常桂霞 ，呂世音 ，李雪斐 ，郭 鴻，羅明珠，劉 丹

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來(lái)，國(guó)家逐步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。為加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍整體業(yè)務(wù)水平，我國(guó)于2010年發(fā)布《開(kāi)展農(nóng)村醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》，正式啟動(dòng)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)[2]，目標(biāo)是到2020年，通過(guò)多種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，基本滿(mǎn)足“小病在基層”的人力支撐要求。蘭州大學(xué)作為省部級(jí)直屬高校，自2010年起招收農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生，培養(yǎng)了一批服務(wù)基層、建設(shè)基層全科醫(yī)療事業(yè)的專(zhuān)業(yè)人才。本課題組以蘭州大學(xué)第一、二臨床醫(yī)學(xué)院在校農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，了解其報(bào)考原因、學(xué)習(xí)狀況、課程設(shè)置、職業(yè)規(guī)劃等方面的基本情況，并提出對(duì)策和建議，為提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以蘭州大學(xué)第一、二臨床醫(yī)學(xué)院2016—2020級(jí)在校農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)本科生為研究對(duì)象。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷設(shè)計(jì)建立在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，在參考長(zhǎng)期從事全科醫(yī)學(xué)教育工作教師的意見(jiàn)下完成。研究?jī)?nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)生基本情況，報(bào)考本專(zhuān)業(yè)原因、學(xué)習(xí)狀況（學(xué)習(xí)動(dòng)力、學(xué)習(xí)態(tài)度）以及職業(yè)規(guī)劃。以問(wèn)卷星模式向調(diào)查對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷，由后臺(tái)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)回收問(wèn)卷有缺項(xiàng)者，缺失或空項(xiàng)超過(guò)20%的判為無(wú)效問(wèn)卷，共收集問(wèn)卷490份，均為有效問(wèn)卷。

就讀年級(jí)分類(lèi)：2020級(jí)、2019級(jí)定義為低年級(jí)，2016級(jí)、2017級(jí)、2018級(jí)定義為高年級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Excel錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況（見(jiàn)表1）

表1 農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生基本情況

2.2 報(bào)考原因

在調(diào)查的490名學(xué)生中，62.04%的學(xué)生攻讀該專(zhuān)業(yè)的原因是成績(jī)限制，44.08%的學(xué)生是經(jīng)濟(jì)原因，36.73%的學(xué)生是家人要求，36.12%的學(xué)生是名校吸引，33.67%的學(xué)生是喜歡醫(yī)學(xué)，30.61%的學(xué)生是因?yàn)殡x家近，18.16%的學(xué)生是分配工作，只有8.37%的學(xué)生是醫(yī)生社會(huì)地位高（見(jiàn)表2）。

表2 農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生報(bào)考專(zhuān)業(yè)的原因

2.3 政策了解程度

在調(diào)查的490名學(xué)生中，11.43%的學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生政策很了解，81.84%的學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生政策一般了解，6.73%的學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生政策不了解（見(jiàn)表3）。

表3 對(duì)全科醫(yī)生政策的了解程度

2.4 政策了解途徑

調(diào)查顯示，72.04%的學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)政策了解源于學(xué)校、老師，66.53%的學(xué)生源于網(wǎng)絡(luò)，50.61%的學(xué)生源于衛(wèi)健委宣傳文件，51.22%的學(xué)生源于其他人口中（見(jiàn)表4）。

表4 全科醫(yī)學(xué)政策的了解途徑

2.5 學(xué)習(xí)狀況

2.5.1 學(xué)習(xí)動(dòng)力 調(diào)查結(jié)果顯示，高、低年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力來(lái)源占比最高的是未來(lái)當(dāng)一名好醫(yī)生，其次為順利畢業(yè)和父母期待；低年級(jí)學(xué)生在熱衷醫(yī)學(xué)和通過(guò)學(xué)習(xí)成績(jī)證明自己的比例高于高年級(jí)學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明低年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣更高一些，同時(shí)高年級(jí)學(xué)生選擇違約考研為學(xué)習(xí)動(dòng)力的占比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明高年級(jí)學(xué)生接觸臨床后更愿意選擇考研，也說(shuō)明高年級(jí)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)信念不堅(jiān)定（見(jiàn)表 5）。

表5 學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力狀況[n（%）]

2.5.2 學(xué)習(xí)態(tài)度 學(xué)習(xí)態(tài)度中，能夠完成學(xué)習(xí)任務(wù)，力求不掛科的學(xué)生占46.73%；平時(shí)不太學(xué)，考前突擊的占5.51%；想學(xué)好，但學(xué)不好的占15.10%；厭學(xué)的占2.04%；一直處于良好的學(xué)習(xí)狀態(tài)的占27.14%；周?chē)嗽趯W(xué)，自己也得學(xué)的占3.47%。高年級(jí)學(xué)生和低年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.650，P>0.05），見(jiàn)表 6。

表6 不同年級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況[n（%）]

2.6 課程設(shè)置

2.6.1 全科醫(yī)學(xué)生對(duì)課程設(shè)置建議 調(diào)查顯示，近半數(shù)學(xué)生認(rèn)為課程設(shè)置合理，且低年級(jí)學(xué)生比高年級(jí)學(xué)生認(rèn)同度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但大部分學(xué)生仍希望可以早期開(kāi)設(shè)一些全科醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃與人文教育相關(guān)課程（見(jiàn)表7）。

表7 不同年級(jí)學(xué)生對(duì)課程設(shè)置的建議[n（%）]

2.6.2 對(duì)醫(yī)學(xué)理論課和實(shí)踐課時(shí)長(zhǎng)的建議 調(diào)查顯示，高、低年級(jí)學(xué)生均希望增加早期臨床實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)，低年級(jí)學(xué)生對(duì)增加實(shí)習(xí)、早期臨床實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)期待更高（P＜0.05），見(jiàn)表8。

表8 不同年級(jí)學(xué)生對(duì)理論課與實(shí)驗(yàn)課課時(shí)的建議[n（%）]

2.7 對(duì)全科醫(yī)生教學(xué)體系評(píng)價(jià)

關(guān)于教學(xué)評(píng)價(jià)，從不滿(mǎn)意到非常滿(mǎn)意分別計(jì)1～5分。調(diào)查顯示，高、低年級(jí)學(xué)生評(píng)分均在3分以上，說(shuō)明大多數(shù)學(xué)生對(duì)當(dāng)前教學(xué)體系持認(rèn)可態(tài)度，且低年級(jí)學(xué)生均分高于高年級(jí)學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表9。

表9 不同年級(jí)學(xué)生對(duì)教學(xué)體系的評(píng)價(jià)（±s，分）

表9 不同年級(jí)學(xué)生對(duì)教學(xué)體系的評(píng)價(jià)（±s，分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目高年級(jí)（n=174）低年級(jí)（n=316）t P教學(xué)方式教學(xué)內(nèi)容教學(xué)效果考核方式師資隊(duì)伍課時(shí)安排3.36±1.01 3.32±1.01 3.55±0.94 3.43±1.00 3.71±1.01 3.53±0.93 3.82±0.86 3.82±0.84 3.98±0.77 3.93±0.79 4.22±0.76 3.89±0.80 5.33 5.81 5.44 6.15 6.42 4.44＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.8 未來(lái)職業(yè)規(guī)劃

調(diào)查顯示，畢業(yè)后62.65%的學(xué)生選擇服從分配服務(wù)基層，13.06%的學(xué)生選擇違約考研，1.43%的學(xué)生選擇違約自主創(chuàng)業(yè)，有22.86%的學(xué)生目前暫無(wú)規(guī)劃。高、低年級(jí)學(xué)生對(duì)未來(lái)規(guī)劃差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.362，P<0.05），高年級(jí)學(xué)生選擇違約考研的占比高于低年級(jí)學(xué)生（見(jiàn)表10）。

表10 不同年級(jí)學(xué)生未來(lái)的職業(yè)規(guī)劃[n（%）]

選擇違約考研和自主創(chuàng)業(yè)的共計(jì)71人，違約的主要原因中，61.97%的想要深造后進(jìn)一步發(fā)展，18.31%的認(rèn)為基層限制自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，8.45%的對(duì)基層工作環(huán)境不滿(mǎn)意，8.45%的認(rèn)為基層薪資待遇較低，2.82%的對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)不感興趣（見(jiàn)表11）。

表11 醫(yī)學(xué)生選擇違約的原因

3 討論與分析

3.1 全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式對(duì)提高基層醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用

全科醫(yī)學(xué)作為近年來(lái)的新興專(zhuān)業(yè)，在中國(guó)發(fā)展僅十幾年，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展模式大多借鑒國(guó)外，同時(shí)基于中國(guó)國(guó)情建立，其基本的定位是“家庭醫(yī)生”。甘肅省自2010年開(kāi)始在省內(nèi)高校招收農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生，蘭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院招收農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生11年，已形成一套完整的基層全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，并取得了一定成效，一定程度上提高了基層衛(wèi)生服務(wù)能力。同時(shí)甘肅省現(xiàn)行農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式對(duì)于學(xué)生而言，減免了學(xué)費(fèi)，減輕了生活負(fù)擔(dān)，使其能更好地享受教育資源。全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)就業(yè)目的明確，崗位確定，農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)參加培訓(xùn)后即可就業(yè)，可以減輕其就業(yè)壓力。因此，農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策對(duì)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，完善分級(jí)診療體系，切實(shí)解決人民群眾就醫(yī)難問(wèn)題起到重要作用。

3.2 全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式需要不斷改進(jìn)

蘭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院自招收農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生以來(lái)，為基層培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的、可以服務(wù)基層的專(zhuān)業(yè)人才，一定程度上為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)，但農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)還有較多不足，需要改進(jìn)。

3.2.1 對(duì)政策關(guān)注度高但理解不夠 本次調(diào)研共收集490份問(wèn)卷，大多數(shù)學(xué)生選擇該專(zhuān)業(yè)的原因是成績(jī)限制（62.04%）、其次是經(jīng)濟(jì)原因（44.08%），而喜歡醫(yī)學(xué)或是認(rèn)為醫(yī)生社會(huì)地位高的占比較低，說(shuō)明學(xué)生在報(bào)考該專(zhuān)業(yè)時(shí)對(duì)政策了解不夠，選擇了該專(zhuān)業(yè)后，由于環(huán)境和自身因素，對(duì)于該專(zhuān)業(yè)認(rèn)同度不高，易產(chǎn)生排斥心理。對(duì)訂單定向全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策，大多數(shù)學(xué)生是一般了解（81.84%），說(shuō)明農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生是了解政策的，也愿意加入國(guó)家基層衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，但是對(duì)政策的理解程度不夠，對(duì)未來(lái)沒(méi)有清晰的規(guī)劃。

3.2.2 學(xué)習(xí)意愿較高但學(xué)習(xí)狀態(tài)不佳 農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生有充足的學(xué)習(xí)動(dòng)力且希望當(dāng)一名好醫(yī)生，同時(shí)學(xué)習(xí)狀態(tài)良好和努力完成學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)生占多數(shù)，體現(xiàn)出學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有很強(qiáng)的求知欲，同時(shí)對(duì)教學(xué)模式較為滿(mǎn)意。但因高年級(jí)學(xué)生面對(duì)就業(yè)時(shí)會(huì)有思想波動(dòng)，所以學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)略有下降?？紤]定向?qū)W生入學(xué)前已與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局簽訂畢業(yè)后回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)6年的合約，定向就業(yè)的培養(yǎng)方式使得其無(wú)就業(yè)壓力，易造成部分農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生對(duì)未來(lái)工作感到迷茫和不確定，導(dǎo)致學(xué)習(xí)態(tài)度不認(rèn)真，學(xué)習(xí)積極性不高，自身懈怠，失去目標(biāo)[3]。

3.2.3 培養(yǎng)模式及課程設(shè)置有待完善 調(diào)查顯示，大多數(shù)學(xué)生對(duì)當(dāng)前教學(xué)體系持認(rèn)可態(tài)度。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)、課程與實(shí)踐教學(xué)方案與普通臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基本一致，但缺乏對(duì)于其早期職業(yè)定位與就業(yè)意愿方面的引導(dǎo)。農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生有較高的意愿希望較早增加全科醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃、人文教育相關(guān)課程，同時(shí)希望增加早期臨床實(shí)踐時(shí)間，低年級(jí)學(xué)生對(duì)早期臨床實(shí)踐時(shí)間增加的需求更高，說(shuō)明大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為早期培養(yǎng)臨床思維更利于自身專(zhuān)業(yè)規(guī)劃的形成，延長(zhǎng)臨床實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)，是培養(yǎng)以崗位勝任力為目標(biāo)的全科醫(yī)生的重要途徑。

3.2.4 對(duì)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)同度低 國(guó)家為促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，培養(yǎng)高等醫(yī)學(xué)人才，啟動(dòng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生并未履行到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的義務(wù)，而選擇了違約[4]。在本調(diào)查中，對(duì)71名選擇違約考研和自主創(chuàng)業(yè)的學(xué)生進(jìn)行原因分析，61.97%的學(xué)生想要深造后進(jìn)一步發(fā)展。因?qū)W校高考填志愿時(shí)缺乏對(duì)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)深入的了解，入校學(xué)習(xí)過(guò)程中，因缺少對(duì)其早期的職業(yè)規(guī)劃教育，部分學(xué)生發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)不是自己理想的專(zhuān)業(yè)，對(duì)于目前基層醫(yī)療環(huán)境有抵觸，對(duì)于自身將來(lái)的進(jìn)一步發(fā)展存疑，對(duì)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的職業(yè)認(rèn)同度低。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)教育政策宣傳，提升全科醫(yī)生社會(huì)地位

在招生工作中，加大入學(xué)前的政策宣傳力度，采用多種宣傳方式，如建立甘肅省全科醫(yī)療數(shù)據(jù)大平臺(tái)，拍攝甘肅省全科醫(yī)療發(fā)展紀(jì)錄片，同時(shí)鼓勵(lì)高校全科醫(yī)學(xué)生以母校行等方式宣傳本專(zhuān)業(yè)，以提高基層群眾對(duì)全科醫(yī)療的認(rèn)識(shí)。監(jiān)督全科醫(yī)生執(zhí)行情況，提高全科醫(yī)生社會(huì)地位，提升學(xué)生對(duì)本專(zhuān)業(yè)認(rèn)同度，完善基層醫(yī)療體系，促使更多醫(yī)學(xué)生選擇全科醫(yī)學(xué)。

4.2 加強(qiáng)思想教育，提高職業(yè)素養(yǎng)

此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分全科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不認(rèn)真，學(xué)習(xí)狀態(tài)不佳，高校須在全科醫(yī)生培養(yǎng)中加強(qiáng)階段性教育，建立健全考核管理體制、評(píng)價(jià)機(jī)制，積極開(kāi)展“早接觸、早臨床、早實(shí)踐”的“三早教育”以提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。同時(shí)在日常授課中加入思政教育，增強(qiáng)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感，加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)觀[5]，明白其在享受免費(fèi)全科醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)還需承擔(dān)社會(huì)給予的建設(shè)服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的義務(wù)，增強(qiáng)其社會(huì)責(zé)任感和為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)奉獻(xiàn)的榮譽(yù)感。

4.3 優(yōu)化課程設(shè)置，建立一體化培養(yǎng)模式

學(xué)校作為培養(yǎng)全科醫(yī)生的主體，要針對(duì)專(zhuān)業(yè)的特殊性，調(diào)整培養(yǎng)計(jì)劃，優(yōu)化課程設(shè)置，統(tǒng)籌安排臨床醫(yī)學(xué)課程與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，構(gòu)建與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應(yīng)的課程體系，并完善評(píng)價(jià)體系，加大實(shí)踐應(yīng)用能力的考核力度[6]。早期為全科醫(yī)學(xué)生開(kāi)展職業(yè)規(guī)劃與人文相關(guān)教育，使學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式和全科醫(yī)生的角色，較早做好心理建設(shè)和未來(lái)規(guī)劃，增加對(duì)全科醫(yī)學(xué)的興趣，同時(shí)增加早期臨床實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。此外，全科醫(yī)生的培養(yǎng)需要建立一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的全科醫(yī)生培養(yǎng)隊(duì)伍。

4.4 提升農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同度

全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是為發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，其職業(yè)本身具有特殊性，政府部門(mén)及學(xué)校要加大全科醫(yī)生培養(yǎng)投入力度，改善全科醫(yī)生就業(yè)環(huán)境，提高其薪資待遇，同時(shí)讓社區(qū)早期參與全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，確保把學(xué)校的教育資源優(yōu)勢(shì)、地方衛(wèi)生行政部門(mén)的政策優(yōu)勢(shì)和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)整體發(fā)揮出來(lái)[7]。此外，全科醫(yī)學(xué)生在校期間，學(xué)校要加強(qiáng)對(duì)其健康中國(guó)和全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策宣傳，進(jìn)行職前教育，提高其從業(yè)意愿與對(duì)本專(zhuān)業(yè)的職業(yè)認(rèn)同度，增強(qiáng)其服務(wù)基層的自覺(jué)性，助力健康中國(guó)建設(shè)。