李亞東，李旺勇，孫杰，馮其柱，王琦

作者單位：淮南市第一人民醫(yī)院普外科，安徽 淮南 232007

隨著膽道微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷精細(xì)化和腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，在膽總管結(jié)石手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用［1-2］。隨之改進(jìn)的腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)（laparoscopic primary duct closure，LPDC）也逐漸成為治療非復(fù)雜膽管結(jié)石的首選術(shù)式［3］。腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中縫合打結(jié)為較大的技術(shù)難點(diǎn)，縫合及打結(jié)的質(zhì)量往往決定手術(shù)的成敗?？晌諉蜗虻勾叹€（absorbable unidirectional barbed suture，AUBS）可縫合牢固、免于打結(jié)，其臨床效果已在部分術(shù)式中得到驗(yàn)證［4-7］。近年來AUBS開始逐步應(yīng)用于腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)中［8-9］，但在老年病人LP?DC 中的應(yīng)用報(bào)道不多，本研究通過比較AUBS 和普通可吸收縫線（traditional absorbable suture，TAS）在老年病人LPDC中應(yīng)用的效果，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)就相關(guān)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淮南市第一人民醫(yī)院2017年6月至2020年5月收治的年齡≥60歲的102例膽總管結(jié)石病人的病例資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影檢查明確為膽總管結(jié)石病人有手術(shù)指征且年齡≥60歲；手術(shù)方式均為L(zhǎng)PDC，膽總管直徑大于8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石個(gè)數(shù)≥4個(gè)；合并較重基礎(chǔ)疾病或有手術(shù)禁忌者；排除膽管囊腫、肝膽管惡性腫瘤等疾??；既往有腹部及膽道手術(shù)史。

1.2 方法將采用可吸收單向倒刺縫線一期縫合膽總管的51例老年病人資料作為研究組，同期收治的51 例采用普通可吸收縫線一期縫合膽總管的老年病人資料作為對(duì)照組。除手術(shù)外其他治療方案一致。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

手術(shù)方法：平臥位，氣管插管+神經(jīng)阻滯麻醉，氣腹壓力10～12 mmHg，采用四孔法［10］。使用Cook網(wǎng)籃取出結(jié)石及其他沉積物。取石完畢后行膽道鏡最后一次探查，確認(rèn)肝膽管無出血及明顯損傷，確保其通暢且無狹窄后一期縫合膽總管。（1）研究組：4-0 可吸收單向倒刺線連續(xù)全層縫合膽管壁，保證進(jìn)針針距、邊距約為2.0～3.0 mm，第一針應(yīng)超過膽管切口末端2 mm，在抓鉗的牽引下保持足夠張力，垂直膽管走向進(jìn)針和出針，邊距為2.0～3.0 mm，出針后縫針穿過可吸收倒刺縫線末端的線圈后收緊縫線，松緊度適宜，過緊可能導(dǎo)致膽管狹窄，膽汁排出梗阻，過松則可能導(dǎo)致膽漏、出血。余則均全層連續(xù)縫合膽管壁，邊縫合邊收緊縫線，抓鉗始終保持牽引和收緊縫線作用，最后一針也應(yīng)超過末端2 mm，后拉緊縫線后原地再縫合一針，防止縫線滑脫，收緊后剪短倒刺縫線，斷端不需遺留太長(zhǎng)，否則可能會(huì)刺激膽道和腹腔內(nèi)器官，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。（2）對(duì)照組：4-0 普通縫線使用間斷全層縫合方式縫合管壁，針距、邊距為2.0～3.0 mm，兩端縫合均應(yīng)超過切口2 mm，先縫合兩端，兩端縫線不剪短作牽拉用，等全部縫合完畢一起剪短縫線。兩組縫合完畢后都置入膽道鏡沖洗膽總管切口創(chuàng)面，確認(rèn)無膽汁滲漏后，于肝下Winslow 孔（文氏孔）處放置腹腔引流管1 根，自右側(cè)肋緣下引出。緩慢排凈二氧化碳?xì)飧?，縫合固定引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上腹痛、黃疸、發(fā)熱、高血壓病、糖尿病等合并癥及術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見第八版《診斷學(xué)》。總膽紅素、膽總管最大直徑、最大結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石數(shù)量等數(shù)值由術(shù)前1 天肝功能檢查和腹部超聲、CT 或磁共振水成像造影檢查診斷。病人就醫(yī)滿意度評(píng)5 個(gè)等級(jí)，計(jì)1～5級(jí)，分別為相當(dāng)不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究組中男25例，女26例；年齡范圍為64～80歲。對(duì)照組中男24例，女27例；年齡范圍為64～77 歲；兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

表1 膽總管結(jié)石老年病人102例基線資料對(duì)比

2.2 臨床應(yīng)用效果研究組術(shù)后膽漏的發(fā)生率為1.9%低于對(duì)照組的9.8%，具體參見表2。

表2 膽總管結(jié)石老年病人102例觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討論

隨著全球老齡化的加深，膽管結(jié)石已成為危害老年病人健康的常見病之一［11］，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，7%～20%的老年病人有膽道結(jié)石手術(shù)指征［12-13］。老年膽總管結(jié)石麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，恢復(fù)周期長(zhǎng)，較年輕病人更易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)老年病人的恢復(fù)起到關(guān)鍵性的作用。有研究報(bào)道，LPDC 對(duì)中青年膽總管結(jié)石病人具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)后恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥較少［14］。李曉峰等［15］報(bào)道高齡腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合安全性也較高。但腔鏡下膽管縫合是一項(xiàng)較大的考驗(yàn)，十分費(fèi)時(shí)費(fèi)力。打結(jié)質(zhì)量低則導(dǎo)致縫合過緊或過松，過緊則導(dǎo)致影響膽道血供，術(shù)后膽道會(huì)出現(xiàn)缺血萎縮甚至壞死，導(dǎo)致膽道狹窄；縫合過松會(huì)導(dǎo)致膽漏、出血、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?！叭樂ā薄耙会樂ā本胁蛔恪？紤]到大多老年膽總管結(jié)石病人膽管炎癥較重，管壁更易撕裂［16］，老年人常伴隨著急性化膿性膽管炎，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、膽道炎癥常是術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，手術(shù)縫線的選擇和縫合技巧直接影響老年膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏的發(fā)生率，因此，選擇合適的縫合方法，尤為重要。AUBS 在多種腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用取得了不錯(cuò)的效果。老年病人由于自身特性術(shù)后膽漏的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人，AUBS 可免于打結(jié)，并且縫合質(zhì)量良好，很少會(huì)出現(xiàn)滑脫。使用AUBS 較TAS 縫合可減少不必要的牽拉和刺激，減少損傷膽道的可能，可明顯減少縫合時(shí)間，從而減少手術(shù)麻醉時(shí)間，進(jìn)一步減少氣腹對(duì)于老年病人心肺功能的影響，使得老年病人術(shù)后麻醉的副作用明顯減輕，可加快老年病人術(shù)后恢復(fù)。我們不僅注重縫合針距，選擇2 mm縫合一針，保證了縫合完成后膽汁不會(huì)隨針眼及膽道切口溢出，而且每針縫合后AUBS 即可收緊，膽總管切口可完整對(duì)合，術(shù)后可快速愈合。TAS 需反復(fù)牽拉縫線以暴露膽管壁切口，牽拉的過程中，難免會(huì)拉大針眼，導(dǎo)致術(shù)后隨縫線針眼的膽汁溢出，而AUBS 連續(xù)縫合操作簡(jiǎn)單，不需反復(fù)牽拉縫線。本研究結(jié)果表明，AUBS組手術(shù)縫合時(shí)間明顯少于TAS組。單向倒刺線不僅縫合牢固、而且免于打結(jié)，可降低術(shù)后因縫合不佳造成的出血，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)老年病人早日下床活動(dòng)，加速病人胃腸功能的恢復(fù)，改善了病人的就醫(yī)體驗(yàn)。術(shù)后膽漏是導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎、膽管炎及術(shù)后腹腔感染的高危因素，本研究結(jié)果顯示，所有老年病人均順利行完成LPDC，在降低術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，減少了病人住院天數(shù)，加速病人康復(fù)。本研究?jī)山M術(shù)后縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、病人就醫(yī)滿意度等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組術(shù)后膽漏并發(fā)癥發(fā)生率（1.9%）較對(duì)照組（9.8%）明顯下降，說明AUBS 在高齡膽總管結(jié)石病人應(yīng)用中是安全可行的。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽漏是LPDC 中的主要并發(fā)癥，但多數(shù)膽漏經(jīng)引流管沖洗后可自行愈合［17-19］。在本次研究中，AUBS 組較TAS組術(shù)后出現(xiàn)膽漏分別為1、5 例，研究組明顯低于對(duì)照組，兩組膽漏病人腹腔引流間斷沖洗5～10 d 均痊愈出院，未明顯影響病人生命健康?？傮w來說AUBS在LPDC中應(yīng)用效果優(yōu)于TAS。

綜上所述，可吸收單向倒刺縫線在LPDC 中治療老年膽總管結(jié)石病人中臨床效果較好，術(shù)后膽漏并發(fā)癥較少，能明顯縮短老年病人術(shù)中膽總管縫合時(shí)間、加快病人恢復(fù)，使病人獲益。