趙 艷 董望平

哮喘(asthma)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在臨床均較為常見，是兩種不同類型的氣道炎癥性疾病[1-2]。其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療重點(diǎn)均存在一定差異，但在炎癥特征、臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素方面存在部分重疊[3-4]。臨床將同時(shí)具有持續(xù)性氣流受限伴慢性氣道炎癥、反復(fù)發(fā)作性咳嗽、氣道高反應(yīng)、喘息等COPD和哮喘特征的現(xiàn)象稱為哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)[5]。ACOS與單純哮喘或單純COPD相比，患者的急性加重更為頻繁、肺功能下降更快[6]。這不僅增加了治療難度，導(dǎo)致危險(xiǎn)因素較多，而且給患者日常生活及身心健康帶來了較大的負(fù)面影響，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。系統(tǒng)性呼吸功能訓(xùn)練是運(yùn)用不同呼吸法結(jié)合呼吸訓(xùn)練儀等器械進(jìn)行的一種綜合性呼吸訓(xùn)練，通過提高患者氣道外口阻力、增強(qiáng)呼吸肌功能等方式改善肺功能，從而達(dá)到提升患者呼吸能力的目的[7]。有研究[8-9]顯示，呼吸功能訓(xùn)練在多種肺部疾病的護(hù)理中均可明顯改善患者的肺功能。因此，本研究將系統(tǒng)性呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征，旨在探討其對(duì)該類患者肺功能和呼吸狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取筆者所在醫(yī)院2019年5月-2020年10月收治的102例ACOS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及肺功能測(cè)定，結(jié)合臨床癥狀符合ACOS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無精神類疾病史，表達(dá)及溝通能力正常；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、結(jié)核或其他重要器官嚴(yán)重疾病者；(2)呼吸訓(xùn)練不耐受者；(3)臨床資料不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各51例。對(duì)照組，男性35例，女性16例；年齡53～78歲，平均年齡(60.57±3.41)歲；初中及以下學(xué)歷15例，高中學(xué)歷24例，大學(xué)及以上學(xué)歷12例；病程1～12年；肺功能Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)21例；呼吸困難(mMRC)[10]等級(jí)1級(jí)1例、2級(jí)5例、3級(jí)18例、4級(jí)27例；吸煙患者30例，吸煙史>10年28例。研究組，男性36例，女性15例；年齡52～79歲，平均年齡(61.32±3.88)歲；初中及以下學(xué)歷16例，高中學(xué)歷24例，大學(xué)及以上學(xué)歷11例；病程1～13年；肺功能Ⅱ級(jí)31 例，Ⅲ級(jí)20例；mMRC等級(jí)2級(jí)6例、3級(jí)16例、4級(jí)29例；吸煙患者31例，吸煙史>10年29例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予ACOS常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容如下：監(jiān)測(cè)患者生命體征；給予持續(xù)氧療；遵醫(yī)囑給予止咳化痰、預(yù)防感染等藥物干預(yù)；根據(jù)患者身體情況制定針對(duì)性飲食計(jì)劃；給予健康教育；關(guān)注患者心理變化，適時(shí)給予心理護(hù)理。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練。

1.2.1 組建呼吸訓(xùn)練小組

科室護(hù)士長(zhǎng)牽頭，成立呼吸訓(xùn)練小組，納入5名具有3年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員和1名主治醫(yī)生為組員，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。邀請(qǐng)呼吸科專家采用講座、視頻、現(xiàn)場(chǎng)示范等方式對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括呼吸鍛煉方法、器械使用方法等。培訓(xùn)完對(duì)小組成員進(jìn)行考核，考核合格后方可對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 系統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練

患者入院時(shí)，護(hù)士采用mMRC量表對(duì)患者呼吸困難等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇強(qiáng)度適合的呼吸訓(xùn)練方式，訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)法則，若患者在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)缺氧、頭暈，應(yīng)立即停止?；颊呙? d進(jìn)行1次呼吸困難等級(jí)評(píng)估，根據(jù)評(píng)定結(jié)果隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2.1 普通呼吸訓(xùn)練

普通呼吸訓(xùn)練適用于mMRC等級(jí)0～4級(jí)的患者，訓(xùn)練內(nèi)容如下。訓(xùn)練時(shí)間每日7∶00-9∶00、18∶00-20∶00。(1)縮唇呼吸訓(xùn)練?；颊唛]目，身體放松，口唇緊閉，通過鼻腔最大程度深吸氣(吸氣過程中最大化下移膈肌)，無法繼續(xù)吸氣后屏氣5 s，將舌尖置于牙底部，舌體拱起于上頜軟、硬腭交界處，嘴唇作口哨狀緩慢呼氣，呼氣時(shí)長(zhǎng)保持在4 s左右。每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)15 min，2次/d。(2)長(zhǎng)呼吸訓(xùn)練。患者取站立位，放松身體肌肉后自然吸氣，以達(dá)到患者最大吸氣量為佳，而后緩慢呼氣。吸氣與呼氣所用時(shí)間占比為2∶1或3∶2，20次/組，2組/d。(3)屈腰呼氣訓(xùn)練?；颊呷≌玖⑽?，自然吸氣后雙臂交叉于胸前，身體向前屈曲彎腰時(shí)呼氣，20次/組，2組/d。(4)提身吸氣訓(xùn)練?；颊咦匀徽玖?，肌肉放松后向上舉雙臂于頭部?jī)蓚?cè)并保持平行，吸氣時(shí)上身肌肉向上提，呼氣自然放松，20次/組，2組/d。

1.2.2.2 負(fù)荷膈肌呼吸訓(xùn)練

適用于mMRC等級(jí)0～3級(jí)的患者，訓(xùn)練內(nèi)容如下。(1)患者取仰臥位，護(hù)理人員一側(cè)手掌按住患者上腹，使膈肌上抬后引導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣，吸氣時(shí)護(hù)理人員置于患者腹部的手掌緩慢提升腹壁，患者經(jīng)口呼氣時(shí)手掌用力向上后方按壓腹部以增強(qiáng)回縮，以此反復(fù)進(jìn)行腹部壓力對(duì)抗，10 min/次，2次/d。(2)患者取仰臥位，將3 kg沙袋置于患者上腹，指導(dǎo)患者均勻深呼吸，對(duì)抗沙袋重力，以此鍛煉膈肌力量，3 min/次，5次/組，2組/d。

1.2.2.3 阻力訓(xùn)練

適用于mMRC等級(jí)0～3級(jí)的患者，訓(xùn)練內(nèi)容如下。(1)吹嘴練習(xí)。訓(xùn)練吹嘴由肺功能儀吹嘴改制而成，根據(jù)患者肺功能情況調(diào)整孔徑，通過孔徑大小控制呼氣阻力，預(yù)防患者由于呼氣時(shí)間短而造成氣道塌陷，影響體內(nèi)二氧化碳排除，孔徑一般以<6 mm2為宜，以此進(jìn)行深呼、深吸阻力練習(xí)?；颊呷≌玖⑽?，肌肉放松后深吸氣至最大肺活量，吸氣時(shí)身體上提，將吹嘴扣于口部后以最快速度呼氣，每次訓(xùn)練10 min，1次/d。訓(xùn)練過程中若患者出現(xiàn)頭暈、缺氧癥狀，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。(2)阻力呼吸訓(xùn)練器練習(xí)?；颊呷∈孢m體位，將呼吸訓(xùn)練器連接準(zhǔn)備好，囑患者呼吸平穩(wěn)后將吸氣軟管放入口中，指導(dǎo)患者緩慢呼氣。吸氣時(shí)患者緩慢舉起右手，護(hù)士觀察患者吸氣時(shí)腹部是否外凸，待吸氣流速指示相應(yīng)活塞升至儀器所示最佳刻度之后保持吸氣狀態(tài)，直到無法繼續(xù)吸氣時(shí)松開軟管，囑咐患者緩慢縮唇呼氣，呼氣時(shí)將右手置于腹部下方，幫助患者腹部保持內(nèi)陷，利用施壓促進(jìn)膈肌恢復(fù)，練習(xí)過程中的呼氣和吸氣時(shí)間比例為2∶1，10 min/次，2次/d。(3)吹氣球或吹玻璃瓶練習(xí)。指導(dǎo)患者站立，放松身體，通過吹氣球或者向玻璃瓶中吹氣進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每次反復(fù)練習(xí)5 min，2次/d。

1.2.2.4 有氧呼吸訓(xùn)練

適用于mMRC等級(jí)0～2級(jí)的患者，訓(xùn)練內(nèi)容如下。(1)有氧運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者身體耐受能力制定有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)伸直、上下樓梯、騎自行車等，每次運(yùn)動(dòng)20～40 min，1次/d。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度遵循循序漸進(jìn)法則，運(yùn)動(dòng)過程中照顧者時(shí)刻關(guān)注患者身體情況，出現(xiàn)呼吸困難、心率明顯加快等癥狀時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。(2)呼吸功能操。指導(dǎo)患者一臂向上、一臂向下，或兩臂向前伸展與肩平行，在吸氣過程中兩臂用力向后擴(kuò)張做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，頻率為10次/min，10 min/組，2組/d；指導(dǎo)患者每次吸氣后大幅度擺開雙臂1次，擺臂時(shí)兩胳膊呈90°并保持3 s，呼氣時(shí)放下雙臂，每次20 min，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，比較2組以下指標(biāo)。(1)肺功能指標(biāo)。采用思科達(dá)S-980A系列全電腦肺功能檢測(cè)儀測(cè)量患者最大呼氣壓(MEP)、慢呼氣時(shí)呼出的最大氣量(SVC)、最大吸氣壓(MIP)、1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、用力呼氣25%肺活量時(shí)流速(PEF25)。各項(xiàng)指標(biāo)越高表示肺功能越好。(2) 氣道阻力指標(biāo)。 采用森迪斯6200 DL型肺體積描記儀測(cè)量患者氣道的共振頻率(Fres)、中心氣道阻力(Rat20Hz)和總氣道阻力(Rat5HZ)。各項(xiàng)阻力值越小表示呼吸狀態(tài)越好。(3)呼吸困難程度。采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)改良的呼吸困難量表(British medical research council′s modified dyspnea scale，mMRC)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.81。評(píng)價(jià)結(jié)果分為0～4級(jí)，0級(jí)，只有在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)感到呼吸困難；1級(jí)，在著急或上緩坡時(shí)會(huì)感到呼吸困難；2級(jí)，行走時(shí)呼吸不暢，速度比同齡人慢；3級(jí)，步行100 m或幾分鐘后需停下休息；4級(jí)，呼吸困難不能離家或穿衣脫衣時(shí)存在呼吸困難。評(píng)估等級(jí)越高表示呼吸困難程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能比較

干預(yù)前2組患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后研究組的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組氣道阻力比較

干預(yù)前2組各項(xiàng)氣道阻力指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后研究組各項(xiàng)氣道阻力指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組氣道阻力指標(biāo)比較

2.3 2組呼吸困難程度比較

研究組呼吸困難程度明顯低于對(duì)照組。見表3。

表3 2組呼吸困難程度比較 (例)

3 討論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)ACOS患病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。ACOS的發(fā)病因素較多，日常不良生活習(xí)慣及季節(jié)變化等均對(duì)病情的控制具有重要影響，易造成急性加重，造成肺功能損傷[12-13]。目前對(duì)于ACOS尚無徹底治愈的手段，需終生治療[14]。因此該疾病具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難根治、預(yù)后差的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，加上ACOS的高發(fā)群體為老年人，患者往往伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病，所以對(duì)于臨床護(hù)理的要求也更高。

肺功能指標(biāo)和氣道阻力值是衡量肺部疾病患者恢復(fù)情況的重要指標(biāo)[14]。有研究[15]表示，在ACOS患者治療過程中結(jié)合呼吸功能訓(xùn)練，有助于降低患者氣道阻力值，改善肺功能。常規(guī)護(hù)理多側(cè)重于臨床治療和疾病癥狀的對(duì)癥護(hù)理，對(duì)于促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)存在一定局限性，進(jìn)而影響患者肺功能恢復(fù)，不利于改善患者呼吸狀態(tài)和生活質(zhì)量[16]。呼吸訓(xùn)練是促進(jìn)ACOS患者肺功能恢復(fù)的常用訓(xùn)練方式，但是單一的呼吸訓(xùn)練缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，難以滿足患者臨床康復(fù)需求。

系統(tǒng)性呼吸功能訓(xùn)練通過專業(yè)護(hù)理小組實(shí)施干預(yù)，入院時(shí)對(duì)患者呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的耐受力為患者制定針對(duì)性的呼吸訓(xùn)練，避免了過度訓(xùn)練和訓(xùn)練強(qiáng)度不夠的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，研究組患者在護(hù)理中融合系統(tǒng)性呼吸功能訓(xùn)練后，各項(xiàng)肺功能指標(biāo)和氣道阻力指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，呼吸困難程度明顯低于對(duì)照組。該結(jié)果與周麗明等[17]研究結(jié)果較為相似，體現(xiàn)了系統(tǒng)性呼吸功能訓(xùn)練在ACOS護(hù)理中的積極干預(yù)效果。究其原因分析如下。(1)縮唇呼吸、提身吸氣呼吸等普通呼吸訓(xùn)練利用各種吸氣、呼氣方式配合簡(jiǎn)單的肢體動(dòng)作，經(jīng)過長(zhǎng)期高頻的呼吸鍛煉，不僅可糾正患者呼吸模式，強(qiáng)化膈肌、腹肌及下胸肌肉的收縮力，還能促進(jìn)腹肌參與呼氣，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，可有效增加潮氣量、提高呼吸效率，減輕呼吸困難的程度。普通呼吸訓(xùn)練因其活動(dòng)量較小，適用于呼吸困難等級(jí)較高的重癥或年老體弱患者。(2)負(fù)荷膈肌呼吸訓(xùn)練是基于上呼吸訓(xùn)練理論而演變的一種康復(fù)鍛煉方法，通過護(hù)理人員手掌或沙袋，施壓于患者腹部后可增加患者呼吸時(shí)腹部和胸部的阻力，加大膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，以此鍛煉患者胸腔負(fù)荷與呼吸肌的收縮能力，從而達(dá)到增強(qiáng)患者肺部氣體互換量、提高呼吸肌供氧能力和收縮能力、改善通氣功能的效果，從而降低了氣道阻力。(3)通過吹嘴、阻力訓(xùn)練器或氣球進(jìn)行呼吸阻力練習(xí)不但可根據(jù)患者體質(zhì)需求靈活調(diào)整強(qiáng)度，患者還能直觀地了解吸氣、呼氣變化，感受訓(xùn)練效果，該訓(xùn)練方式除了肌體獲得鍛煉以外，對(duì)提升患者訓(xùn)練積極性和增強(qiáng)患者信心方面也具有一定效果。(4)通過做操等方式進(jìn)行的有氧呼吸功能訓(xùn)練具有較大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，旨在通過運(yùn)動(dòng)配合呼吸方式增強(qiáng)患者最大心搏出量、調(diào)節(jié)身體功能、改善肌肉功能，達(dá)到提高患者肺泡通氣量、緩解呼吸困難的目的，最終改善患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)。

綜上所述，系統(tǒng)性呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于ACOS患者護(hù)理中，可以改善患者肺功能，降低氣道阻力，進(jìn)而改善患者呼吸困難的程度，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。