李文迪 周力 姚道闊 梁思文 趙慧強 陳暉

目前，經(jīng)橈動脈路徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）以其創(chuàng)傷小、血管并發(fā)癥發(fā)生率低、止血操作簡便，術后不需要臥床等諸多優(yōu)點，已成為我國絕大多數(shù)冠心病介入手術的路徑，歐美地區(qū)的各大指南也相繼將橈動脈推薦為PCI的首選路徑［1-2］。相較于股動脈，橈動脈存在解剖異常發(fā)生率高以及易發(fā)痙攣的特點。一旦橈動脈嚴重迂曲或痙攣，導管通過極其困難；暴力操作則會導致橈動脈損傷、痙攣進一步加重，局部疼痛或者前臂局部血腫甚至引發(fā)骨筋膜室綜合征。有時術者不得不更換路徑重新進行動脈穿刺，給患者帶來額外的痛苦。實踐證明，球囊跟蹤輔助（balloon-assisted tracking，BAT）技術是一種可以有效解決經(jīng)橈動脈行PCI時遇到橈動脈路徑異常且指引導管難以通過的方法［3］；但在一些橈動脈嚴重迂曲甚至成袢的患者中也無法保證可以成功通過。Convey指引導管因其獨特的Comfortcoat SL親水涂層，具備良好的通過性，在經(jīng)橈動脈路徑行PCI中體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。本文作者在面對橈動脈路徑異常的患者時，采用Convey指引導管聯(lián)合BAT技術進行操作，取得了滿意的效果，現(xiàn)將應用體驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象（表1）

表1 異常橈動脈路徑應用BAT 技術通過15 例

納入并分析2019年7月至2020年7月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心臟導管室經(jīng)橈動脈路徑行PCI的15例患者。該15例患者均穿刺成功，并順利置入鞘管且回血滿意，但無法送入J型導絲，橈動脈造影提示橈動脈嚴重迂曲或頑固性痙攣。15例患者中男性7例，女性8例；平均年齡（70±12）歲；包括不穩(wěn)定型心絞痛11例，急性前壁心肌梗死2例（病例編號5，病例編號8），急性非ST段抬高型心肌梗死2例（病例編號6，病例編號10）。橈動脈路徑具體狀況為：橈動脈狹窄1例（病例編號3），橈動脈痙攣1例（病例編號2），橈動脈迂曲13例，包括橈動脈成袢6例。

1.2 手術方法

1.2.1 橈動脈穿刺 患者均采用常規(guī)體位，右側上臂外展，穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉。15例均應用Terumo公司橈動脈穿刺套件［20 G穿刺針、0.025 in（1 in=2.54 cm）直導絲及6 F動脈鞘管］，采用Seldinger法穿刺橈動脈成功，鞘管均能夠完全置入且回血良好。沿動脈鞘管注入肝素鹽水100 U/kg。

1.2.2 橈動脈造影 采用5 F Terumo MP造影導管、J 型導絲，推送造影導管，因橈動脈路徑異常，導絲在前臂部位遇到阻力無法通過時，退出導絲，經(jīng)造影導管注入體積比1∶1稀釋的對比劑行血管造影顯示橈動脈痙攣、狹窄或迂曲（如考慮痙攣所致，可經(jīng)導管反復給予硝酸甘油200 μg/次，直至血壓不能耐受或患者出現(xiàn)明顯心悸、頭痛，平均給藥2～3次，再次造影顯示痙攣仍無改善）。

1.2.3 BAT技術 經(jīng)血管造影明確橈動脈狹窄、迂曲或痙攣后，換用Convey指引導管沿其送入0.014 in導絲（如runthrough）通過阻力段并送導絲至肱動脈近心段，之后沿導絲送入2.0～2.5 mm預擴張球囊至導管開口處，突出導管口5～10 mm，給予壓力6～8 atm（1 atm=101.325 kPa）保持球囊擴張。擴張球囊的近端部分伸出Convey指引導管，球囊遠端和Convey指引導管緊密接觸，由于前端呈梭形，減少了指引導管頭端的阻力，故對血管內(nèi)膜一般無明顯損傷。Convey指引導管和球囊作為一個整體（指引導管球囊復合體）通過阻力段后，球囊回抽，與導絲一同撤出，換用超滑導絲或 J 型導絲繼續(xù)將Convey指引導管前送，若是橈動脈袢（圖1，病例編號5）則需旋轉(zhuǎn)導管將血管袢“拉直”，再將指引導管送至主動脈竇底，從而完成PCI。

圖1 病例編號5，女，75 歲，急性前壁心肌梗死 A.急診PCI 術中橈動脈鞘管成功置入后J 型導絲無法通過，造影提示橈動脈迂曲成袢；B.送runthrough 導絲通過橈動脈袢，以2.0 mm×12 mm 預擴張球囊引導Convey 6 F Left BU 3.25 指引導管通過血管袢；C.應用BAT 技術順利通過橈動脈袢并旋轉(zhuǎn)導管將其“拉直”，完成LAD-PCI 術

1.3 手術結果

2019年9月至2020年7月，經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈造影示：橈動脈嚴重痙攣1例（圖2，病例編號2），橈動脈狹窄1例（病例編號3），橈動脈迂曲13例，未見橈動脈損傷導致對比劑外滲。15例均應用臨床上現(xiàn)已廣泛使用，在我國經(jīng)橈動脈路徑行PCI比率目前已達90.5%［5］，成為PCI的主要路徑，在復雜冠狀動脈病變介入治療、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）急診PCI中也已作為首選路徑［6］。與傳統(tǒng)股動脈路徑相比，橈動脈路徑的優(yōu)勢在于它位置表淺、鄰近無重要的組織器官、容易壓迫止血［7］，而且由于手掌為橈動脈和尺動脈雙重供血，故不易出現(xiàn)手部缺血，術后護理工作量較股動脈明顯減輕。相較于股動脈路徑，即使在P C I 術前及術中應用了大量的抗血栓藥物，但術后橈動脈鞘管仍能被立即拔出，應用橈動脈壓迫器能夠快速而安全地止血。采用橈Convey指引導管聯(lián)合BAT技術成功完成PCI，除2例患者（病例編號2，病例編號6）術后出現(xiàn)前臂輕度皮下淤腫、經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)外，其余病例觀察至術后2～3 d均未出現(xiàn)穿刺點出血、迷走神經(jīng)反射、前臂血腫、骨筋膜室綜合征、假性動脈瘤等不良并發(fā)癥。

圖2 病例編號2，男，59 歲，不穩(wěn)定型心絞痛 A.動脈鞘管成功置入后J 型導絲無法送入，造影顯示橈動脈纖細，考慮痙攣，經(jīng)鞘管反復推注硝酸甘油200 μg/次，重復造影顯示無緩解；B.送runthrough導絲通過橈動脈痙攣段，以2.0 mm×12 mm 預擴張球囊引導Convey 6 F Left BU 3.25 指引導管通過；C.應用BAT 技術成功送導管通過橈動脈痙攣處，隨后完成LAD-PTCA 術

2 討論

目前在PCI中，常用的路徑為橈動脈路徑，其次為股動脈路徑，極少采用肱動脈或尺動脈路徑。隨著醫(yī)療器械的創(chuàng)新及冠狀動脈介入診療技術的不斷發(fā)展，以及雙聯(lián)抗血小板藥物的廣泛應用，盡管傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈路徑具有血管走行較直、血管直徑較大、穿刺容易、學習曲線較短等優(yōu)點，但術后需較長時間臥床和穿刺側肢體制動，且嚴重血管并發(fā)癥（如血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、下肢靜脈血栓形成等）發(fā)生率較高。20世紀90年代，Neumann等［4］開展了經(jīng)橈動脈路徑介入治療技術。該技術在動脈路徑還能夠顯著降低穿刺點出血并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間，患者術后無需臥床制動，可以避免因長時間臥床、下肢制動以及強力壓迫而導致下肢靜脈血栓形成的風險。但是由于橈動脈直徑比股動脈明顯較細，且作為人體平滑肌的特性動脈，血管壁彈性纖維較多，血管動力活動以β1受體興奮為主，β2受體較少，使血管舒張的β受體很少，在緊張、疼痛及血管直接刺激等情況下，血液中兒茶酚胺水平升高，使β1受體興奮；而橈動脈對于人體循環(huán)中的兒茶酚胺又較為敏感，很容易發(fā)生痙攣［8］。另外橈動脈本身發(fā)育異常多見，如橈動脈袢形成或橈動脈迂曲、纖細、狹窄，導致指引導管無法順利通過，致橈動脈內(nèi)膜損傷，嚴重者還會發(fā)生管腔閉塞、血管夾層或者上肢血腫等并發(fā)癥［9］，影響PCI的效果。為了緩解痙攣，反復橈動脈內(nèi)注射硝酸甘油，可能造成低血壓發(fā)生；有時不得不于對側橈動脈、尺動脈或股動脈進行二次穿刺，增加了手術時間及操作難度。

為應對橈動脈路徑困難，B A T技術應運而生。其最早是被用于處理橈動脈細小和迂曲的病例［10］，之后應用越發(fā)廣泛，在處理橈動脈發(fā)生嚴重痙攣或橈動脈袢時也有一定的成功率。該技術是利用球囊擴張后的錐形頭端置于導管開口處，一體化推進導管通過阻力段。由于置于導管開口的球囊增加了導管的順滑性，避免了導管開口所致的嵌頓及內(nèi)膜損傷；同時也增加了導管頭端的靈活性，易于通過橈動脈迂曲段、痙攣，甚至穿孔損傷段。Convey指引導管獨特的Comfortcoat SL親水涂層使其外壁更加順滑，該涂層是一種具有良好生物相容性的功能涂層。在干燥狀態(tài)下，涂層厚度在5 μm以內(nèi)，有良好的韌性，其在醫(yī)療器械表面均勻附著，無色透明，肉眼不易觀察到；在潤濕狀態(tài)下，該涂層被激活形成無色透明的水凝膠附著于管壁，該水凝膠涂層高度潤滑且可以承受反復摩擦，能夠明顯減少導管推送時的阻力，提高輸送性。

總之，Convey導管在BAT技術中應用時，因其獨特的親水涂層，具備良好的通過性，成為一種解決經(jīng)橈動脈路徑介入治療中因橈動脈路徑異常無法通過導管時的安全有效方法。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突