李新健 徐昕曄 王貴松

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中約50%合并多支血管病變（multivessel disease，MVD），STEMI合并MVD患者比單支血管病變患者預(yù)后更差［1］。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，對(duì)STEMI合并MVD患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建能夠降低遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率［2-5］。因此，目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者，可以在直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)中或出院前完成非梗死相關(guān)血管（non-infarctrelated artery，non-IRA）的血運(yùn)重建［6-9］（表1）。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是狹窄冠狀動(dòng)脈最大血流量與同一冠狀動(dòng)脈正常時(shí)最大血流量的比值，是冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。目前，F(xiàn)FR多用于穩(wěn)定性冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變功能學(xué)意義的評(píng)估，在合并MVD的穩(wěn)定性冠心病患者中，F(xiàn)FR指導(dǎo)的血運(yùn)重建相較于冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography， CAG）指導(dǎo)的血運(yùn)重建可以降低MACE發(fā)生率及減少支架置入數(shù)量［11-12］。研究證實(shí)，在CAG或FFR指導(dǎo)下對(duì)STEMI患者non-IRA血運(yùn)重建均可使患者獲益［13］，但FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建是否與穩(wěn)定性冠心病患者一樣優(yōu)于CAG，尚無(wú)定論。本文擬對(duì)相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

表1 合并MVD 的STEMI 患者non-IRA 血運(yùn)重建的指南推薦

1 STEMI急性期測(cè)量FFR的可靠性

FFR準(zhǔn)確性與特異性的重要決定因素是通過(guò)靜脈給予腺苷等藥物使冠狀動(dòng)脈微血管處于最大充血狀態(tài)。而在STMEI急性期，由于微血管循環(huán)障礙，部分病變血管應(yīng)用腺苷后未能達(dá)到最大充血狀態(tài)，對(duì)梗死相關(guān)血管（infarctrelated artery，IRA）FFR值的測(cè)量可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果［14-15］。而在STEMI急性期對(duì)non-IRA測(cè)量FFR可靠性的研究得出了不一致的結(jié)論。Ntalianis等［16］研究納入75例STEMI患者和26例非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者，在直接PCI術(shù)中開(kāi)通IRA后對(duì)non-IRA進(jìn)行FFR測(cè)量，并在（35±4）d后重復(fù)測(cè)量FFR，STEMI患者兩次FFR測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（0.78±0.10）比（0.76±0.10），P＞0.05］。WAVE研究［17］共納入50例STEMI患者，在直接PCI術(shù)中對(duì)non-IRA進(jìn)行FFR測(cè)量，并在5～8 d后重復(fù)測(cè)量，兩次測(cè)量值差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（0.82±0.07）與（0.82±0.08），P=0.62）］。而van der Hoeven等［18］對(duì)73例STEMI患者分別于直接PCI術(shù)中與術(shù)1個(gè)月后對(duì)non-IRA進(jìn)行FFR測(cè)量，1個(gè)月后復(fù)測(cè)FFR平均值較首次測(cè)量平均值顯著降低［（0.86±0.09）比（0.88±0.07），P＜0.01］。Ntalianis等［16］研究中雖然直接PCI術(shù)中與（35±4）d后測(cè)量FFR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其中2%的患者在直接PCI術(shù)中測(cè)量FFR＞0.80，而在隨訪時(shí)復(fù)測(cè)FFR＜0.75。因此，STEMI急性期對(duì)non-IRA進(jìn)行FFR測(cè)量可能會(huì)一定程度上低估病變的嚴(yán)重性，從而影響直接PCI術(shù)中對(duì)non-IRA同時(shí)進(jìn)行PCI的決策。然而，上述研究樣本量均較小，不足100例，因此STEMI患者急性期對(duì)non-IRA病變FFR值進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量的合適時(shí)機(jī)尚需更大規(guī)模的相關(guān)研究進(jìn)一步評(píng)估。

2 STEMI患者在FFR指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建較單純開(kāi)通IRA的獲益

PRAMI研究［2］與CvLPRIT研究［3］表明，對(duì)于STEMI合并MVD患者，CAG指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建較僅開(kāi)通IRA的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低。后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者在FFR指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建的獲益。DANAMI 3-PRIMULTI研究［4］納入627例STEMI合并MVD患者，將其隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組與僅開(kāi)通IRA組，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組在出院前對(duì)狹窄＞50%且直徑≥2 mm的non-IRA進(jìn)行FFR測(cè)量，對(duì)FFR≤0.80或狹窄＞90%的non-IRA進(jìn)行血運(yùn)重建，中位隨訪27個(gè)月后，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組較僅開(kāi)通IRA組的復(fù)合終點(diǎn)事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死和缺血導(dǎo)致的再次血運(yùn)重建）發(fā)生率明顯降低（13%比22%，HR0.56，95%CI0.38～0.83，P=0.004）。Compare-acute研究［5，19］將885例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者隨機(jī)分為兩組，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組在直接PCI術(shù)中對(duì)non-IRA進(jìn)行FFR測(cè)量并對(duì)FFR≤0.80的病變行PCI，僅開(kāi)通IRA組在開(kāi)通IRA后僅對(duì)non-IRA行FFR測(cè)量而未行PCI，結(jié)果表明FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組較僅開(kāi)通IRA組的主要終點(diǎn)事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建和腦血管事件）發(fā)生率顯著降低（7.8%比20.5%，HR0.35，95%CI0.22～0.55，P＜0.001）。

FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組MACE發(fā)生率降低的獲益主要源于再次血運(yùn)重建的減少，而死亡與心肌梗死發(fā)生率與僅干預(yù)IRA組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20-21］。COMPLETE研究［22］將4041例STEMI合并MVD患者隨機(jī)分為兩組，完全血運(yùn)重建組在住院期間或出院后45 d內(nèi)對(duì)狹窄≥70%的病變和狹窄50%～69%且FFR≤0.80的non-IRA病變行PCI，僅干預(yù)IRA組僅對(duì)IRA行PCI，隨訪3年后，完全血運(yùn)重建組心原性死亡和心肌梗死的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于僅干預(yù)IRA組（7.8%比10.5%，HR0.74，95%CI0.60～0.91，P=0.004）。此外，Compare-acute研究的成本效益分析提示，隨訪3年時(shí)FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組較僅干預(yù)IRA組在降低MACE發(fā)生率的同時(shí)還可以減少醫(yī)療支出［23］。

3 STEMI患者在FFR指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建較CAG指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建并無(wú)優(yōu)勢(shì)

FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建在穩(wěn)定性冠心病或非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并MVD的患者中優(yōu)于CAG指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建［11-12，24-25］。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦合并MVD的冠心病患者應(yīng)考慮應(yīng)用FFR指導(dǎo)PCI［26］。然而，最近公布的F L O W E R-M I研究［27］結(jié)果對(duì)F F R在STEMI患者中指導(dǎo)完全血運(yùn)重建的優(yōu)勢(shì)提出質(zhì)疑。該研究是首個(gè)比較F F R與C A G指導(dǎo)S T E M I合并M V D患者完全血運(yùn)重建的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，將1171例STEMI合并MVD患者隨機(jī)分為F F R指導(dǎo)組和C A G指導(dǎo)組，F(xiàn) F R指導(dǎo)組在出院前對(duì)狹窄≥50%且FFR≤0.80的non-IRA病變進(jìn)行PCI，CAG指導(dǎo)組對(duì)狹窄≥50%的non-IRA病變進(jìn)行PCI，主要終點(diǎn)為包括全因死亡、非致死性心肌梗死和非預(yù)期緊急血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)組有66.2%的患者完成non-IRA血運(yùn)重建，CAG指導(dǎo)組有97.1%的患者完成non-IRA血運(yùn)重建，隨訪1年時(shí)FFR指導(dǎo)組有32例患者（5.5%）發(fā)生主要終點(diǎn)事件，CAG指導(dǎo)組有24例（4.2%）發(fā)生主要終點(diǎn)事件（HR1.32，95%CI0.78～2.23，P=0.31），兩組在主要終點(diǎn)事件發(fā)生率及亞組分析中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在STEMI合并MVD患者中FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建在減少死亡、心肌梗死或緊急血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于CAG指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建。

當(dāng)今時(shí)代PCI技術(shù)的進(jìn)步和抗栓藥物的優(yōu)化，讓PCI本身及支架相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。FLOWER-MI研究［27］主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（F F R指導(dǎo)組5.5%、C A G指導(dǎo)組4.2%）低于研究設(shè)計(jì)預(yù)期（FFR指導(dǎo)組9.5%、CAG指導(dǎo)組15%），風(fēng)險(xiǎn)比置信區(qū)間較寬（95%CI0.78～2.23，P=0.31），樣本量不足以對(duì)FFR指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建與C A G指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建的優(yōu)劣進(jìn)行結(jié)論性解釋。但Juni［28］認(rèn)為FLOWER-MI研究主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)比為1.32，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量可能仍不能體現(xiàn)FFR指導(dǎo)完全血運(yùn)重建的獲益。Wald等［29］和Gallone等［30］對(duì)評(píng)估STEMI患者FFR或CAG指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建與僅開(kāi)通IRA的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行薈萃分析，亦提示FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建在降低心原性死亡或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益較CAG指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建反而減少。FLOWER-MI研究FFR指導(dǎo)組中對(duì)non-IRA行PCI的患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于未對(duì)non-IRA行PCI的患者（4.1%與8.1%，HR0.42，95%CI0.20～0.88，P=0.02）。DANAMI 3-PRIMULTI研究［31］發(fā)現(xiàn)再次血運(yùn)重建主要發(fā)生于未行PCI的non-IRA，而非新發(fā)病變或支架內(nèi)再狹窄。由于STEMI合并MVD患者約50%的non-IRA存在易損斑塊，因FFR＞0.80而未行PCI的不穩(wěn)定病變可能是遠(yuǎn)期不良事件增加的原因之一［32-34］。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者，可考慮在直接PCI術(shù)中或出院前根據(jù)CAG結(jié)果對(duì)non-IRA進(jìn)行PCI，不常規(guī)推薦在FFR指導(dǎo)下進(jìn)行PCI［28，35］（表2）。

表2 指南更新后發(fā)表的FFR 指導(dǎo)STEMI 患者non-IRA 血運(yùn)重建的臨床研究

4 結(jié)語(yǔ)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的S T E M I合并M V D患者急性期F F R指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建與CAG指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建均可降低MACE發(fā)生率，但隨機(jī)對(duì)照臨床研究及薈萃分析結(jié)果未證實(shí)FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建相較于CAG指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建能夠帶來(lái)更多獲益。因此，在STEMI合并MVD患者急性期處理IRA后，不常規(guī)推薦FFR指導(dǎo)non-IRA的血運(yùn)重建。對(duì)于其他功能學(xué)或腔內(nèi)影像學(xué)方法在STEMI合并MVD患者non-IRA血運(yùn)重建中的應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突