fù)鍛煉實(shí)施方案

1.2.4.1 入院評(píng)估

(1)一般問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)一般情況調(diào)查表，了解患者生活自理能力、醫(yī)保情況、患者家庭經(jīng)濟(jì)情況、肺康復(fù)鍛煉的頻率、時(shí)間、強(qiáng)度等。(2)體格檢查。通過(guò)呼吸功能監(jiān)測(cè)了解患者呼吸功能的嚴(yán)重程度，6 min步行試驗(yàn)及CAT評(píng)分了解患者呼吸困難程度。(3)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.2.4.2 院內(nèi)肺康復(fù)功能鍛煉實(shí)施

由呼吸內(nèi)科醫(yī)生、肺康復(fù)專科護(hù)士及運(yùn)動(dòng)康復(fù)師根據(jù)前期評(píng)估，在基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)方案的基礎(chǔ)上，共同為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。肺康復(fù)專科護(hù)士帶領(lǐng)患者熟悉掌握運(yùn)動(dòng)動(dòng)作要領(lǐng)，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力，在肺康復(fù)?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下，于每日餐后1 h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每3～5 d根據(jù)患者自身情況進(jìn)行再次評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

1.2.4.3 COPD患者肺康復(fù)延續(xù)護(hù)理

(1)擬定出院計(jì)劃?；颊叱鲈呵? d，根據(jù)患者家庭功能及社會(huì)支持狀態(tài)，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織小組成員與COPD患者及家屬共同擬定出院計(jì)劃，保障患者在出院后能夠延續(xù)治療及護(hù)理狀態(tài)，定期監(jiān)測(cè)病情，開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。(2)建立體醫(yī)結(jié)合微信群。建立體醫(yī)結(jié)合的COPD患者或家屬、主管醫(yī)生、康復(fù)師、肺康復(fù)?？谱o(hù)士的微信群，患者可以通過(guò)微信群咨詢肺康復(fù)鍛煉的方法、頻次、強(qiáng)度等，指導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)方案。(3)出院隨訪。肺康復(fù)?？谱o(hù)士在患者出院1周左右，進(jìn)行電話隨訪，了解患者肺康復(fù)鍛煉情況，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，答疑解惑。患者也可通過(guò)微信群咨詢相關(guān)疑問(wèn)?；颊邔?shí)施體醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)方案3個(gè)月后，由專門(mén)的數(shù)據(jù)收集人員對(duì)來(lái)院患者進(jìn)行呼吸功能、6 min步行試驗(yàn)、CAT評(píng)分測(cè)定等，了解患者呼吸功能情況及呼吸困難情況。

1.3 觀察指標(biāo)

3個(gè)月后評(píng)估患者的呼吸功能、6分鐘步行試驗(yàn)(6 minute walking test, 6MWD)及患者生活質(zhì)量。(1)肺功能檢測(cè)。對(duì)2組進(jìn)行肺功能檢測(cè)。(2)COPD測(cè)試問(wèn)卷(COPD assessment test,CAT)[5]。內(nèi)容包括咳痰、爬坡或上一層樓梯的感覺(jué)、咳嗽、胸悶、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心、睡眠和精力8項(xiàng)，每項(xiàng)采用0～5評(píng)分，總分40分。分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。其中0～10分為生活質(zhì)量輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。該問(wèn)卷具有良好的信效度。(3)自理能力評(píng)定表。采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[6]對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定。包含10項(xiàng)，每項(xiàng)有0、5、10、15四級(jí)評(píng)分，共計(jì)100分，分值越高代表自我能力越好?？偡衷?1～100分代表自理能力水平良好，表示輕度依賴，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，但需要部分協(xié)助；41～60分代表自理能力中等，表示中度依賴，需大部分協(xié)助才可滿足其日常生活；0～40分代表自理能力差，表示重度依賴，無(wú)法完成多數(shù)日常活動(dòng)或完全依靠他人幫助。該評(píng)定表具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后2組呼吸功能比較(表3)

表3 干預(yù)后2組呼吸功能比較分)

2.2 干預(yù)后2組生活自理能力比較(表4)

表4 干預(yù)后2組生活自理能力比較 (例)

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)、體育事業(yè)發(fā)展以及醫(yī)療水平提升，體醫(yī)結(jié)合已成為必然趨勢(shì)。體醫(yī)結(jié)合是將體育與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，融入運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、保健體育、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、健康評(píng)估等多學(xué)科知識(shí)，實(shí)現(xiàn)相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充、相互滲透[7]?，F(xiàn)有研究指出，中、重度COPD患者在肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉中的獲益最大[8]，推薦呼吸功能Ⅱ級(jí)及以上的COPD患者均應(yīng)接受肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉治療[9]。本研究通過(guò)對(duì)COPD患者實(shí)施體醫(yī)結(jié)合模式下的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，結(jié)果顯示COPD患者呼吸功能無(wú)明顯改善，這可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)，但通過(guò)此模式的干預(yù)，COPD患者的呼吸困難癥狀及6 min步行實(shí)驗(yàn)的耐力均有明顯改善，這可能與體醫(yī)結(jié)合模式下的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，充分考慮到COPD患者初始運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)循序漸進(jìn)的開(kāi)展適合個(gè)人活動(dòng)能力的鍛煉項(xiàng)目有關(guān)，因此患者臨床癥狀及活動(dòng)耐力改善明顯。

體醫(yī)結(jié)合是醫(yī)療與運(yùn)動(dòng)結(jié)合的健康治理形式，體育作為非醫(yī)療健康干預(yù)手段，在體醫(yī)結(jié)合中需要建立能與醫(yī)療融合的體系，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)與健康的監(jiān)測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)的目的[10]。需要指出的是，體醫(yī)結(jié)合的過(guò)程并不是單純的運(yùn)動(dòng)康復(fù)師與患者建立單純治療關(guān)系的過(guò)程，而是醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、體育、康復(fù)等多科融入的過(guò)程，同時(shí)需要患者的家庭支持、社會(huì)支持體系共同參與，幫助患者建立良好的治療關(guān)系，樹(shù)立疾病康復(fù)的信心及積極的疾病應(yīng)對(duì)方式[11]，降低患者癥狀負(fù)擔(dān)[12]。本研究結(jié)果提示，體醫(yī)結(jié)合模式的建立，能夠提高COPD患者生活自理能力。這可能與體醫(yī)結(jié)合模式下的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉充分考慮到患者的家庭參與系統(tǒng)，維護(hù)了患者這一特殊群體的社會(huì)關(guān)系及納入相應(yīng)的社會(huì)支持有關(guān)。

本研究中COPD患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)未納入明確的與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的量化指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)患者在參與體醫(yī)結(jié)合模式下的肺康復(fù)鍛煉效果，同時(shí)研究干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，未能觀察患者呼吸功能的變化機(jī)制。值得思考的是體醫(yī)結(jié)合干預(yù)模式實(shí)施過(guò)程中，在醫(yī)院環(huán)境下對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)師的角色定位思考及患者對(duì)于非醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的運(yùn)動(dòng)康復(fù)師的專業(yè)認(rèn)可程度。同時(shí)需要政策環(huán)境的支持，以保證開(kāi)展的規(guī)范性及必要性[13]。

綜上所述，體醫(yī)結(jié)合模式下的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉更為適合臨床上病情處于不同階段的COPD患者，可增加患者活動(dòng)耐力，改善患者臨床癥狀，提升患者滿意度。但從體醫(yī)結(jié)合到深入的體醫(yī)融合，建立科學(xué)地、系統(tǒng)的“體醫(yī)”實(shí)踐模式，要充分考慮現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下的人員、政策、體制等因素。