詹昱新,喻姣花,廖蘭 ,陳懌,萬雅莉,張麗華,許妮娜,王羨科,樂革芬

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430030；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部)

重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit，ICU)過渡期護(hù)理是指由ICU 護(hù)士和(或)其他醫(yī)務(wù)工作者為ICU轉(zhuǎn)出患者提供的中斷最小化、最佳連續(xù)性的重癥護(hù)理服務(wù)，以避免ICU轉(zhuǎn)出后重癥護(hù)理的突然中斷，保障患者安全和提升護(hù)理質(zhì)量[1]。既往研究[2]表明，照顧者作為ICU患者的家庭首要應(yīng)對資源和重要照顧角色，受多種因素影響，導(dǎo)致其在患者ICU過渡期出現(xiàn)生理、心理、認(rèn)知和情感障礙，引發(fā)虛弱、疲勞、睡眠障礙等生理癥狀以及焦慮、恐懼、抑郁、急躁等遷移應(yīng)激反應(yīng)，加重照顧負(fù)擔(dān)，降低照護(hù)能力[3]。本研究以照顧者視角出發(fā)，旨在了解和探究照顧者對ICU過渡期護(hù)理的真實(shí)體驗(yàn)，為科學(xué)實(shí)施ICU過渡期護(hù)理方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年1-5月，采用目的抽樣法，以最大差異化選取武漢市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU患者的主要照顧者為研究對象，研究樣本量以信息飽和為原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的主要照顧者，負(fù)責(zé)醫(yī)療決策和主要照顧責(zé)任；(2)年齡≥18歲；(3)所照顧患者ICU入住時(shí)間≥48 h且轉(zhuǎn)出至普通病房≥72 h；(4)有良好的溝通能力；(5)愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有償照顧者；(2)既往有精神疾病病史、嚴(yán)重心理或認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者。

本研究共訪談15例，以編號M1～M15代替受訪對象信息，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫審字2021-0125號)。

表1 研究對象的一般資料 (N=15)

1.2 研究方法 以現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。根據(jù)研究目的，通過文獻(xiàn)查閱和咨詢專家，初步制訂訪談提綱。正式訪談前，預(yù)訪談4名照顧者，根據(jù)訪談結(jié)果修訂并確定正式訪談提綱。訪談提綱主要內(nèi)容：(1)接到患者轉(zhuǎn)出ICU通知，您的感受或經(jīng)歷是怎樣的？(2)ICU轉(zhuǎn)出前，您對于自己將要擔(dān)負(fù)照顧患者有何感受？(3)ICU轉(zhuǎn)出前，您對于患者轉(zhuǎn)出后的相關(guān)信息是否充分了解？(4)對于患者從ICU轉(zhuǎn)出到病房后的護(hù)理工作，您有何感受或經(jīng)歷？(5)ICU轉(zhuǎn)出后這段期間，您在照顧患者時(shí)遇到什么問題？(6)對于患者從ICU轉(zhuǎn)出到病房的過渡期護(hù)理工作，您有什么建議？

1.3 資料收集方法 采用同步錄音和筆記相結(jié)合，傾聽和記錄受訪者的關(guān)鍵性內(nèi)容，及時(shí)觀察其表情、語氣和情緒等非語言資料并記錄。采用適時(shí)追問、回應(yīng)和重復(fù)等技巧，鼓勵其充分表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受和想法，不予引導(dǎo)、暗示、評價(jià)和干預(yù)，以提高資料的完整性和準(zhǔn)確性。訪談地點(diǎn)為病房會議室，訪談時(shí)間35～45 min。

1.4 資料整理分析 由2名研究員在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)反復(fù)聆聽錄音內(nèi)容并轉(zhuǎn)錄成文本。按照Colaizzi 7步分析法[4]分析資料。將訪談資料轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行分類、編碼，尋找相似意義或概念，形成主題，將整合萃取的主題返至受訪者核實(shí)求證，并再次補(bǔ)充和補(bǔ)錄信息，以確保結(jié)果分析的完整性和精確性，最后通過小組討論，給予提煉和升華主題。

2 結(jié)果

2.1 對患者轉(zhuǎn)出ICU決定的感受

2.1.1 秉持積極期望心理 大部分受訪者表示，患者轉(zhuǎn)出ICU是邁向康復(fù)的積極過程，對轉(zhuǎn)出后的生活充滿期待，且對ICU護(hù)士組織的健康講座表示認(rèn)可，可以為轉(zhuǎn)出后的照護(hù)做好心理準(zhǔn)備。M11:“他們告訴我可以轉(zhuǎn)到病房時(shí)，我很激動，盼著快點(diǎn)轉(zhuǎn)出來。有我陪著他，他心情肯定會好些。” M6:“護(hù)士組織過家屬學(xué)習(xí)，教了些知識，我們多少也有些思想準(zhǔn)備。”

2.1.2 對轉(zhuǎn)出安全性的不確定感 部分受訪者對轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)、疾病預(yù)后和發(fā)展存在疑惑和不確定感。M12:“因?yàn)樗恢倍加懈哐獕?，從做手術(shù)到現(xiàn)在都沒醒，這轉(zhuǎn)出路上會不會有危險(xiǎn)？”M15:“醫(yī)生告訴我們，他一邊身子都不能動了，需要繼續(xù)做康復(fù)，我們不知道轉(zhuǎn)到病房該怎么做，也不知道他能恢復(fù)到什么程度(嘆氣)?！?對于即將脫離ICU密切監(jiān)護(hù)和持續(xù)照護(hù)的安全環(huán)境，受訪者的焦慮情緒和心理壓力相伴隨。M5:“我想讓他在監(jiān)護(hù)室多住幾天，在監(jiān)護(hù)室里肯定更安全些，但醫(yī)生說現(xiàn)在可以轉(zhuǎn)出來，我也不敢多問，只能同意?！?/p>

2.2 對過渡期護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)

2.2.1 質(zhì)疑病房的護(hù)理水平 受訪者對ICU與病房間的護(hù)理質(zhì)量與服務(wù)水平的差異提出質(zhì)疑，對護(hù)理的信任感有所降低。M2:“轉(zhuǎn)到病房第2天，他蠻煩躁的，血壓也高，病房護(hù)士只曉得叫醫(yī)生，醫(yī)生就直接開了降壓藥。還好監(jiān)護(hù)室護(hù)士來看我們，分析估計(jì)是便秘，灌腸后，他就不煩躁了。”M14:“在監(jiān)護(hù)室時(shí)，護(hù)士給病人做的PICC管子，轉(zhuǎn)出來還專門交待了病房護(hù)士要特別注意，結(jié)果，卻發(fā)生……。如果她們細(xì)心點(diǎn)，完全可避免的(情緒激動)。”

2.2.2 不適應(yīng)住院環(huán)境的改變 從ICU高度集中和密切監(jiān)護(hù)的診療環(huán)境過渡到普通病房，受訪者提出病房環(huán)境與ICU轉(zhuǎn)出患者的安全密切相關(guān)。M3:“病房環(huán)境還可以，就是轉(zhuǎn)出來的時(shí)候，被安排到走廊最里頭的病房，轉(zhuǎn)出前幾天總是希望護(hù)士多來看下，但是離護(hù)士站太遠(yuǎn)了，換個藥都要半天才能來?！?M15:“我老伴切了氣管，在監(jiān)護(hù)室住的是單人間，但病房沒有這個條件，3個人住一間房，我蠻擔(dān)心(他的)肺炎會加重?！?/p>

2.2.3 ICU與病房護(hù)理溝通不協(xié)調(diào) 受訪者表示，ICU和病房間對患者轉(zhuǎn)出計(jì)劃實(shí)施過程缺乏有效溝通協(xié)調(diào)。M6:“監(jiān)護(hù)室通知可轉(zhuǎn)出時(shí)，共通知3次，每次都是說轉(zhuǎn)床計(jì)劃有變動，他們之間協(xié)調(diào)有問題?！?M11:“如果他們在轉(zhuǎn)床時(shí)能考慮病人病情，提前溝通好，我現(xiàn)在也不至于這么擔(dān)心?！笔茉L者提出，對于患者轉(zhuǎn)出ICU后重癥護(hù)理隨訪的連續(xù)性存在不足。M4:“監(jiān)護(hù)室后半夜臨時(shí)把我們轉(zhuǎn)到病房。我還以為白天監(jiān)護(hù)室會派護(hù)士來看下，再和病房護(hù)士一起給我們做指導(dǎo)，結(jié)果并沒有來。”

2.3 影響照顧者照護(hù)效能的障礙因素

2.3.1 轉(zhuǎn)出過程太倉促 部分受訪者表示，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出到病房準(zhǔn)備過程過于倉促，缺乏足夠時(shí)間和信息以應(yīng)對ICU轉(zhuǎn)出照護(hù)。M9:“轉(zhuǎn)出是當(dāng)天上午監(jiān)護(hù)室護(hù)士電話通知我的，醫(yī)生只是在早上查房時(shí)簡單地交代了轉(zhuǎn)出事情。但是，到底是具體什么時(shí)候、轉(zhuǎn)哪個病房、我們要準(zhǔn)備些什么，都沒有和我們細(xì)說……”

2.3.2 照顧者的身心受累 受訪者表示，個體照護(hù)角色與自身多重角色無法兼顧，為患者提供照護(hù)時(shí)出現(xiàn)角色沖突和身心受累的情況。M7:“每次她的病情有變化或她情緒變的不好時(shí)，我就覺得自己好沒用。” M14:“疫情這段期間只能我一個人陪著，我自己也開始頭痛、沒勁、睡不好，容易激動，反正就是哪里都不舒服?！?/p>

2.3.3 照顧者知識和能力不足 照護(hù)能力受個體文化水平影響，與照顧者的照顧效能直接相關(guān)。M15:“我們沒什么文化，很多東西護(hù)士都告訴我們了，但我們還是搞不懂?！?照顧者主動參與照護(hù)的意識和能力受個人健康素養(yǎng)影響。M8:“畢竟我們不是專業(yè)的，萬一出了問題，怎么辦？”

2.4 對過渡期護(hù)理的改進(jìn)需求

2.4.1 提供安全的過渡照護(hù) 受訪者對能參與患者轉(zhuǎn)出ICU的決策制定表示高度認(rèn)同。M11:“最好是在轉(zhuǎn)出前2天，組織家屬開個小會，告訴我們具體情況，我們有疑問也可提出來……”受訪者對過渡期重癥護(hù)理的延續(xù)性提出了明確的需求。M4:“剛轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室的頭幾天，(他)病情還是不那么穩(wěn)定，(我們)非常希望監(jiān)護(hù)室護(hù)士能繼續(xù)來看看，畢竟他們更專業(yè)些，也能多指導(dǎo)我們?！?/p>

2.4.2 得到尊重和鼓勵 受訪者表示，來自醫(yī)護(hù)人員的尊重與鼓勵是其重建積極信念的動力。M6:“剛轉(zhuǎn)出來時(shí)，護(hù)士就和我說不要擔(dān)心，有事情隨時(shí)告訴她，我心里踏實(shí)多了?？粗∪酥饾u變好，護(hù)士還夸我，我就更有信心了?！?/p>

2.4.3 更多的溝通和信息 獲取健康促進(jìn)信息是增強(qiáng)照顧者照護(hù)意識和能力的關(guān)鍵。多數(shù)受訪者表示，希望在ICU過渡期間獲得和患者病情及照護(hù)相關(guān)的有效信息。M9:“希望醫(yī)生、護(hù)士能多和我們家屬溝通，特別是關(guān)于病情和治療方案，還有怎么樣照顧病人更好，畢竟我們不專業(yè)，什么都不懂?！盡13:“發(fā)一些監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出來時(shí)要怎么準(zhǔn)備和告訴我們家屬怎么樣照顧病人的冊子更好?！?/p>

3 討論

3.1 患者照顧者面對ICU過渡期承受積極希望與多重壓力 本研究結(jié)果提示，照顧者面對ICU轉(zhuǎn)出決策時(shí)同時(shí)存在積極期望和對轉(zhuǎn)出后安全性的不確定感，與既往研究[5]結(jié)果相似。照顧者直接給予患者親情陪伴，可提升雙方的希望水平及壓力應(yīng)對能力[6]。受訪者最初呈現(xiàn)積極希望的理性反應(yīng)，但是又因?yàn)榛颊卟∏?、診療護(hù)理決策、預(yù)后以及轉(zhuǎn)出需求和實(shí)施的不平衡，造成心理和情感上的不安全感[7]，進(jìn)而引發(fā)遷移應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)性情緒[8]。此外，未及時(shí)有效彌合ICU與病房在過渡期間的護(hù)理模式、治療環(huán)境、溝通協(xié)作等多方面的差異性，激發(fā)個體內(nèi)心的矛盾沖突，使護(hù)患間的信任與依賴關(guān)系受到?jīng)_擊，加重其身心不適。

3.2 構(gòu)建和實(shí)施過渡期護(hù)理策略，保障過渡期安全照護(hù)

3.2.1 科學(xué)實(shí)施ICU轉(zhuǎn)出決定和流程 通過訪談，本研究發(fā)現(xiàn)照顧者多為被動參與ICU轉(zhuǎn)出決定，轉(zhuǎn)出時(shí)機(jī)多呈臨時(shí)性和突然性，轉(zhuǎn)出計(jì)劃缺乏周密性和針對性，與既往研究[9]結(jié)果相同。過渡初期時(shí)，照顧者的遷移應(yīng)激反應(yīng)與是否參與制定ICU轉(zhuǎn)出決定、是否做好心理準(zhǔn)備等因素密切相關(guān)?？茖W(xué)實(shí)施ICU共享決策可有效減少照顧者的決策壓力，緩解決策困境，促進(jìn)決策的一致性[10]。ICU轉(zhuǎn)出決定應(yīng)評估患者病情，同時(shí)考慮患者依賴程度、家庭支持系統(tǒng)的可用性以及對物理環(huán)境和護(hù)理資源的需求，制定個體化的轉(zhuǎn)出策略[11]。有研究[12]指出，轉(zhuǎn)出決定過程中溝通與信息交流足夠充分時(shí)可增加照顧者的決策信念與能力。ICU可選擇在患者轉(zhuǎn)出前24～72 h組織家屬及病房相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)出前會議討論[13]，實(shí)施ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士主導(dǎo)的轉(zhuǎn)科前宣教、采用遷移手冊等多種措施[14]，為順利過渡提供安全保障。

3.2.2 充分給予照顧者心理與情感支持 照顧者的主動參與以及為照護(hù)做好積極準(zhǔn)備是ICU過渡期中的重要內(nèi)容[10]。醫(yī)護(hù)人員不僅為患者提供心理支持，同時(shí)需密切關(guān)注照顧者在過渡期間的身心感受，動態(tài)評估其心理、情緒及認(rèn)知狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情緒；以鼓勵和尊重為原則，創(chuàng)造積極照護(hù)環(huán)境，提供心理調(diào)適支持，促進(jìn)其形成切合實(shí)際的期望和行為。實(shí)施賦權(quán)活動以調(diào)節(jié)情緒和心理平衡，最大程度地降低不確定感和落差感的消極影響，進(jìn)而促進(jìn)照顧者對患者實(shí)施照護(hù)的積極性與正確性，保障照護(hù)角色的順利過渡[15]。

3.2.3 持續(xù)改進(jìn)過渡期護(hù)理質(zhì)量 訪談結(jié)果提示，ICU、病房以及照顧者間缺乏有效溝通與協(xié)作，這將直接影響過渡期間患者的安全照護(hù)[15]。過渡期間護(hù)理溝通與協(xié)作效率低下受多種因素影響，包括信息的傳遞者與接收者之間的期望差異、不同團(tuán)隊(duì)間的護(hù)理文化差異以及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方法和工具[16-17]。建議實(shí)施結(jié)構(gòu)化的溝通流程以簡化ICU與病房的溝通模式，促進(jìn)及時(shí)、準(zhǔn)確、持久和強(qiáng)化的信息傳遞[16]；采用標(biāo)準(zhǔn)化的溝通工具如ICU轉(zhuǎn)運(yùn)核查單、SBAR交接模式；由ICU護(hù)士主導(dǎo)的重癥護(hù)理延續(xù)服務(wù)模式，對轉(zhuǎn)出患者和照顧者定期進(jìn)行隨訪，以及促進(jìn)護(hù)理合作[14,17]。

4 小結(jié)

本研究深入訪談神經(jīng)外科患者照顧者對ICU過渡期護(hù)理的體驗(yàn)，結(jié)果提示醫(yī)療衛(wèi)生保健人員應(yīng)高度重視照顧者在ICU過渡期間的體驗(yàn)和需求。制定規(guī)范的ICU過渡期護(hù)理方案值得深入研究，下一步將基于循證構(gòu)建和實(shí)施ICU過渡期護(hù)理方案與具體策略。