許程偉，張艮龍，趙得銀，李梁，陳浩偉

作者單位：安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院（安徽省宿州市立醫(yī)院）普通外科，安徽 宿州 234000

隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術的發(fā)展，腹股溝疝由傳統(tǒng)的開放式有張力、低張力、無張力修補逐步進入腔鏡微創(chuàng)修補時代，其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補術［1］（TEP）由于術中不需要防粘連補片、疝釘槍固定補片，同時不需要進入腹腔、縫合腹膜，且有對腹腔干擾小、術后恢復快、手術費用明顯低于其他腹腔鏡疝修補術等［1-2］優(yōu)點，越來越受臨床醫(yī)生的歡迎，但TEP對手術者操作技術水平要求較高，手術中也存在著許多難點［3］，因此尋找更好的術中處理技巧值得進一步探索。目前國內(nèi)外文獻對腫脹預分離技術在TEP中應用少有報道；本研究擬采用氣腹針導引并麻醉液注射及二氧化碳氣體于腹膜前操作間隙建立前，于腹股疝內(nèi)環(huán)周圍腹膜外間隙通過氣腹針穿刺存留，避開輸精管及精索血管進行預分離，并與常規(guī)TEP 術進行療效比較，分析腫脹預分離技術在TEP術中是否存在優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月至2019 年12 月宿州市立醫(yī)院行TEP腹股溝斜疝男性病人60例，年齡范圍35～85歲。采用非限制性隨機化方法對病人實行分組，將1到60號隨機數(shù)據(jù)裝入信封，其中奇數(shù)為試驗組，偶數(shù)為對照組，由病人自行抽取后進行隨機分配試驗組與對照組各30例，試驗組術中行區(qū)域麻醉液注射后TEP手術，對照組行常規(guī)TEP手術治療。納入標準：術前檢查病人肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)均無異常的腹股溝斜疝病人。排除標準：①《麻醉技術分級管理制度》中所規(guī)定的3級或以上級別［4］、自身并發(fā)癥或癥狀嚴重的病人；②腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽；③雙側(cè)疝；④嵌頓疝；⑤復發(fā)疝；⑥復合疝；⑦腔鏡治療意愿不明顯。兩組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級與疝分型均相同，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療效果：兩組手術均順利完成（無中途改變術式）。本研究符合人體試驗倫理學標準并經(jīng)宿州市立醫(yī)院倫理學會批準（批準文號2018L011）。獲得病人及其近親屬知情同意。

1.2 研究方法兩組病人手術方法如下：（1）給予氣管插管全麻后，靜脈誘導及麻醉維持藥物基本相同。常規(guī)消毒鋪巾，取頭低足高10～15°仰臥位、健側(cè)傾斜位。于臍下1 cm處行約1.5 cm直切口，切口略偏向于病側(cè)，逐步切開或鈍性分離各層組織至腹直肌，暴露出腹直肌后鞘，提拉腹直肌后鞘，行1 cm切口進入1 cm戳卡入腹腔，注入二氧化碳氣體；行腔鏡探查；（2）退出腔鏡及戳卡，腹腔排氣完全后，2-0絲線縫腹膜及腹直肌后鞘，收緊縫線活結(jié)結(jié)扎，盡量封閉腹膜完全；（3）鏡推法分離、擴展腹膜前間隙，中線位布三孔法、膀胱前間隙（Retzius）、腹股溝區(qū)后間隙（Borgros）間隙解剖分離、斜疝分離、置放補片、釋放氣體、術后腹腔探查等按TEP指南標準［5］進行。常規(guī)植入BARD 3Dmax補片。為減少技術差異，兩組手術由同組醫(yī)師完成。

試驗組術前準備及術中操作要點：配置麻醉腫脹液（生理鹽水250 mL+2%利多卡因5 mL+腎上腺素0.25 mg+5%碳酸氫鈉5 mL）備用；氣腹針尾端、裝有麻醉腫脹液50 mL 注射器、二氧化碳管由三通連接。在探查腹腔后，腔鏡監(jiān)視下，先用刀尖在疝內(nèi)環(huán)對應的下腹橫紋位置刺破皮膚做標記，氣腹針穿過腹壁肌層達疝環(huán)前壁腹膜外間隙，沿疝環(huán)外側(cè)腹膜外間隙逐步氣-水分離（二氧化碳-麻醉腫脹液）潛行途徑精索血管及輸精管在后腹膜之間并越過輸精管至Retzius 間隙，氣腹針由專人固定此處待人工TEP 操作空間建立、疝囊分離、精索盆壁化做導引標志，氣-水分離至腹膜稍向腹腔鼓脹，共使用腫脹液50 mL，氣腹針全程緊貼腹膜潛行（貼膜行動），仔細操作，避免腹膜破損。氣腹針導引及麻醉腫脹后腹膜間隙情況如圖1。

圖1 氣腹針導引及麻醉腫脹后腹膜間隙情況：A為進腹腔探查斜疝；B為腹膜外疝環(huán)下緣氣腹針進入；C為氣腹針穿過腹壁肌層達疝環(huán)前壁腹膜外間隙，沿疝環(huán)外側(cè)腹膜外間隙逐步氣-水分離（二氧化碳-麻醉液）后腹腔內(nèi)觀察情況；D為打開的Retzius（膀胱前間隙）因前期氣-水腫脹更易分離；E為Borgros（腹股溝區(qū)后間隙）因前期氣-水腫脹更易分離；F為氣腹針導引下疝囊精索分離，保護精索血管及輸精管

1.3 圍手術期及術后處理術前試驗組與對照組均術前禁食水、測血壓、術前心理輔導、保證充足休息、術前備皮。兩組均未在術前常規(guī)留置導尿管，未預防性使用抗生素，術后切口用鹽袋加壓迫止血2 h，術后6 h后進流質(zhì)飲食，視情況適當下床活動并逐漸恢復正常飲食。術后預防病人咳嗽、便秘等誘發(fā)增加腹壓動作；切口常規(guī)2～3 d更換一次敷料。

1.4 觀察指標及隨訪觀察兩組病人手術時間、術后住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥及復發(fā)率等情況。兩組病人術后均采用電話隨訪和門診隨訪相結(jié)合的方式，隨訪時間為2～24個月，平均為9個月。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以xˉ±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術前一般情況比較試驗組與對照組年齡、BMI、ASA分級與疝分型［6］比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 腹股溝斜疝男性病人60例一般資料比較

2.2 兩組病例術中具體情況比較試驗組手術時間、腹膜前間隙建立用時、疝囊剝離用時、術中出血量及腹膜破裂例數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 腹股溝斜疝男性病人60例術中情況比較

2.3 兩組數(shù)據(jù)術后比較兩組均無復發(fā)，試驗組較對照組術后進食時間、臥床時間、排氣時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但術后止痛藥物的應用及血腫，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 腹股溝斜疝男性病人60例術后情況比較

3 討論

目前，TEP手術在腔鏡視野角度能清晰辨認顯露恥骨肌孔［7］（MPO）及該間隙解剖結(jié)構，植入補片充分覆蓋MPO，完全修復腹股溝薄弱區(qū)域，術后復發(fā)及并發(fā)癥少，占據(jù)腹腔鏡疝修補術（LIHR）的主導地位［8-9］；且其保持腹膜完整，避免了腸粘連、腸道及膀胱等臟器的損傷，是目前腹腔鏡治療腹股溝疝的最佳方法。TEP順利完成的關鍵為腹膜前間隙的建立及疝囊的完整剝離，而腹膜破裂易發(fā)生于建立腹膜前間隙、分離腹膜前外側(cè)間隙、剝離疝囊等操作［3］。因此，如何更好地建立腹膜前間隙，減少前間隙建立過程中的出血及腹膜破裂是改良手術的關鍵。本研究在于簡化TEP，減少其操作難度、術后并發(fā)癥及疼痛。

麻醉腫脹液，早就用于臨床，體表手術中應用廣泛，如整形美容抽脂、大隱靜脈抽剝、乳腺外科等［10-15］。因其組成藥物利多卡因、腎上腺素、碳酸氫鈉相互作用，具有收縮血管、止血、減輕術后疼痛等作用［16］；國內(nèi)有腔鏡膽囊腫脹后切除手術［17］，國外有腫脹技術用于TAPP 中使得分離解剖更快捷［18］。本研究試驗組采用氣腹針經(jīng)體表穿刺至內(nèi)環(huán)外側(cè)，腔鏡進腹監(jiān)視下氣腹針穿過疝環(huán)外側(cè)腹膜外間隙潛行至生殖血管、輸精管與后腹膜間，腹膜外間隙處，經(jīng)氣腹針尾端將裝有麻醉腫脹液50 mL注射器、二氧化碳管由三通連接將二氧化碳-麻醉腫脹液在氣腹機壓力下行腹膜外氣-水預分離。術中發(fā)現(xiàn)麻醉腫脹溶液的水壓和二氧化碳氣壓導致腹膜前間隙的組織擴張，從而更容易在視覺上確認腹膜，腹膜前間隙和橫筋膜的解剖結(jié)構。此外，由于出血很少，幾乎所有病人都可以進行清晰的解剖，并且?guī)缀醪恍枰M行解剖層的止血；同時，出血減少使得組織間隙冷分離操作增多，減少電熱分離，避免電熱分離煙霧模糊鏡頭，保持術野清晰，使得退鏡/進鏡、清潔鏡頭次數(shù)，放煙霧次數(shù)減少，減少了分離時間［19］；氣腹針的貼膜行動配合TEP 腹膜前間隙分離時的貼膜操作，固定的氣腹針作為正確解剖層面標志，氣-水預分離使得間隙增寬，保護死亡三角、疼痛三角，死亡冠、輸精管、精索血管等重要結(jié)構，避免受損；氣-水分離腹膜水浸潤的重力是TEP術中保持張力的有效助力；使得TEP 操作更簡單易行，更快捷，腹膜破損更少發(fā)生。由手術結(jié)果統(tǒng)計我們得出，該研究降低了術中出血、術后疼痛及皮下（陰囊）血清腫的發(fā)生率。同時，試驗組因出血少，視野清晰，避免電熱煙霧，減少了清潔鏡頭及放煙次數(shù)，加之氣腹針導引在氣-水預分離等優(yōu)勢，雖然增加了進腹及關閉腹膜和腹直肌后鞘時間，但與對照組比較，在術中腹膜前間隙的建立用時、疝囊剝離用時明顯縮短，同時術中腹膜破裂減少，減少了修補腹膜時間，導致整體手術時間稍有縮短。

本研究因手術操作者TEP技術開展病例不多，導致兩組手術時間較目前相關報道偏長［20］，開展初期因操作不熟練，也導致腹膜破損比例增加。本研究不足之處主要包括：（1）研究對象未對瘦長、矮胖體型細分研究；（2）麻醉腫脹液的藥量及療效分析，（3）入選病例均為男性。下一步可進一步擴大病例分析研究。

綜上所述，我們認為，氣腹針導引并麻醉腫脹液注射TEP 與傳統(tǒng)TEP 比較，雖然體表增加了1 個0.2 cm 穿刺點；氣腹針于腹膜外緊貼腹膜潛行導引+氣-水分離促進人工操作間隙的預分離，給我們提供了一個全新的建立腹膜前間隙的方法，且綜合了TEP和TAPP手術優(yōu)勢，可以幫助外科醫(yī)生快速熟練并掌握TEP 操作要點，減少TEP 手術過程中因操作不當造成的手術難度增加等情況發(fā)生，適用于男性腹股溝疝的治療。