陳璐，謝新芳，孔騫，謝平，單漢民，沈小英，丁秋平

1.湖州市中心醫(yī)院 普外科，浙江 湖州 313000；2.湖州市中心醫(yī)院 護(hù)理部；3.石家莊市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000)

譫妄是以注意力紊亂為主要表現(xiàn)、可預(yù)防的急性認(rèn)知障礙綜合征[1]。術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)常發(fā)生于手術(shù)后48～72 h[2]，多見于老年患者[3]。國(guó)外指南[4]認(rèn)為，POD發(fā)生時(shí)間為麻醉蘇醒期至術(shù)后120 h。由于POD對(duì)患者認(rèn)知功能和軀體功能的損害，使其錯(cuò)失最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡[2,5]。Miyagawa等[6]報(bào)道，老年患者胃腸道手術(shù)POD發(fā)生率達(dá)15%～35%。而北京協(xié)和醫(yī)院調(diào)查[2]顯示，老年患者上腹部手術(shù)POD發(fā)生率為18.1%。因此，預(yù)測(cè)疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施有效預(yù)防顯得尤為重要。目前，針對(duì)老年上腹部手術(shù)患者POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究關(guān)注較少。本研究構(gòu)建了老年患者上腹部手術(shù)POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，且臨床驗(yàn)證效果良好，可為早期識(shí)別老年患者上腹部手術(shù)POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年9月至2020年6月選取某三級(jí)甲等醫(yī)院接受上腹部手術(shù)的老年患者病例資料進(jìn)行建模。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；行上腹部手術(shù)；住院時(shí)間>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)處于譫妄狀態(tài)；入院時(shí)有精神疾病或曾有精神疾病史；術(shù)后處于昏迷、格拉斯哥評(píng)分≤8分，或處于深度鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分-5～-3分。經(jīng)過文獻(xiàn)回顧、質(zhì)量評(píng)價(jià)、研究小組焦點(diǎn)討論，共納入32個(gè)危險(xiǎn)因素[7]，根據(jù)建模樣本量計(jì)算公式的要求[8-9]，考慮10%的無(wú)效病例，樣本量至少為176例，最終納入378例。按2∶1比例，建模組252例，驗(yàn)證組126例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理審查批號(hào)為20191013-01)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用意識(shí)模糊評(píng)估法[10](confusion assessment method,CAM)，其敏感度94%～100%，特異度90%～95%[11]。CAM主要評(píng)估:(1)急性發(fā)病和病情變化波動(dòng)性；(2)注意力不集中；(3)思維混亂；(4)意識(shí)水平改變等方面。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)和(2)陽(yáng)性，同時(shí)(3)或(4)其中一項(xiàng)為陽(yáng)性。

1.2.2 資料收集 研究者對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握CAM評(píng)估方法，日班、前夜班、后夜班，每班評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)POD，并做好交班記錄。一位研究者在患者入院當(dāng)天、術(shù)后第一天、出院前一天通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行資料收集，出院當(dāng)天由另一位研究者復(fù)核病歷信息資料，主要包括:(1)基本情況,如年齡、性別、身高、體重、文化程度、疾病診斷、APACHEⅡ評(píng)分等；(2)既往史，如吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、心臟疾病、腎臟疾病、腦血管意外等；(3)手術(shù)時(shí)限分類[12]；(4)手術(shù)方式；(5)手術(shù)等級(jí)；(6)手術(shù)情況，如麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫<36℃、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量等；(7)術(shù)后情況，如疼痛、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、高熱≥38.5℃、睡眠紊亂、術(shù)后環(huán)境等；(8)治療情況，如機(jī)械通氣、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥、身體被動(dòng)約束、引流管留置情況等。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究中，建模組共納入252例，其中男135例、女117例；年齡60～90歲，平均(69.4±8.115)歲。根據(jù)CAM評(píng)估將患者分為譫妄組(n=38，占15.1%)和非譫妄組(n=214，占84.9%)。

2.2 老年上腹部手術(shù)患者POD單因素分析 兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、高血壓、心臟疾病、腦血管意外、手術(shù)時(shí)限分類、手術(shù)等級(jí)、術(shù)后高熱≥38.5℃、睡眠紊亂、術(shù)后環(huán)境、術(shù)后機(jī)械通氣、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥、身體被動(dòng)約束等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，本研究?jī)H列出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表1。

2.3 老年上腹部手術(shù)患者POD多因素分析 以POD的發(fā)生情況為因變量，根據(jù)上述單因素分析結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的13個(gè)變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、心臟疾病、手術(shù)時(shí)限分類、睡眠紊亂、術(shù)后環(huán)境5個(gè)老年上腹部手術(shù)患者POD獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。建立預(yù)測(cè)模型：P=ex/(1+ex)×100%，e為指數(shù)函數(shù)；x=-11.672+0.110×年齡+1.134×心臟疾病賦值+1.095×手術(shù)時(shí)限分類賦值+1.077×睡眠紊亂賦值+1.102×術(shù)后環(huán)境賦值。

表1 老年上腹部手術(shù)患者POD單因素分析(N=252)

續(xù)表1

表2 老年上腹部手術(shù)患者POD多因素Logistic回歸分析

2.4 老年上腹部手術(shù)患者POD預(yù)測(cè)模型擬合及預(yù)測(cè)效果驗(yàn)證 采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)驗(yàn)證擬合效果(P=0.304)。采用ROC曲線驗(yàn)證模型預(yù)測(cè)效果，見圖1，以約登指數(shù)最大值為最佳臨界值。ROC曲線下面積為0.665，95%CI(0.586～0.745)，約登指數(shù)0.309，靈敏度0.388，特異度0.921。

圖1 老年上腹部手術(shù)患者POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.5 老年上腹部手術(shù)患者POD預(yù)測(cè)模型臨床應(yīng)用效果分析 2020年9月至2021年2月選取126例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者行臨床驗(yàn)證。其中，男71例、女55例；年齡62～87歲，平均(69.26±6.19)歲。根據(jù)構(gòu)建模型，預(yù)測(cè)發(fā)生譫妄的患者有15例，不發(fā)生譫妄的患者有111例；實(shí)際有19例患者發(fā)生譫妄，107例患者未發(fā)生譫妄。預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，本預(yù)測(cè)模型靈敏度為57.9%，特異度為92.8%，準(zhǔn)確率為90.5%。

3 討論

3.1 構(gòu)建老年上腹部手術(shù)患者POD預(yù)測(cè)模型的意義 美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)最佳實(shí)踐[13]認(rèn)為，近40%的譫妄可以預(yù)防。而預(yù)防老年上腹部手術(shù)患者POD的首要問題是早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究基于老年上腹部手術(shù)患者POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)關(guān)注潛在的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施。如重視高齡、急腹癥患者，及時(shí)改善心臟功能、減少患者應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)造良好的住院環(huán)境、保證患者充足的睡眠等，從而有效預(yù)防和降低POD的發(fā)生。

3.2 老年上腹部手術(shù)患者POD影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥76歲更易發(fā)生譫妄。Janssen等[14]研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上的患者發(fā)生譫妄的概率幾乎是70～79歲的兩倍。老年人腦組織退行性改變，大腦逐漸萎縮，以乙酰膽堿為主的中樞神經(jīng)遞質(zhì)量減少，腦組織氧化代謝率低，糖元攝取障礙等因素，使高齡患者POD發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)逐年升高[3,15]。

3.2.2 心臟疾病 本研究發(fā)現(xiàn)，有心臟疾病的老年患者發(fā)生上腹部手術(shù)POD的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)心臟疾病的3.108倍(OR=3.108)。心肌疾病及心臟血管、心臟電路、心臟瓣膜等發(fā)生病變會(huì)累及心臟正常泵血功能，甚至導(dǎo)致心搏出量及腦血流量下降，刺激兒茶酚胺大量分泌，突發(fā)譫妄；同時(shí)，腦血流量降低，腦部缺氧，可致血流通透性改變，內(nèi)皮細(xì)胞功能減弱，延長(zhǎng)譫妄的持續(xù)時(shí)間[3]。

3.2.3 手術(shù)時(shí)限分類 本研究顯示，急癥手術(shù)的老年患者發(fā)生上腹部手術(shù)POD的風(fēng)險(xiǎn)是擇期手術(shù)的2.990倍(OR=2.990)。急腹癥常發(fā)生于上腹部疾病，具有發(fā)病突然、發(fā)展迅速的特點(diǎn)[16]。有指南[4]指出，脫水是POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，急腹癥患者因手術(shù)禁食容易造成短時(shí)間內(nèi)脫水。同時(shí)，老年患者應(yīng)對(duì)急癥手術(shù)時(shí)，心理接受程度和全身各系統(tǒng)適應(yīng)能力低于擇期手術(shù)患者，機(jī)體炎癥介質(zhì)增多，血腦屏障破壞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，易誘發(fā)譫妄[17]。

3.2.4 睡眠紊亂 本研究發(fā)現(xiàn)，存在睡眠紊亂的老年患者發(fā)生上腹部手術(shù)POD的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)睡眠紊亂的2.937倍(OR=2.937)。術(shù)后環(huán)境改變、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警、留置引流管、導(dǎo)聯(lián)線等影響患者睡眠，睡眠紊亂易引起患者情緒波動(dòng)、注意力不集中，甚至發(fā)生認(rèn)知功能損害等[18]；同時(shí)，手術(shù)切口疼痛導(dǎo)致睡眠-覺醒節(jié)律紊亂甚至睡眠剝奪，觸發(fā)神經(jīng)通路改變，易引發(fā)譫妄[19]。

3.2.5 術(shù)后環(huán)境 本研究顯示，術(shù)后入ICU的老年患者發(fā)生上腹部手術(shù)POD的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后入普通病房患者的3.011倍(OR=3.011)。入住ICU使患者與家屬隔離、環(huán)境改變、器械設(shè)備聲音等，給患者帶來生理上的不適應(yīng)和心理上不同程度的焦慮和恐懼。高度應(yīng)激的環(huán)境易使患者出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變，從而發(fā)生譫妄[20-21]。

3.3 老年上腹部手術(shù)患者POD預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果 本模型經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)提示擬合效果較好。ROC檢測(cè)提示模型預(yù)測(cè)能力良好。在模型驗(yàn)證中，靈敏度為57.9%，特異度為92.8%，準(zhǔn)確率為90.5%，說明本模型具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力和鑒別能力，有利于幫助預(yù)測(cè)老年上腹部手術(shù)POD高風(fēng)險(xiǎn)患者。

4 小結(jié)

與以往研究相比，本研究一定程度上補(bǔ)充了老年上腹部手術(shù)患者POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。局限性在于單從患者方面考慮危險(xiǎn)因素，總體樣本量不夠大。建議未來將家庭、社會(huì)等方面納入危險(xiǎn)因素考慮范圍，擴(kuò)充樣本量，開展進(jìn)一步研究。盡管有所局限，建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型依然有良好的預(yù)測(cè)效果，可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年上腹部手術(shù)POD高風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別效能，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。