唐曼，王晴，張和平，趙彩霞，陳勇，婁蓉

作者單位：安徽省婦幼保健院（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院）病理科，安徽 合肥 230001

近年來(lái)，隨著宮頸癌脫落細(xì)胞學(xué)篩查的普及，宮頸鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率逐年降低，與此同時(shí)，宮頸腺癌的發(fā)病率有所上升，并呈年輕化的趨勢(shì)。第四版WHO 女性生殖器官腫瘤與分類［1］中將宮頸原位腺癌（AIS）作為宮頸腺上皮腫瘤唯一明確的癌前病變。由于宮頸AIS發(fā)病隱匿，臨床特征不特異，在日常工作中容易造成漏診或治療不充分。本研究匯總28 例宮頸AIS 的病例，分析其臨床病理學(xué)特征并檢測(cè)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑（p16）、癌胚抗原（CEA）、腫瘤增殖抗原（Ki-67）在其組織中的表達(dá)，探討宮頸AIS的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2016年5月安徽省婦幼保健院診斷為AIS 的病人28 例，年齡范圍為26～54 歲，中位年齡39.5 歲；其中21 例（75.0%）表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血（不規(guī)則出血13例，接觸性出血8例），1 例表現(xiàn)為陰道排液（3.5%），其余6 例（75.0%）無(wú)明顯臨床癥狀。所有病例均先行宮頸活檢或?qū)m頸錐切術(shù)，且均經(jīng)兩名高年資病理醫(yī)師閱片。

1.2 試劑免疫組織化學(xué)抗體CEA（批號(hào)ZM-0062），p16（批 號(hào)ZM-0205）及Ki-67（批 號(hào)ZM-0166），均由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 方法所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，制成3 μm 切片，行蘇木素-伊紅（HE）染色，并行免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用Envision 兩步法，嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書操作，以PBS 代替一抗作為陰性對(duì)照，每批染色均設(shè)置已知陽(yáng)性對(duì)照。

1.4 結(jié)果判讀p16以細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)共同著色為陽(yáng)性表達(dá)CEA以細(xì)胞質(zhì)著色為陽(yáng)性表達(dá)，Ki-67以細(xì)胞核著色為陽(yáng)性表達(dá)。Ki-67采用定量計(jì)數(shù)法，計(jì)數(shù)10個(gè)400倍高倍視野，得到平均陽(yáng)性著色的百分比。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征28 例中，13 例臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，8 例病人有接觸性出血，1 例表現(xiàn)為陰道排液，其余6例無(wú)明顯臨床癥狀。

2.2 鏡檢宮頸AIS 形態(tài)學(xué)特征為正常宮頸小葉結(jié)構(gòu)保存，基底膜完整，腺體可出現(xiàn)折疊、外凸、乳頭狀結(jié)構(gòu)，但無(wú)實(shí)性區(qū)或復(fù)雜乳頭結(jié)構(gòu)，主要累及全部或部分表面或腺腔上皮；細(xì)胞異型性表現(xiàn)為細(xì)胞核增大，染色質(zhì)粗糙，有小的單個(gè)或多個(gè)核仁，不同程度的細(xì)胞核復(fù)層，胞質(zhì)黏液量減少，核分裂象常見并主要位于腺腔面。28 例中，24 例AIS 為宮頸內(nèi)膜型（圖1A）；3 例AIS 為腸型（圖1B）；余1 例為復(fù)層產(chǎn)生黏液的上皮內(nèi)病變（SMILE），這也是新版WHO 分類中新加入的AIS 亞型，主要表現(xiàn)為復(fù)層上皮的所有細(xì)胞都含有黏液空泡，細(xì)胞核有異型性，染色質(zhì)濃染，核分裂象可見。

圖1 宮頸原位腺癌（AIS）染色圖(HE染色×100)：1A為AIS宮頸內(nèi)膜型；1B為AIS腸型 圖2 宮頸原位腺癌（AIS）免疫組化(Envision法×100)：2A為p16呈現(xiàn)細(xì)胞核/質(zhì)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)；2B為CEA呈現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)；2C為Ki-67增殖指數(shù)(＋，80%)

2.3 免疫組織化學(xué)28 例AIS 病變中，p16（彌漫+）陽(yáng)性27 例（96.4%）（圖2A），CEA（彌漫+）24 例（85.7%）（圖2B），Ki-67 增 殖 指 數(shù) 為40%～80%（圖2C）。

3 討論

宮頸AIS 是由Friedell、McKay［2］于1953 年首次描述并提出這個(gè)概念，第四版女性生殖器官WHO分類［1］將宮頸AIS 定義一種上皮內(nèi)病變，這種病變含有惡性特征的腺上皮，如果不治療，具有發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的高度危險(xiǎn)性，為唯一明確的宮頸腺上皮腫瘤的前驅(qū)病變。宮頸AIS 發(fā)病年齡較輕，通常在40歲左右，比浸潤(rùn)性腺癌早10～15年，病人常常無(wú)癥狀或有輕微癥狀，如白帶增多、接觸性出血或陰道排液等［3］，本研究中病人的中位年齡在39.5歲，病人近一半表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血（46.4%），部分表現(xiàn)為接觸性出血（28.6%），還有1 例表現(xiàn)為陰道排液，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

宮頸AIS 的主要組織學(xué)特征為腫瘤性上皮取代正常的宮頸內(nèi)膜上皮或腺體，病變局限于先前存在正常宮頸內(nèi)膜上皮或腺體，因此正常的小葉結(jié)構(gòu)存在。腫瘤性上皮呈假?gòu)?fù)層柱狀排列，胞質(zhì)內(nèi)失黏液，盡管部分病例存在胞質(zhì)內(nèi)黏液。宮頸AIS［4］根據(jù)形態(tài)學(xué)特征又分為：⑴宮頸內(nèi)膜型（普通型）；⑵腸型；⑶子宮內(nèi)膜樣型；⑷輸卵管型；⑸復(fù)層產(chǎn)生黏液的上皮內(nèi)病變（SMILE）［5］；⑹腺鱗型［6］。本研究中的28 例病例中，大多為宮頸內(nèi)膜型，也是最常見的一種亞型，鏡下細(xì)胞核增大、不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，偶爾伴有顯著的核仁，腔緣可見核分裂象和凋亡小體，胞質(zhì)內(nèi)黏液比正常子宮頸管少；3例為腸型AIS，病變上皮細(xì)胞胞質(zhì)有大量黏液，位于細(xì)胞一側(cè)，類似腸上皮的杯狀細(xì)胞，細(xì)胞核很少?gòu)?fù)層排列，有研究表面，宮頸中查見杯狀細(xì)胞常常提示有腺上皮的前驅(qū)病變或腺癌的存在，良性病變中杯狀細(xì)胞較為罕見；還有1例為SMILE［5］，這種亞型目前認(rèn)為起源于宮頸鱗柱移行區(qū)的儲(chǔ)備細(xì)胞，病變常表現(xiàn)為圓形或小葉狀，無(wú)腺腔形成，細(xì)胞復(fù)層排列，中表層細(xì)胞內(nèi)可見黏液，細(xì)胞常高度異型，核分裂及凋亡多見。SMILE 常常與高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變及AIS伴隨出現(xiàn)，因此應(yīng)仔細(xì)檢查標(biāo)本中查見的SMILE，以免漏診。

眾所周知，HPV 感染尤其是高危型HPV 與宮頸鱗狀上皮病變的關(guān)系已經(jīng)明確，高危型HPV 與宮頸腺癌也密切相關(guān)［7］，其主要類型是HPV18型，其次是HPV16型，這與宮頸鱗狀上皮病變中所含的HPV 類型相同，因此文獻(xiàn)報(bào)道56%～71%的宮頸原位腺癌常常合并有CIN 病變［8-10］。本研究顯示28例AIS中，17 例（60.7%）伴有宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，其中2 例伴低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，15 例伴高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，與文獻(xiàn)一致。p16 是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用的抗體，是細(xì)胞周期依賴性激酶的抑制劑，通過(guò)一致CDK4/6 的活性從而一致Rb 基因的磷酸化，而高危型HPV 的E7 蛋白可以與Rb 結(jié)合，使其失活繼而對(duì)p16 的負(fù)反饋?zhàn)饔眯?，使p16 蛋白過(guò)表達(dá)，過(guò)度表達(dá)的p16 也不能正常發(fā)揮腫瘤抑制功能，導(dǎo)致病變發(fā)生。本研究觀察到p16 在原位腺癌中的陽(yáng)性率為96.4%（27/28），且高表達(dá)模式為彌漫細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)均勻一致的強(qiáng)陽(yáng)性，而不是胞質(zhì)散在斑片狀弱陽(yáng)性的表達(dá)，這提示p16 的高表達(dá)及高危型HPV 感染與AIS 的發(fā)生密切相關(guān)［9，11］。CEA 是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，可對(duì)腺上皮腫瘤進(jìn)行鑒別，但其靈敏度和特異度均不高。在良性病變中常為陰性表達(dá)，AIS中多為彌漫陽(yáng)性表達(dá)，實(shí)際工作中，常把CEA 與其他標(biāo)志物聯(lián)合使用，對(duì)鑒別宮頸腺性病變中有一定作用［9，11-12］。Ki-67 是細(xì)胞核增殖基因，能反映正常和病理增殖活性，作為鑒別良惡性腫瘤十分重要的輔助指標(biāo)，普遍應(yīng)用于腫瘤細(xì)胞的增殖表達(dá)。良性病變中，Ki-67 常<10%，而當(dāng)Ki-67>30%時(shí)，常提示有AIS 的 存 在［6］。本 研 究 中CEA 陽(yáng) 性 率 為85.7%（24/28），Ki-67增殖指數(shù)為40%～80%。

宮頸AIS 的鑒別診斷主要有：（1）輸卵管和子宮內(nèi)膜樣化生，由于細(xì)胞核質(zhì)比較高，且無(wú)細(xì)胞內(nèi)黏液分泌現(xiàn)象似AIS，但可見輸卵管上皮的纖毛細(xì)胞、插入細(xì)胞等，細(xì)胞無(wú)異型性及分裂性；（2）子宮內(nèi)膜異位癥，由于異位的子宮內(nèi)膜可見一定數(shù)量的核分裂象，但細(xì)胞無(wú)異型性且腺體分布均勻，周圍可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)；（3）宮頸浸潤(rùn)性腺癌，當(dāng)腺體出現(xiàn)廣泛且明顯的乳頭，篩狀或融合、迷宮樣生長(zhǎng)，周圍出現(xiàn)間質(zhì)促纖維反應(yīng)，以上均提示浸潤(rùn)性腺癌。此外還應(yīng)和其他的一些病變相鑒別，如中腎腺體殘留，微偏腺癌等。

目前手術(shù)治療仍然是最主要的治療手段。由于AIS病灶隱匿，缺乏特異的早期臨床表現(xiàn)，且病變有跳躍性和多灶累及的特點(diǎn)，陰道鏡下多點(diǎn)組織活檢均難以明確病變，有研究回顧性分析既往病理報(bào)告，發(fā)現(xiàn)活檢診斷為AIS 的病例錐切術(shù)后病理仍有1/3 為浸潤(rùn)性腺癌，故宮頸活檢在AIS 的診斷與錐切后病理存在一定的差異［13］。目前對(duì)于AIS的診斷及治療，普遍認(rèn)為應(yīng)行診斷性錐切［14-15］，有研究指出宮頸環(huán)形電切術(shù)及宮頸冷刀錐切術(shù)兩種手術(shù)方式術(shù)后的病變殘留率與復(fù)發(fā)率比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)AIS的錐切已不再?gòu)?qiáng)調(diào)錐切方式，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注錐切組織的完整性、切緣的可讀性［12］。如宮頸錐切為浸潤(rùn)癌則按照浸潤(rùn)性宮頸腺癌處理，如果僅為AIS，有學(xué)者認(rèn)為有生育要求且錐切切緣均陰性的女性，可通過(guò)陰道鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、HPV 檢測(cè)等方式，在長(zhǎng)期密切隨訪的情況下可采取保留子宮的保守治療［16-18］，而無(wú)生育要求的病人建議行全子宮切除。宮頸錐切術(shù)后仍有病變復(fù)發(fā)、進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌的可能，有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性與病人病灶殘留密切相關(guān)［19］。AIS 病人術(shù)后需長(zhǎng)期密切隨訪。本研究28 例病人有17 例行單純子宮切除術(shù)，11 例病人行宮頸錐切術(shù)，4 例錐切后切緣陽(yáng)性。23 例獲得隨訪3～80 個(gè)月，4 例病人復(fù)發(fā)，其中2 例為切緣陽(yáng)性病人，復(fù)發(fā)后病理仍為宮頸原位腺癌，另2例病人復(fù)發(fā)為浸潤(rùn)性腺癌，行廣泛切除后，1 例術(shù)后13 個(gè)月死亡，1例術(shù)后8個(gè)月無(wú)瘤生存。

總之，宮頸AIS具有特殊的形態(tài)學(xué)特征，其發(fā)病隱匿、篩查方法局限以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不一等情況，容易造成病變漏、誤診，可能致使病人延誤診治從而發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，p16、CEA、Ki-67聯(lián)合使用有助于AIS的診斷。對(duì)提示任何腺上皮異常者應(yīng)行診斷性錐切，切緣狀態(tài)對(duì)病人選擇是否保留子宮有重要參考意義，切緣陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步手術(shù)治療，若無(wú)生育要求的女性可行全子宮切除，術(shù)后密切隨訪是必要的。