姚曉丹 丁 婷 姚曉霞 王丹丹

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是以骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，大部分病例存在單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的分泌，導(dǎo)致以相關(guān)器官或組織損傷為特征的增殖性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、病毒感染以及抗原刺激等可能與疾病相關(guān)[1]。該疾病目前暫時無法治愈，大部分患者是靠藥物來延長生存期，隨著硼替佐米作為一線藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，硼替佐米導(dǎo)致相關(guān)周圍神經(jīng)病變(bortezomibinduced peripheral neuropathy，BIPN)的發(fā)生率達(dá)到 40%～60%[2-3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及化療依從性。近年來，國內(nèi)外針對多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變(multiple myeloma peripheral neuropathy，MMPN)的治療尚無權(quán)威參考指南。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是一種非侵入性鎮(zhèn)痛技術(shù)，TENS通過將電流輸入人體，抑制傷害性信息的突觸傳遞來調(diào)節(jié)神經(jīng)脈沖的傳遞[4]，從而達(dá)到止痛的效果。筆者所在科室采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療對多發(fā)性骨髓瘤行硼替佐米治療致周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行干預(yù)，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月-2022年3月筆者所在醫(yī)院收治的62例MM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2003年國際骨髓瘤工作組關(guān)于MM的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，2015年版MMPN診療中國專家共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；預(yù)計患者的生存期≥12個月；行硼替佐米相關(guān)方案化療的患者；患者本人及家屬知情同意，自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有周圍神經(jīng)病變用藥史；有腫瘤壓迫，合并營養(yǎng)障礙、糖尿病或其他疾病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者；化療全周期<9個月；合并其他威脅生命的病癥(如惡病質(zhì)、糖尿病、腦卒中等)；有溝通障礙者；皮膚破損和皮膚炎癥；電子和金屬移植；妊娠及月經(jīng)期；對該治療不耐受患者；病情惡化、進(jìn)展患者。按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組(n=30)和觀察組(n=32)，2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

2組均給予常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者每日補(bǔ)充富含B族維生素的飲食，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)；BIPN患者溫度感知能力較差，提示其注意預(yù)防燙傷；秋冬季節(jié)，加強(qiáng)保暖，必要時手部可佩戴棉質(zhì)手套，避免接觸冰冷食物或物品，防止肢體的麻木程度加重；皮膚干燥時可涂抹尿素霜軟膏，將皮膚的水分鎖住；并與患者及家屬溝通，宣教周圍神經(jīng)病變的特點，做好心理支持。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，即采用英國BTL實業(yè)有限公司制造的BTL-5000全頻診斷電療儀為患者進(jìn)行治療，選擇相應(yīng)的電療模式，將7 cm×5 cm的平板橡膠電極包裹潮濕的海綿套后，用固定帶固定于患者的雙上肢小臂肌群及雙下肢腓腸肌群處,上肢及下肢各給予電療15 min，作用強(qiáng)度為0～100 mA；化療期間1次/d，化療間歇期1次/周，3個月為1個療程，共進(jìn)行9個月，以患者局部出現(xiàn)電流刺激感為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

對照組和觀察組分別于BIPN初診和治療9個月結(jié)束后評價以下指標(biāo)。(1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)。通過神經(jīng)傳導(dǎo)速度測量儀測量療程前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (motor nerve conduction velocity, MCV)以及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。MCV選擇腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測；SCV選擇腓腸神經(jīng)和正中神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測，雙側(cè)肢體計算均值，分值更高者，則神經(jīng)傳導(dǎo)能力更佳。(2)疼痛指標(biāo)。采用面部表情疼痛評估量表[7]評估患者疼痛情況。該量表由從微笑到流淚6個面部表情圖像構(gòu)成，向患者講述每個表情代表不同疼痛程度，并由患者自行評價。疼痛評估部位為腳趾與腳跟以及指尖和手掌，主要表現(xiàn)為刺痛、銳痛及燒灼樣疼痛。(3)生活自理能力。 采用 Barthel 指數(shù)(BI)評估表[8]評估患者生活自理能力。該量表共計10個條目，滿分100分。周圍神經(jīng)癥狀主要影響患者進(jìn)食、洗澡、穿衣、入廁、行走及轉(zhuǎn)移能力，患者癥狀越重，持續(xù)時間越長，對日常生活影響越大，分?jǐn)?shù)越低。(4)Morse跌倒評估量表(Morse fall scale，MFS)[9]。該量表共計6個條目，總分125分。其中步態(tài)/移動情況、行走輔助用具使用及患者正確評估自我能力評估分值越高，則跌倒風(fēng)險越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(表2)

表2 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.2 2組疼痛、生活自理能力、跌倒風(fēng)險評分比較(表3)

表3 2組疼痛、生活自理能力、跌倒風(fēng)險評分比較分)

3 討論

硼替佐米相關(guān)周圍神經(jīng)病變常以感覺、自主神經(jīng)異常及運動神經(jīng)障礙等癥狀為主，而且存在疼痛的患者其痛覺程度一般處于中度和重度范疇，病變位置通常在肢體遠(yuǎn)端多發(fā)，經(jīng)常累及手掌、指尖、腳跟、腳趾部位，疼痛感通常為燒灼樣疼痛和銳痛等[10-12]。由于發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前針對硼替佐米相關(guān)周圍神經(jīng)病變無特異性治療藥物和方法。相關(guān)指南[13]推薦可給予溫水足浴、針灸等輔助治療。然而在臨床實施的過程中，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如針灸療法、中醫(yī)定向透藥療法、穴位貼敷、穴位注射等雖在一定程度上可緩解周圍神經(jīng)病變的癥狀[14]，但存在風(fēng)險及安全性，護(hù)理人員操作欠規(guī)范，穴位的準(zhǔn)確與否會影響患者的治療效果。按摩、泡腳、中藥足浴、運動療法可改善血液循環(huán)，緩解一定癥狀，但無法使受損的神經(jīng)纖維快速再生；運動療法時肌肉會受到神經(jīng)支配產(chǎn)生萎縮纖維化現(xiàn)象，對于神經(jīng)功能的恢復(fù)效果并不理想[15]。本研究顯示觀察組應(yīng)用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛效果顯著。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法主要是借由適當(dāng)強(qiáng)度頻率的電流，連續(xù)、輕柔的刺激神經(jīng)、肌肉和細(xì)胞使神經(jīng)元得到激活，釋放內(nèi)源性嗎啡肽，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，電刺激通過調(diào)控5-羥色胺、β-內(nèi)啡肽和P物質(zhì)的釋放，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，加速滲出物質(zhì)的吸收及消散，緩解神經(jīng)末梢壓力，減輕組織張力，起到緩解疼痛的作用[16-17]。

BIPN可誘發(fā)神經(jīng)性刺痛、麻木及疼痛不適，嚴(yán)重者會喪失上肢精細(xì)動作如扣紐扣、使用筷子取食、對碗碟的把持、系帶子、寫字、對感覺手中小物品的形狀有困難等；影響下肢粗動作的能力，表現(xiàn)為走路有踩棉花感、步態(tài)不穩(wěn)，很難保持身體平衡，這可能是患者化療后感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)受損，下肢的神經(jīng)病變(腳麻木、刺痛以及雙腿無力)使得從臀部到踝關(guān)節(jié)的姿勢協(xié)調(diào)性減弱，出現(xiàn)平衡困難，從而增加跌倒風(fēng)險。本研究顯示，治療后觀察組跌倒風(fēng)險評分明顯低于對照組，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療通過改善患者的下肢肢端麻木及疼痛感，強(qiáng)化肌肉力量，改善患者步態(tài)不穩(wěn)的情況，從而降低患者跌倒風(fēng)險。本研究強(qiáng)調(diào)，護(hù)理人員需準(zhǔn)確做好患者的評估，關(guān)注BIPN 神經(jīng)毒性癥狀及程度，將BIPN納入高危跌倒人群，因患者手腳敏感性下降，需教會該類患者穿防滑、大小合適的鞋子，及時觀察足部皮膚情況，下床及轉(zhuǎn)身時速度放慢， 必要時可用助行器輔助步行。

主動協(xié)助患者洗漱等生活護(hù)理， 加強(qiáng)肢體功能鍛煉的指導(dǎo)和訓(xùn)練，逐步提高患者的生活質(zhì)量。出院后護(hù)士對患者居家護(hù)理情況開展隨訪工作，提高患者居家風(fēng)險防范意識。本研究中患者均未發(fā)生跌倒、燙傷不良事件。同時TENS操作簡單，無毒性作用，也避免了傳統(tǒng)針灸導(dǎo)致的皮下出血、疼痛等缺點，患者接受度高。

本研究顯示，治療后觀察組神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增快，說明觀察組患者周圍神經(jīng)損害程度得到明顯改善。這可能是由于TENS能提高受損軸突和神經(jīng)遠(yuǎn)端再生軸直徑的再生速度，還可以對運動軸突的肌肉進(jìn)行重建，加快神經(jīng)細(xì)胞能力恢復(fù)和傳導(dǎo)速度[18]。也有研究[19]表明，電刺激對于神經(jīng)功能具備有效改善能力，加快血液循環(huán)，建立遠(yuǎn)端和軸突之間的效應(yīng)器，使周圍神經(jīng)肌肉呈現(xiàn)被動狀態(tài)、節(jié)律性舒張和收縮。

本研究中觀察組Barthel 指數(shù)高于對照組?？赡苁墙?jīng)皮神經(jīng)電刺激通過改善了患者肢端的麻木感，從而維持患者上肢精細(xì)動作及下肢粗動作功能，患者可自行完成進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等精細(xì)動作，同時也提升了患者如廁、轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等的自理程度，患者自理能力評分得到提高。臨床醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注患者的BIPN癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)手部精細(xì)動作障礙,如取筷子進(jìn)食、擰毛巾洗澡、握梳子梳頭、系扣子等,或無法自行完成轉(zhuǎn)移、獨立行走45米、獨立上下樓梯等下肢粗動作障礙時，應(yīng)主動為患者提供幫助。本研究證明經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可改善患者的周圍神經(jīng)病變癥狀，減輕BIPN對患者生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，經(jīng)皮神經(jīng)肌電刺激針應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷患者，可緩解其疼痛程度，提高生活自理能力，降低跌倒風(fēng)險，可以加快患者恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。