劉東升 李彬 劉斌 劉娜 孫亞召

1 臨床資料

患者 女，44歲。主因“胸痛2個(gè)月”于2021年2月7日就診于滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科。患者2個(gè)月前于勞累后出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，持續(xù)時(shí)間不超過10 min，休息后緩解，無背部及雙肩部放射痛，無頸部緊縮感。為求進(jìn)一步診治入住滄州市人民醫(yī)院，門診以“冠心病”收入院。既往2型糖尿病史2個(gè)月，口服格列苯脲、二甲雙胍等藥物，具體不詳。無吸煙嗜好，少量飲酒。有冠心病家族史。入院查體：血壓137/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺未聞及干濕性啰音，心率77次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院心電圖示：竇性心律，心率62次/分，未見明顯ST-T改變。超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。入院診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，2型糖尿病。

入院次日行冠狀動(dòng)脈造影檢查示：冠狀動(dòng)脈呈左優(yōu)勢(shì)型，左主干未見明顯狹窄；左前降支近至中段彌漫性不規(guī)則狹窄，最重90%；左回旋支中段于鈍緣支發(fā)出后100%閉塞，遠(yuǎn)段可見來自間隔支的側(cè)支循環(huán)；右冠狀動(dòng)脈細(xì)小，高位銳緣支開口狹窄95%。向家屬建議首選冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。家屬拒絕并強(qiáng)烈要求行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），遂決定首先嘗試開通左回旋支的慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變。經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈送入6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管，送入BMW導(dǎo)絲至鈍緣支遠(yuǎn)段，經(jīng)Instantpass微導(dǎo)管送入Fielder XT導(dǎo)絲嘗試進(jìn)入閉塞段無法成功，更換為Gaia Second（朝日，日本）導(dǎo)絲繼續(xù)嘗試，有向前的突破感后復(fù)查造影可見導(dǎo)絲位于假腔，回拉導(dǎo)絲無阻力，但頭端不動(dòng)，伴隨回拉動(dòng)作的持續(xù)導(dǎo)絲頭端顏色變淺，考慮導(dǎo)絲嵌頓于血管假腔內(nèi)（圖1A）。遂將Guidezilla延長導(dǎo)管沿BMW及Gaia Second兩導(dǎo)絲共同穿入并推送至閉塞段頭端，沿BMW導(dǎo)絲送入Quantum Maverick 2.5 mm×12 mm（波士頓科學(xué)公司，美國）后擴(kuò)張球囊至延長導(dǎo)管頭端（圖1B）。以16 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張球囊，將球囊、延長導(dǎo)管與導(dǎo)絲共同回拉，順利取出導(dǎo)絲（圖1C）。復(fù)查造影可見冠狀動(dòng)脈內(nèi)無導(dǎo)絲殘留（圖1D），且閉塞段前向血流較前稍有改善。遂決定放棄開通左回旋支病變，改處理左前降支病變，于左前降支病變最重處行藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)，過程順利。術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療?；颊哂谛g(shù)后1周出院。門診隨訪4個(gè)月未出現(xiàn)胸痛。

圖1 左回旋支導(dǎo)絲嵌頓及取出過程 A.左回旋支導(dǎo)絲嵌頓；B.用Guidezilla延長導(dǎo)管與后擴(kuò)球囊聯(lián)合固定導(dǎo)絲；C.導(dǎo)絲被完整取出；D.復(fù)查造影無導(dǎo)絲殘留

2 討論

PCI術(shù)中導(dǎo)絲過度旋轉(zhuǎn)會(huì)嵌頓于鈣化病變或CTO病變的纖維帽中進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂于體內(nèi)，其發(fā)生率僅為0.1%～0.2%［1］。導(dǎo)絲斷裂于體內(nèi)可引起血栓、栓塞、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。因此，取出嵌頓或斷裂的導(dǎo)絲為最佳處理方法，一般其處理方法包括抓捕器、多根導(dǎo)絲纏繞及外科取出。既往有自制抓捕器取出斷裂導(dǎo)絲的報(bào)道［2］，也有介入治療無法取出而行外科手術(shù)的報(bào)道［3］。有學(xué)者總結(jié)相關(guān)方法各自的特點(diǎn)，其中抓捕器多適合于近端大口徑的血管，而多根導(dǎo)絲纏繞則適用于中小型血管內(nèi)導(dǎo)絲的取出。相比介入治療，外科手術(shù)是最直接的方法，但其劣勢(shì)明顯，包括費(fèi)用昂貴、創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等［4］。此外，也可以釋放支架原位擠壓固定或曠置于小的、長期閉塞的冠狀動(dòng)脈內(nèi)。

本例患者屬于CTO病變，其近端纖維帽致密，病理性質(zhì)多為陳舊性血栓及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，包括細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外脂質(zhì)、平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原）及鈣化灶等［5］，高密度的纖維帽是導(dǎo)絲嵌頓及解螺旋的基礎(chǔ)。術(shù)中導(dǎo)絲發(fā)生嵌頓且已經(jīng)出現(xiàn)了頭端解螺旋，為避免導(dǎo)絲斷裂，術(shù)者未持續(xù)回拉導(dǎo)絲，但如何將已經(jīng)解螺旋的導(dǎo)絲取出？根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)絲解螺旋的位置往往是頭端與體部的連接處，即圖2A的a點(diǎn)，本例患者即為該處。持續(xù)回拉時(shí)，導(dǎo)絲頭會(huì)沿著a點(diǎn)持續(xù)向兩側(cè)（或一側(cè)）解螺旋，直至完全解體，進(jìn)而斷裂。此時(shí)變換導(dǎo)絲的受力點(diǎn)，才能將導(dǎo)絲完整取出，而將后擴(kuò)張球囊置于Guidezilla延長導(dǎo)管內(nèi)擴(kuò)張的位置即為重新選擇的受力點(diǎn)。前送延長導(dǎo)管時(shí)盡量接近導(dǎo)絲頭端，遠(yuǎn)離a點(diǎn)，防止解螺旋繼續(xù)進(jìn)行。后擴(kuò)張球囊非順應(yīng)性更好，硬度更高，能更好地固定導(dǎo)絲。為了便于理解，筆者將后擴(kuò)張球囊與延長導(dǎo)管在體外重新組合模擬（圖2B），為了直觀，球囊體部被置于延長導(dǎo)管外，實(shí)際操作中位于導(dǎo)管內(nèi)（圖2D）。在高壓力擴(kuò)張下，導(dǎo)絲頭端被穩(wěn)妥地固定在球囊和延長導(dǎo)管之間，將三者同時(shí)回拉，導(dǎo)絲即被完整取出，同時(shí)可見導(dǎo)絲的著力點(diǎn)即圖2A的b點(diǎn)也發(fā)生了解螺旋，可見導(dǎo)絲嵌頓力量之大。由于Gaia Second導(dǎo)絲已經(jīng)發(fā)生了解螺旋，其伴行的BMW導(dǎo)絲就承載了延長導(dǎo)管與后擴(kuò)張球囊推送過程中的力量。操作過程中需要注意兩點(diǎn)，一是兩根導(dǎo)絲均要穿入延長導(dǎo)管內(nèi)，二是后擴(kuò)張球囊要沿著BMW導(dǎo)絲穿入（圖2C）。

圖2 取出的導(dǎo)絲及體外器械模擬 A.取出的導(dǎo)絲；B.Guidezilla延長導(dǎo)管與后擴(kuò)球囊的體外模擬；C.全套器械體外部分操作模擬圖；D.全套器械體內(nèi)部分操作模擬圖

該方法歸納優(yōu)點(diǎn)如下：（1）延長導(dǎo)管及球囊與導(dǎo)絲的接觸面積較抓捕器明顯增大，壓強(qiáng)減少，降低了過程中導(dǎo)絲斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；（2）延長導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的深度一般較抓捕器更深，適用范圍更廣；（3）該方法較導(dǎo)絲纏繞法摩擦力更大，效果更加確切，成功率更高；（4）過程中使用的延長導(dǎo)管與球囊極有可能同時(shí)用于其他部位的操作，較抓捕器節(jié)約成本。該方法普遍適用于導(dǎo)絲嵌頓及解螺旋的情況，但無支架的情況下效果更佳，因?yàn)檠娱L導(dǎo)管可能受到支架的阻擋而無法深入，一般情況下導(dǎo)絲發(fā)生解螺旋的部位多為頭端與體部的連接處，延長導(dǎo)管與球囊深入的目的就是盡量避開該點(diǎn)，防止在回拉導(dǎo)絲的過程中使解螺旋進(jìn)一步加劇，此外，在導(dǎo)絲解螺旋的初期及早發(fā)現(xiàn)也很重要，如果盲目回拉致導(dǎo)絲幾乎完全解螺旋，則后續(xù)補(bǔ)救的機(jī)會(huì)也會(huì)喪失?？傊?，在PCI中，可能遇到各種復(fù)雜的情況，在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上拓寬思路，隨機(jī)應(yīng)變，甚至就地取材，處理各種問題時(shí)才能獲得理想的效果。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突