詹昱新,喻姣花,廖蘭 ,陳懌,萬雅莉,張麗華,許妮娜,王羨科,樂革芬

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院 護理學院，湖北 武漢 430030；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 護理部)

重癥監(jiān)護(intensive care unit，ICU)過渡期護理是指由ICU 護士和(或)其他醫(yī)務工作者為ICU轉(zhuǎn)出患者提供的中斷最小化、最佳連續(xù)性的重癥護理服務，以避免ICU轉(zhuǎn)出后重癥護理的突然中斷，保障患者安全和提升護理質(zhì)量[1]。既往研究[2]表明，照顧者作為ICU患者的家庭首要應對資源和重要照顧角色，受多種因素影響，導致其在患者ICU過渡期出現(xiàn)生理、心理、認知和情感障礙，引發(fā)虛弱、疲勞、睡眠障礙等生理癥狀以及焦慮、恐懼、抑郁、急躁等遷移應激反應，加重照顧負擔，降低照護能力[3]。本研究以照顧者視角出發(fā)，旨在了解和探究照顧者對ICU過渡期護理的真實體驗，為科學實施ICU過渡期護理方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年1-5月，采用目的抽樣法，以最大差異化選取武漢市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU患者的主要照顧者為研究對象，研究樣本量以信息飽和為原則。

納入標準：(1)患者的主要照顧者，負責醫(yī)療決策和主要照顧責任；(2)年齡≥18歲；(3)所照顧患者ICU入住時間≥48 h且轉(zhuǎn)出至普通病房≥72 h；(4)有良好的溝通能力；(5)愿意參與本研究。排除標準：(1)有償照顧者；(2)既往有精神疾病病史、嚴重心理或認知功能障礙。剔除標準：中途退出者。

本研究共訪談15例，以編號M1～M15代替受訪對象信息，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(倫審字2021-0125號)。

表1 研究對象的一般資料 (N=15)

1.2 研究方法 以現(xiàn)象學研究為指導，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。根據(jù)研究目的，通過文獻查閱和咨詢專家，初步制訂訪談提綱。正式訪談前，預訪談4名照顧者，根據(jù)訪談結(jié)果修訂并確定正式訪談提綱。訪談提綱主要內(nèi)容：(1)接到患者轉(zhuǎn)出ICU通知，您的感受或經(jīng)歷是怎樣的？(2)ICU轉(zhuǎn)出前，您對于自己將要擔負照顧患者有何感受？(3)ICU轉(zhuǎn)出前，您對于患者轉(zhuǎn)出后的相關(guān)信息是否充分了解？(4)對于患者從ICU轉(zhuǎn)出到病房后的護理工作，您有何感受或經(jīng)歷？(5)ICU轉(zhuǎn)出后這段期間，您在照顧患者時遇到什么問題？(6)對于患者從ICU轉(zhuǎn)出到病房的過渡期護理工作，您有什么建議？

1.3 資料收集方法 采用同步錄音和筆記相結(jié)合，傾聽和記錄受訪者的關(guān)鍵性內(nèi)容，及時觀察其表情、語氣和情緒等非語言資料并記錄。采用適時追問、回應和重復等技巧，鼓勵其充分表達內(nèi)心真實感受和想法，不予引導、暗示、評價和干預，以提高資料的完整性和準確性。訪談地點為病房會議室，訪談時間35～45 min。

1.4 資料整理分析 由2名研究員在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)反復聆聽錄音內(nèi)容并轉(zhuǎn)錄成文本。按照Colaizzi 7步分析法[4]分析資料。將訪談資料轉(zhuǎn)錄文本進行分類、編碼，尋找相似意義或概念，形成主題，將整合萃取的主題返至受訪者核實求證，并再次補充和補錄信息，以確保結(jié)果分析的完整性和精確性，最后通過小組討論，給予提煉和升華主題。

2 結(jié)果

2.1 對患者轉(zhuǎn)出ICU決定的感受

2.1.1 秉持積極期望心理 大部分受訪者表示，患者轉(zhuǎn)出ICU是邁向康復的積極過程，對轉(zhuǎn)出后的生活充滿期待，且對ICU護士組織的健康講座表示認可，可以為轉(zhuǎn)出后的照護做好心理準備。M11:“他們告訴我可以轉(zhuǎn)到病房時，我很激動，盼著快點轉(zhuǎn)出來。有我陪著他，他心情肯定會好些。” M6:“護士組織過家屬學習，教了些知識，我們多少也有些思想準備?！?/p>

2.1.2 對轉(zhuǎn)出安全性的不確定感 部分受訪者對轉(zhuǎn)運過程中的風險、疾病預后和發(fā)展存在疑惑和不確定感。M12:“因為他一直都有高血壓，從做手術(shù)到現(xiàn)在都沒醒，這轉(zhuǎn)出路上會不會有危險？”M15:“醫(yī)生告訴我們，他一邊身子都不能動了，需要繼續(xù)做康復，我們不知道轉(zhuǎn)到病房該怎么做，也不知道他能恢復到什么程度(嘆氣)?！?對于即將脫離ICU密切監(jiān)護和持續(xù)照護的安全環(huán)境，受訪者的焦慮情緒和心理壓力相伴隨。M5:“我想讓他在監(jiān)護室多住幾天，在監(jiān)護室里肯定更安全些，但醫(yī)生說現(xiàn)在可以轉(zhuǎn)出來，我也不敢多問，只能同意?！?/p>

2.2 對過渡期護理服務的體驗

2.2.1 質(zhì)疑病房的護理水平 受訪者對ICU與病房間的護理質(zhì)量與服務水平的差異提出質(zhì)疑，對護理的信任感有所降低。M2:“轉(zhuǎn)到病房第2天，他蠻煩躁的，血壓也高，病房護士只曉得叫醫(yī)生，醫(yī)生就直接開了降壓藥。還好監(jiān)護室護士來看我們，分析估計是便秘，灌腸后，他就不煩躁了?！盡14:“在監(jiān)護室時，護士給病人做的PICC管子，轉(zhuǎn)出來還專門交待了病房護士要特別注意，結(jié)果，卻發(fā)生……。如果她們細心點，完全可避免的(情緒激動)?！?/p>

2.2.2 不適應住院環(huán)境的改變 從ICU高度集中和密切監(jiān)護的診療環(huán)境過渡到普通病房，受訪者提出病房環(huán)境與ICU轉(zhuǎn)出患者的安全密切相關(guān)。M3:“病房環(huán)境還可以，就是轉(zhuǎn)出來的時候，被安排到走廊最里頭的病房，轉(zhuǎn)出前幾天總是希望護士多來看下，但是離護士站太遠了，換個藥都要半天才能來?！?M15:“我老伴切了氣管，在監(jiān)護室住的是單人間，但病房沒有這個條件，3個人住一間房，我蠻擔心(他的)肺炎會加重。”

2.2.3 ICU與病房護理溝通不協(xié)調(diào) 受訪者表示，ICU和病房間對患者轉(zhuǎn)出計劃實施過程缺乏有效溝通協(xié)調(diào)。M6:“監(jiān)護室通知可轉(zhuǎn)出時，共通知3次，每次都是說轉(zhuǎn)床計劃有變動，他們之間協(xié)調(diào)有問題?！?M11:“如果他們在轉(zhuǎn)床時能考慮病人病情，提前溝通好，我現(xiàn)在也不至于這么擔心。”受訪者提出，對于患者轉(zhuǎn)出ICU后重癥護理隨訪的連續(xù)性存在不足。M4:“監(jiān)護室后半夜臨時把我們轉(zhuǎn)到病房。我還以為白天監(jiān)護室會派護士來看下，再和病房護士一起給我們做指導，結(jié)果并沒有來?！?/p>

2.3 影響照顧者照護效能的障礙因素

2.3.1 轉(zhuǎn)出過程太倉促 部分受訪者表示，從監(jiān)護室轉(zhuǎn)出到病房準備過程過于倉促，缺乏足夠時間和信息以應對ICU轉(zhuǎn)出照護。M9:“轉(zhuǎn)出是當天上午監(jiān)護室護士電話通知我的，醫(yī)生只是在早上查房時簡單地交代了轉(zhuǎn)出事情。但是，到底是具體什么時候、轉(zhuǎn)哪個病房、我們要準備些什么，都沒有和我們細說……”

2.3.2 照顧者的身心受累 受訪者表示，個體照護角色與自身多重角色無法兼顧，為患者提供照護時出現(xiàn)角色沖突和身心受累的情況。M7:“每次她的病情有變化或她情緒變的不好時，我就覺得自己好沒用?！?M14:“疫情這段期間只能我一個人陪著，我自己也開始頭痛、沒勁、睡不好，容易激動，反正就是哪里都不舒服?！?/p>

2.3.3 照顧者知識和能力不足 照護能力受個體文化水平影響，與照顧者的照顧效能直接相關(guān)。M15:“我們沒什么文化，很多東西護士都告訴我們了，但我們還是搞不懂?！?照顧者主動參與照護的意識和能力受個人健康素養(yǎng)影響。M8:“畢竟我們不是專業(yè)的，萬一出了問題，怎么辦？”

2.4 對過渡期護理的改進需求

2.4.1 提供安全的過渡照護 受訪者對能參與患者轉(zhuǎn)出ICU的決策制定表示高度認同。M11:“最好是在轉(zhuǎn)出前2天，組織家屬開個小會，告訴我們具體情況，我們有疑問也可提出來……”受訪者對過渡期重癥護理的延續(xù)性提出了明確的需求。M4:“剛轉(zhuǎn)出監(jiān)護室的頭幾天，(他)病情還是不那么穩(wěn)定，(我們)非常希望監(jiān)護室護士能繼續(xù)來看看，畢竟他們更專業(yè)些，也能多指導我們?！?/p>

2.4.2 得到尊重和鼓勵 受訪者表示，來自醫(yī)護人員的尊重與鼓勵是其重建積極信念的動力。M6:“剛轉(zhuǎn)出來時，護士就和我說不要擔心，有事情隨時告訴她，我心里踏實多了?？粗∪酥饾u變好，護士還夸我，我就更有信心了。”

2.4.3 更多的溝通和信息 獲取健康促進信息是增強照顧者照護意識和能力的關(guān)鍵。多數(shù)受訪者表示，希望在ICU過渡期間獲得和患者病情及照護相關(guān)的有效信息。M9:“希望醫(yī)生、護士能多和我們家屬溝通，特別是關(guān)于病情和治療方案，還有怎么樣照顧病人更好，畢竟我們不專業(yè)，什么都不懂?！盡13:“發(fā)一些監(jiān)護室轉(zhuǎn)出來時要怎么準備和告訴我們家屬怎么樣照顧病人的冊子更好。”

3 討論

3.1 患者照顧者面對ICU過渡期承受積極希望與多重壓力 本研究結(jié)果提示，照顧者面對ICU轉(zhuǎn)出決策時同時存在積極期望和對轉(zhuǎn)出后安全性的不確定感，與既往研究[5]結(jié)果相似。照顧者直接給予患者親情陪伴，可提升雙方的希望水平及壓力應對能力[6]。受訪者最初呈現(xiàn)積極希望的理性反應，但是又因為患者病情、診療護理決策、預后以及轉(zhuǎn)出需求和實施的不平衡，造成心理和情感上的不安全感[7]，進而引發(fā)遷移應激反應和負性情緒[8]。此外，未及時有效彌合ICU與病房在過渡期間的護理模式、治療環(huán)境、溝通協(xié)作等多方面的差異性，激發(fā)個體內(nèi)心的矛盾沖突，使護患間的信任與依賴關(guān)系受到?jīng)_擊，加重其身心不適。

3.2 構(gòu)建和實施過渡期護理策略，保障過渡期安全照護

3.2.1 科學實施ICU轉(zhuǎn)出決定和流程 通過訪談，本研究發(fā)現(xiàn)照顧者多為被動參與ICU轉(zhuǎn)出決定，轉(zhuǎn)出時機多呈臨時性和突然性，轉(zhuǎn)出計劃缺乏周密性和針對性，與既往研究[9]結(jié)果相同。過渡初期時，照顧者的遷移應激反應與是否參與制定ICU轉(zhuǎn)出決定、是否做好心理準備等因素密切相關(guān)?？茖W實施ICU共享決策可有效減少照顧者的決策壓力，緩解決策困境，促進決策的一致性[10]。ICU轉(zhuǎn)出決定應評估患者病情，同時考慮患者依賴程度、家庭支持系統(tǒng)的可用性以及對物理環(huán)境和護理資源的需求，制定個體化的轉(zhuǎn)出策略[11]。有研究[12]指出，轉(zhuǎn)出決定過程中溝通與信息交流足夠充分時可增加照顧者的決策信念與能力。ICU可選擇在患者轉(zhuǎn)出前24～72 h組織家屬及病房相關(guān)醫(yī)護人員進行轉(zhuǎn)出前會議討論[13]，實施ICU聯(lián)絡護士主導的轉(zhuǎn)科前宣教、采用遷移手冊等多種措施[14]，為順利過渡提供安全保障。

3.2.2 充分給予照顧者心理與情感支持 照顧者的主動參與以及為照護做好積極準備是ICU過渡期中的重要內(nèi)容[10]。醫(yī)護人員不僅為患者提供心理支持，同時需密切關(guān)注照顧者在過渡期間的身心感受，動態(tài)評估其心理、情緒及認知狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)異常情緒；以鼓勵和尊重為原則，創(chuàng)造積極照護環(huán)境，提供心理調(diào)適支持，促進其形成切合實際的期望和行為。實施賦權(quán)活動以調(diào)節(jié)情緒和心理平衡，最大程度地降低不確定感和落差感的消極影響，進而促進照顧者對患者實施照護的積極性與正確性，保障照護角色的順利過渡[15]。

3.2.3 持續(xù)改進過渡期護理質(zhì)量 訪談結(jié)果提示，ICU、病房以及照顧者間缺乏有效溝通與協(xié)作，這將直接影響過渡期間患者的安全照護[15]。過渡期間護理溝通與協(xié)作效率低下受多種因素影響，包括信息的傳遞者與接收者之間的期望差異、不同團隊間的護理文化差異以及缺乏標準化的溝通方法和工具[16-17]。建議實施結(jié)構(gòu)化的溝通流程以簡化ICU與病房的溝通模式，促進及時、準確、持久和強化的信息傳遞[16]；采用標準化的溝通工具如ICU轉(zhuǎn)運核查單、SBAR交接模式；由ICU護士主導的重癥護理延續(xù)服務模式，對轉(zhuǎn)出患者和照顧者定期進行隨訪，以及促進護理合作[14,17]。

4 小結(jié)

本研究深入訪談神經(jīng)外科患者照顧者對ICU過渡期護理的體驗，結(jié)果提示醫(yī)療衛(wèi)生保健人員應高度重視照顧者在ICU過渡期間的體驗和需求。制定規(guī)范的ICU過渡期護理方案值得深入研究，下一步將基于循證構(gòu)建和實施ICU過渡期護理方案與具體策略。