李克華 翁 莉 全惠云 洪 玲 王雨璇

極早早產(chǎn)兒是指出生胎齡滿28周但不足32周的活產(chǎn)嬰兒[1]，因其出生時胎齡較小，各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，免疫防御功能不完善，生長過程易受外界因素影響，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥甚至死亡[2]。而母乳作為新生兒最理想的食物，不僅能滿足早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，也為其免疫系統(tǒng)提供強(qiáng)大的支持[3]，因此母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒救治措施中的重要組成部分。國內(nèi)早產(chǎn)兒住院期間，由于母嬰分離或喂養(yǎng)環(huán)境受限部分家庭采取將母乳擠至奶瓶喂養(yǎng)的方式，即將母乳擠出經(jīng)過冷藏或冷凍儲存，需要復(fù)溫加熱后采用奶瓶給早產(chǎn)兒喂養(yǎng)。經(jīng)口喂養(yǎng)(早產(chǎn)兒出院評判標(biāo)準(zhǔn)之一)是母乳喂養(yǎng)的最佳途徑，但在獲得營養(yǎng)的同時，也是一種應(yīng)激源，會引起早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸暫停等情況[4]。因此，維持早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過程中生命體征的穩(wěn)定性至關(guān)重要。直接母乳喂養(yǎng)是指嬰兒直接在母親乳房上吸吮[1]。國外研究[5-6]表明，直接母乳喂養(yǎng)可以提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的能力，維持早產(chǎn)兒體溫和生理穩(wěn)定，同時可以避免有效減少因?qū)⒛溉閿D至奶瓶過程中有諸多污染的風(fēng)險，以及擠出的奶液經(jīng)過冷藏或冷凍儲存以及復(fù)溫加熱造成的免疫和營養(yǎng)成分退化。國內(nèi)的建議、指南和流程[7-9]中關(guān)于早產(chǎn)兒直接母乳喂養(yǎng)支持體系的探索相對較少。本次研究探討極早早產(chǎn)兒直接母乳喂養(yǎng)與母乳奶瓶喂過程中生命體征、并發(fā)癥等，旨在為極早早產(chǎn)兒的合理喂養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣，選取2020年3-10月筆者所在醫(yī)院新生兒家庭病房收治的極早早產(chǎn)兒50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生胎齡28～<32周；(2)母親母乳充足，能滿足早產(chǎn)兒喂養(yǎng)需求量；(3)極早早產(chǎn)兒有一定吸吮能力(奶瓶喂完成量≥10 mL/次時)[10-12]；(4)早產(chǎn)兒母親支持并配合母乳喂養(yǎng)；(5)極早早產(chǎn)兒家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒存在先天畸形或染色體異常；(2)早產(chǎn)兒存在先天性唇裂，或因疾病治療需要嚴(yán)格控制攝入量；(3)母親因自身疾病原因或使用藥物無法母乳喂養(yǎng)。本次研究中，4例極早早產(chǎn)兒因疾病原因，暫停母乳喂養(yǎng)；2例極早早產(chǎn)兒的母親中途拒絕繼續(xù)直接母乳喂養(yǎng)；2例極早早產(chǎn)兒病情變化轉(zhuǎn)入NICU；11例極早早產(chǎn)兒在未收集滿5 d時提前出院，最終共31例極早早產(chǎn)兒納入本研究。男16例，女15例；出生胎齡(30.14±1.04)周，出生體質(zhì)量(1 491.78±241.4)g；1 min Apgar評分為(9.28±1.08)分，5 min Apgar評分(9.82±0.47)分。

1.2 研究方法

當(dāng)極早早產(chǎn)兒入住新生兒家庭陪護(hù)病房時，護(hù)士對早產(chǎn)兒的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識宣教，包括母乳喂養(yǎng)體位、正確含接方法以及奶瓶喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)等。參照相關(guān)研究[12]，在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量≥10 mL/次時極早早產(chǎn)兒有一定的吸吮能力，此時開始實(shí)施直接母乳喂養(yǎng)。采用自身對照研究，24 h內(nèi)對每名極早早產(chǎn)兒進(jìn)行1次直接母乳喂養(yǎng)和1次母乳奶瓶喂養(yǎng)，并采用心電監(jiān)護(hù)喂養(yǎng)時的生命體征，每次監(jiān)測14 min。其余時間喂養(yǎng)方式由母親決定。母乳奶瓶喂養(yǎng)方法為母親用手或吸奶器將母乳擠出，及時冷藏或冷凍儲存，需要喂養(yǎng)時復(fù)溫至40℃，采用奶瓶給早產(chǎn)兒喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2種喂養(yǎng)方式下極早早產(chǎn)兒生命體征、喂養(yǎng)過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。(1)將早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)時刻(0 min)的體溫、心率、呼吸、血氧飽和度作為基線值，24 h內(nèi)對每例極早早產(chǎn)兒記錄1次直接母乳喂養(yǎng)和1次母乳奶瓶喂養(yǎng)的心率、呼吸、血氧飽和度和體溫，從喂養(yǎng)開始時采用心電監(jiān)護(hù)儀記錄數(shù)值，每隔2 min記錄1次，共記錄14 min，連續(xù)監(jiān)測5 d。(2)由受過專業(yè)培訓(xùn)的新生兒?？谱o(hù)士觀察、記錄喂養(yǎng)過程中患兒吸氧、嗆奶及呼吸暫停的次數(shù)。當(dāng)吃奶過程中早產(chǎn)兒血氧飽和度下降至85%以下時需要給予吸氧；喂養(yǎng)過程中，患兒出現(xiàn)咳嗽，判定為嗆奶。呼吸暫停指患兒呼吸停止超過15～20 s；或呼吸停止雖不到20 s，但是伴有心率<100次/min，出現(xiàn)肌張力降低等情況[13-14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)早產(chǎn)兒體溫、血氧飽和度、呼吸、心率比較

2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)早產(chǎn)兒體溫、血氧飽和度、呼吸、心率在時間效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體溫的組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血氧飽和度、呼吸、心率在組間效應(yīng)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)早產(chǎn)兒體溫、血氧飽和度在交互效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1-4及圖1-4 。

表1 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)體溫比較

表2 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)血氧飽和度比較

表3 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)呼吸頻次比較次/min)

表4 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)心率比較次/min)

圖1 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)早產(chǎn)兒體溫變化趨勢圖

圖2 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)早產(chǎn)兒呼吸變化趨勢圖

圖3 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)早產(chǎn)兒血氧飽和度變化趨勢圖

圖4 2種喂養(yǎng)方式不同時間點(diǎn)早產(chǎn)兒心率變化趨勢圖

2.2 2種喂養(yǎng)方式并發(fā)癥的比較

直接母乳喂養(yǎng)時需要吸氧和呼吸暫停的次數(shù)均少于母乳奶瓶喂養(yǎng)。具體見表5。

表5 2種喂養(yǎng)方式并發(fā)癥比較 (次)

3 討論

3.1 直接母乳喂養(yǎng)更有利于極早早產(chǎn)兒生命體征的穩(wěn)定

早產(chǎn)兒由于各器官發(fā)育不完善，棕色脂肪少，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)低體溫情況。本研究結(jié)果顯示， 直接母乳喂養(yǎng)時極早早產(chǎn)兒體溫高和度均回升，這可能與極早早產(chǎn)兒在受到外界不良因素刺激時，可啟動自身各子系統(tǒng)功能，通過自我調(diào)節(jié)機(jī)制，維持機(jī)體穩(wěn)定性有關(guān)。直接母乳喂養(yǎng)時，通過擁抱，觸、視、聽、嗅等信息的傳遞，可以使極早早產(chǎn)兒獲得更多的舒適和安全感[15-17]，這也解釋了直接母乳喂養(yǎng)時血氧飽和度較母乳奶瓶喂養(yǎng)降低幅度小，持續(xù)時間短的原因。母乳奶瓶喂2 min后，早產(chǎn)兒呼吸頻率出現(xiàn)下降，而直接母乳喂養(yǎng)時未出現(xiàn)此情況。這可能與母乳奶瓶喂時，輕微吸吮即可使乳汁流出，此時極早早產(chǎn)兒未進(jìn)行良好的吞咽準(zhǔn)備，處于被動吞咽的模式有關(guān)。直接母乳喂養(yǎng)時需通過吸吮刺激母親乳頭引起噴乳反射后方有奶液流出，此時極早早產(chǎn)兒有充足的吞咽反應(yīng)時間，呼吸相對更穩(wěn)定。2種喂養(yǎng)方式下，早產(chǎn)兒心率均增加，直接母乳喂養(yǎng)時心率增加較母乳奶瓶喂明顯，但處于正常范圍內(nèi)，這可能與喂養(yǎng)時體溫增加以及吸吮耗能有關(guān)。

3.2 喂養(yǎng)過程并發(fā)癥及喂養(yǎng)量

經(jīng)口喂養(yǎng)是1項(xiàng)需要神經(jīng)、運(yùn)動等多系統(tǒng)參與的復(fù)雜的綜合活動，早產(chǎn)兒由于其特殊的生理特性，各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)過程中易出現(xiàn)呼吸—吸吮—吞咽不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致生理功能紊亂，出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸暫停、嗆奶等情況[18]。本研究結(jié)果顯示，直接母乳喂養(yǎng)過程中極早早產(chǎn)兒未出現(xiàn)呼吸暫停、嗆奶的情況，需給予吸氧的次數(shù)較少，表明直接母乳喂養(yǎng)能有效避免喂養(yǎng)過程中的并發(fā)癥。