王鳳華 徐寧 楊寧 魏茂提 宋昱

急性S T段抬高型心肌梗死（S T-s e g m e n t elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，為致死、致殘的主要原因［1］。近年來，STEMI患者發(fā)病率和住院率呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，盡管我國醫(yī)療護理質(zhì)量有所改善，但院內(nèi)死亡率并未顯著降低［2］。在較多的心血管病中心，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為救治急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的主要方法，而STEMI患者的近遠(yuǎn)期臨床療效不僅與患者入院時體征相關(guān)，還與直接PCI各治療階段的時間密切相關(guān)［1］。既往研究顯示，從患者胸痛癥狀發(fā)生至首次醫(yī)療接觸（symptom onset-to-first medical contact，S-to-FMC）時間＞90 min是STEMI患者術(shù)后4.5年累計病死率的獨立危險因素［3］。Brodie等［4］認(rèn)為，到達醫(yī)院大門至球囊擴張（door-toballoon，D-to-B）時間＜90 min的獲益程度受胸痛癥狀發(fā)生至到達醫(yī)院大門（symptom onset-to-door，S-to-D）時間的限制［5］。而最新的研究顯示我國STEMI患者的S-to-D時間及到達醫(yī)院大門至首次醫(yī)療接觸（door-to-first medical contact，D-to-FMC）時間均較歐美國家更長［6-9］，而對S-to-D時間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（first medical contact-toelectrocardiogram，F(xiàn)MC-to-ECG）時間、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）抽血至獲取報告時間、導(dǎo)管室激活時間、D-to-B時間與STEMI患者預(yù)后關(guān)聯(lián)的研究尚較少。本研究回顧性分析2801例行直接PCI的STEMI患者入院時生命體征及救治過程時間節(jié)點分布情況與STEMI患者院內(nèi)死亡的關(guān)系，探索STEMI患者院內(nèi)死亡的危險因素，旨在幫助改進STEMI患者的救治及預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究，選取2015年10月至2019年2月在泰達國際心血管病醫(yī)院序貫入院行直接PCI的STEMI患者，排除合并惡性腫瘤、嚴(yán)重貧血、多臟器病變、近期有嚴(yán)重出血、感染、肝腎功能衰竭、主動脈夾層引起心肌損傷標(biāo)志物升高者及轉(zhuǎn)院者，最終納入2801例。根據(jù)研究目的將入選患者以是否發(fā)生院內(nèi)死亡分為死亡組（49例）和生存組（2752例）。

1.2 患者臨床資料收集

研究方法及調(diào)查內(nèi)容嚴(yán)格根據(jù)國家胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺要求統(tǒng)一進行。數(shù)據(jù)收集及填報人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。收集的資料包括人口學(xué)及病史資料：性別、年齡、住院天數(shù)、住院費用、S-to-D時間、FMC-to-ECG時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、cTnI抽血至獲取報告時間、導(dǎo)管室激活時間、FMC-負(fù)荷劑量雙抗給藥時間、D-to-B時間；臨床檢查及生化指標(biāo)：入院時呼吸頻率、心率、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、Killip心功能分級、cTnI。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法

按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［1］及世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者的胸痛和相關(guān)癥狀、心電圖的ST-T動態(tài)改變及血清心肌損傷標(biāo)志物的動態(tài)變化，診斷STEMI。治療方法：入院后對患者進行常規(guī)對癥治療，給予負(fù)荷劑量氯吡格雷、阿司匹林后，行急診PCI開通梗死相關(guān)血管。Killip心功能分級：AMI導(dǎo)致的心功能不全時，根據(jù)血流動力學(xué)的嚴(yán)重程度采用Killip心功能分級評估心功能：Ⅰ級，無明顯的心力衰竭癥狀，肺部也未聞及啰音；Ⅱ級，有左心衰竭癥狀，肺部可聞及啰音，但啰音范圍小于50%肺野；Ⅲ級，有左心衰竭癥狀，肺部可聞及啰音，且啰音范圍大于50%肺野；Ⅳ級，心原性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)障礙或急性肺水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用Stata 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。分別采用單因素和多因素調(diào)整的Logistic回歸分析對STEMI患者院內(nèi)死亡的影響因素進行分析，調(diào)整因素包括：年齡、性別、cTnI、心率、Killip心功能分級、DBP、S-to-D時間、D-to-B時間。采用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線預(yù)測行急診PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡的危險因素，計算曲線下面積（area under roc curve，AUC），AUC=1為最理想的預(yù)測指標(biāo)，AUC＜0.5認(rèn)為無預(yù)測價值。采用傾向性評分匹配方法，以是否發(fā)生院內(nèi)死亡（1=死亡，0=生存）為因變量，以性別、年齡、Killip心功能分級、病變血管數(shù)為自變量構(gòu)建Logistic回歸模型，使用鄰近匹配算法，按1∶1匹配，卡鉗值設(shè)置為0.2，匹配后以STEMI患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡為因變量，以DBP、S-to-D時間、D-to-B時間納入模型進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組STEMI患者基線臨床資料比較（表1）

表1 2801 例STEMI 患者的基線臨床資料

本研究共入選2801例患者，其中男2095例（74.8%），女706例（25.2%），全部研究對象平均年齡為（62.13±11.43）歲。PCI術(shù)后STEMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡49例（1.7%）。死亡組平均年齡為（67.04±9.43）歲，生存組平均年齡為（62.05±11.45）歲，兩組患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002），死亡組年齡高于生存組。生存組的平均DBP為（81.76±15.78）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），死亡組的平均DBP為（61.19±11.56）mmHg，兩組患者DBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），死亡組DBP顯著低于生存組。

2.2 兩組STEMI患者再灌注時間比較（表2）

表2 兩組STEMI 患者再灌注時間比較［min，M（Q1，Q3）］

比較STEMI患者再灌注時間分布，結(jié)果顯示，生存組的中位S-to-D時間顯著低于死亡組（184.0 min比218.0 min），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014）。兩組患者首份心電圖完成到首份心電圖確診時間、cTnI抽血到獲取報告時間、導(dǎo)管室激活時間、FMC-負(fù)荷劑量雙抗給藥時間及D-to-B時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 STEMI患者院內(nèi)死亡危險因素的Logistic回歸分析（表3）

表3 STEMI 患者院內(nèi)死亡的Logistic 回歸分析

以STEMI患者院內(nèi)是否發(fā)生死亡為因變量，以性別、年齡、cTnI、心率、Killip心功能分級、DBP、S-to-D時間、D-to-B時間納入模型進行Logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示，S-to-D時間、DBP與急診PCI術(shù)后STEMI患者院內(nèi)死亡顯著相關(guān)（均P＜0.05）。本研究中，S-to-D時間＞240 min的STEMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險是S-to-D時間≤240 min患者的4.92倍（OR4.92，95%CI1.31～18.50，P=0.018），而DBP＜70 mmHg的STEMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險是DBP≥70 mmHg患者的4.39倍（OR4.39， 95%CI1.19～16.15，P=0.026）。

2.4 STEMI患者院內(nèi)死亡因素ROC曲線分析（圖1）

圖1 STEMI 患者院內(nèi)死亡因素ROC 曲線分析

通過ROC曲線分析行急診PCI術(shù)的STEMI患者院內(nèi)死亡預(yù)測因素，結(jié)果顯示，S-to-D時間預(yù)測院內(nèi)死亡的AUC為0.667（95%CI0.538～0.796，P=0.046），D-to-B時間預(yù)測院內(nèi)死亡的AUC為0.635（95%CI0.510～0.759，P=0.108）。

2.5 傾向性評分匹配后院內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析（表4）

表4 傾向性評分匹配后STEMI 患者院內(nèi)死亡的多因素Logistic 回歸分析

為減少基線數(shù)據(jù)差異對結(jié)果的影響，采用傾向性評分匹配方法，以是否發(fā)生院內(nèi)死亡（1=死亡，0=生存）為因變量，以性別、年齡、Killip心功能分級、病變血管數(shù)為自變量構(gòu)建Logistic回歸模型，使用鄰近匹配算法，按1∶1匹配，卡鉗值設(shè)置為0.2，共計匹配49對。匹配后以STEMI患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡為因變量，以DBP、S-to-D時間、D-to-B時間納入模型進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，S-to-D時間＞240 min、D-to-B時間＞90 min與急診PCI術(shù)后STEMI患者院內(nèi)死亡均顯著相關(guān)（均P＜0.05），DBP＜70 mmHg是STEMI患者院內(nèi)死亡的危險因素（OR2.90，95%CI0.99～8.49，P=0.052）。

3 討論

本研究通過對2 8 0 1例行急診P C I的S T E M I患者臨床病例資料分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時DBP、D-to-B時間及S-to-D時間與STEMI患者院內(nèi)死亡的發(fā)生相關(guān)，D-to-B時間＞90 min、 S-to-D時間＞240 min、DBP＜70 mmHg為STEMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的危險因素。本研究中S-to-D時間預(yù)測S T E M I患者院內(nèi)死亡時A U C 為0.6 6 7（95%CI0.538～0.796），D-to-B時間預(yù)測院內(nèi)死亡的AUC為0.635（95%CI0.510～0.759），目前認(rèn)為AUC在0.7～0.8，表示系統(tǒng)對某分類結(jié)果的分辨度中等［10］，故S-to-D時間、D-to-B時間預(yù)測STEMI患者院內(nèi)死亡的分辨度不高。

國內(nèi)外研究表明，隨著年齡的增大，A M I患者住院期間死亡率也隨之增加［11］，年齡是S T E M I患者院內(nèi)死亡的獨立預(yù)測因素［12］。這與本研究基線臨床資料比較分析結(jié)果一致。另一方面，既往研究顯示，P C I 術(shù)前S B P ≥1 2 0 m m H g/D B P＜7 0 m m H g 為S T E M I患者1年后不良心血管事件的危險因素［13］。林銳波等［14］的研究提示，AMI患者入院時一定范圍內(nèi)心率增快、血壓降低可能為死亡預(yù)測因子，且不利于心功能改善，臨床應(yīng)給予高度重視。也有研究認(rèn)為，STEMI患者PCI術(shù)前DBP≤60 mmHg是影響行PCI術(shù)STEMI患者預(yù)后情況的獨立危險因素［15-16］。本研究中也發(fā)現(xiàn)DBP較低的患者院內(nèi)死亡發(fā)生率相對更高。Rodgers等［17］認(rèn)為血壓可能通過多種機制參與增加主要不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，如交感神經(jīng)系統(tǒng)/腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的上調(diào)、炎性細(xì)胞因子的表達增加等，均可能導(dǎo)致相關(guān)靶器官損傷，從而增加患者死亡風(fēng)險。

指南提出，早期、快速并完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵［1］，所以應(yīng)盡量縮短心肌缺血總時間，包括患者自身延誤、院前系統(tǒng)延誤和院內(nèi)救治延誤。而S-to-D時間作為總?cè)毖獣r間的重要組成部分，嚴(yán)重影響AMI的梗死面積和預(yù)后。目前國內(nèi)外研究顯示，S-to-D時間占總?cè)毖獣r間比例較D-to-B時間更大［18-19］。研究發(fā)現(xiàn)，與D-to-B時間相比，S-to-D時間是行急診PCI術(shù)后STEMI患者3年死亡率或心力衰竭發(fā)生率更好的預(yù)測因素［20］。在本研究中，S-to-D時間AUC為0.667（95%CI0.538～0.796），D-to-B時間AUC為0.635（95%CI0.510～0.759）。相較于D-to-B時間，S-to-D時間對行急診PCI術(shù)的STEMI患者院內(nèi)死亡具有更高的預(yù)測價值。同樣，Shiomi等［20］研究顯示，在癥狀發(fā)作2 h以內(nèi)就診的患者，D-to-B時間少于90 min與死亡和急性心力衰竭發(fā)生率降低相關(guān)（11.9%比18.1%，P=0.01），相對危險度降低34.3%，但對于那些發(fā)病超過2 h再就診的患者卻未發(fā)現(xiàn)這種差異（19.7%比18.7%，P=0.44）。說明縮短D-to-B時間所帶來的獲益程度可能受到S-to-D時間限制。Hannan等［21］研究結(jié)果顯示，S-to-D時間≥4 h且D-to-B時間＜90 min的患者死亡率顯著高于S-to-D時間＜4 h且D-to-B時間＜90 min的患者（OR1.54，95%CI1.04～2.30）。同樣，本研究發(fā)現(xiàn)，S-to-D時間≤240 min組的STEMI患者院內(nèi)死亡發(fā)生率顯著低于S-to-D時間＞240 min組。因此，為了改善STEMI患者的臨床結(jié)局，應(yīng)建議盡量縮短S-to-B時間，包括減少患者自身相關(guān)的延遲。由于S-to-D時間影響因素較多，與患者關(guān)系密切，如我國西部地區(qū)因患者對胸痛癥狀的認(rèn)知不足導(dǎo)致就診時間延遲［22］，縮短S-to-D時間較縮短D-to-B時間更難，所以需要更多的研究來探索如何縮短S-to-D時間，進而縮短總?cè)毖獣r間，降低患者死亡發(fā)生率，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果表明D-t o-B時間＞9 0 m i n、S-to-D時間＞240 min及DBP＜70 mmHg均與患者院內(nèi)死亡的發(fā)生相關(guān)，S-to-D時間對STEMI患者院內(nèi)死亡的預(yù)測作用高于D-to-B時間。本研究為本地區(qū)S T E M I患者的治療及預(yù)后改善等提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，但仍存在一定的局限性。首先，本研究雖樣本量較大，但屬于單中心回顧性研究，其結(jié)果可能存在一定偏倚，結(jié)論還有待更大規(guī)模的多中心隨機臨床研究驗證。其次，本研究對患者住院期間的短期預(yù)后進行了分析，后續(xù)需要長期隨訪的前瞻性研究來驗證結(jié)果的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床實踐。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突