常猛，劉小坡

(1唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷四科，河北 唐山 063000；2唐山市工人醫(yī)院骨三科，河北 唐山 063000)

目前髓內(nèi)釘固定治療已成為老年股骨粗隆間骨折的主流手術(shù)方式[1]。有文獻(xiàn)[2]顯示，近端三點(diǎn)固定(完整的外側(cè)壁、完整的大粗隆頂點(diǎn)、尖頂距≤25 mm)可以保持骨折的穩(wěn)定性，并可預(yù)測術(shù)后骨折的恢復(fù)情況。但對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的某些類型(如骨折線波及小轉(zhuǎn)子以下、外側(cè)壁破裂等)患者來說，近端三點(diǎn)固定可能存在骨折恢復(fù)穩(wěn)定性差的情況，不能有效評(píng)估患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。因此，近年來遠(yuǎn)端第四點(diǎn)固定因素這一概念被提出來，在近端三點(diǎn)固定的基礎(chǔ)上力求髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的穩(wěn)定程度，構(gòu)成四點(diǎn)固定[4]。亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘Ⅱ(proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有顯著療效，術(shù)中選取的主釘長度不同可能獲得不同的療效，但目前關(guān)于PFNA-Ⅱ主釘長度如何選擇并沒有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床常用的主釘型號(hào)以240、325 mm應(yīng)用較為廣泛，故本研究旨在探討長(325 mm)、短(240 mm)PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果，評(píng)估遠(yuǎn)端的穩(wěn)定對(duì)髓內(nèi)釘內(nèi)固定的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年5月至2020年5月唐山市第二醫(yī)院和唐山市工人醫(yī)院收治的采用PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘治療的110例老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)確診；(2)AO分型A2～A3型；(3)年齡≥65歲；(4)新鮮的閉合性骨折，單側(cè)；(5)手術(shù)前患者髖關(guān)節(jié)功能正常；(6)資料完整；(7)均完成1年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性、開放性、病理性骨折；(2)合并血管神經(jīng)損傷及其他部位的骨折；(3)既往有同側(cè)髖部或股骨手術(shù)史。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情書。

按照髓內(nèi)釘長度將110例患者分為短髓內(nèi)釘組(54例)與長髓內(nèi)釘組(56例)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

短髓內(nèi)釘組使用短髓內(nèi)釘進(jìn)行近端三點(diǎn)固定，長髓內(nèi)釘組使用長髓內(nèi)釘進(jìn)行四點(diǎn)固定。2組均由同一組手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理均相同。本研究均采用蘇州吉美瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為240、325 mm的PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘。

1.2.1 手術(shù)過程 患者硬膜外麻醉成功后，仰臥于牽引床上，患肢通過會(huì)陰支柱器在X線透視下進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，?jīng)外旋縱向牽引、內(nèi)旋，C形壁X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后，使用透光尺根據(jù)患者的骨折類型及范圍、身高等綜合因素評(píng)估選擇PFNA-Ⅱ主釘?shù)男吞?hào)。常規(guī)消毒后于大粗隆頂點(diǎn)沿股骨長軸向近側(cè)延伸作一長約4 cm的切口，逐層分離組織、肌肉，找到大粗隆頂點(diǎn)后在其前三分之一偏內(nèi)5 mm，順?biāo)枨环较虼蛉雽?dǎo)針1枚。經(jīng)X線透視顯示導(dǎo)針位置良好后，挑選合適長度的主釘(短髓內(nèi)釘組采用240 mm短髓內(nèi)釘，長髓內(nèi)釘組采用325 mm長髓內(nèi)釘)沿導(dǎo)針開口處插入髓腔，再將導(dǎo)針拔出。經(jīng)股骨頸使用導(dǎo)向器將導(dǎo)針打入股骨頭，X線透視顯示位置良好后擴(kuò)充外部皮質(zhì)，并將近端螺釘擰緊，接下來在定位器的輔助下固定遠(yuǎn)端的髓內(nèi)釘。最后，拆除瞄準(zhǔn)器，插入手柄后擰入尾帽，X線透視顯示患者骨折復(fù)位滿意且固定后，沖洗、逐層關(guān)閉組織，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后12 h開始給患者服用預(yù)防深靜脈血栓形成的藥物，術(shù)后24 h行抗感染治療，術(shù)后2 d患者行半臥位患肢主動(dòng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3 d離床進(jìn)行不負(fù)重活動(dòng)，1周后部分負(fù)重，4周后過渡到完全負(fù)重。

1.3 典型病例

例1：患者男，70歲，因滑倒摔傷致左股骨粗隆間骨折，術(shù)中采用240 mm主釘進(jìn)行PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療。圖1A為術(shù)前X線片，顯示左股骨粗隆間骨折、移位；圖1B為術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，示骨折愈合尚可；圖1C為術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)生股骨干再骨折，改用長髓內(nèi)釘進(jìn)行固定；圖1D為末次隨訪時(shí)復(fù)查有明顯骨痂生成，頸干角恢復(fù)正常，骨折愈合良好。

圖1 PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療(主釘為240 mm)Figure 1 Internal fixation with PFNA-Ⅱ intramedullary nail (the main nail is 240 mm)

例2：患者男，76歲，因走路時(shí)摔傷致左股骨粗隆間骨折，采用325 mm主釘進(jìn)行PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療。圖2A為術(shù)前X線片，顯示左股骨粗隆間骨折、移位；圖2B為術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片，示骨折愈合良好，頸干角恢復(fù)正常。長髓內(nèi)釘組無一例發(fā)生股骨干再骨折、頭頸螺釘切出、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

圖2 PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療(主釘為325 mm)Figure 2 Internal fixation with PFNA-Ⅱ intramedullary nail (the main nail is 325 mm)

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間、頸干角、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、恢復(fù)至術(shù)前行走能力的比例、內(nèi)固定失敗率。記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括頭頸螺釘切出、股骨干再骨折、髖內(nèi)翻、骨折輕度移位等。全部患者均進(jìn)行了門診隨訪(無失訪)，分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪通過下肢X線平片，使用RadiAnt DICOM Viewer 4.2.1調(diào)整至下肢最清晰顯像時(shí)測量2組患者的頸干角(即股骨頸軸與股骨近端解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角)。并于上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別記錄Harris評(píng)分，以評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況

長髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與短髓內(nèi)釘組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中透視時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況、恢復(fù)至術(shù)前行走能力的比例及股骨干再骨折率均優(yōu)于短髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 2組患者隨訪指標(biāo)情況

2組患者頸干角、Harris評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)均較術(shù)前逐漸增大，且長髓內(nèi)釘組頸干角、Harris評(píng)分均優(yōu)于短髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者頸干角與Harris評(píng)分比較

3 討 論

范振宇等[4]證實(shí)第四點(diǎn)固定因素(即遠(yuǎn)端的穩(wěn)定)用于髓內(nèi)釘治療可以增加髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端整體的穩(wěn)定性。但對(duì)于是選擇短髓內(nèi)釘固定還是長髓內(nèi)釘固定仍爭議不斷，未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的骨折線往往延伸至轉(zhuǎn)子下，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失將加大內(nèi)固定物本身需承受的應(yīng)力，尤其對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，骨量及骨密度的下降使骨組織與內(nèi)固定物間的錨合力降低，常規(guī)的短髓內(nèi)釘(≤240 mm)不能達(dá)到有效的工作長度。240～300 mm的PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘尾帽基本位于股骨髓腔前弓區(qū)，術(shù)后進(jìn)行負(fù)重鍛煉時(shí)易刺激股骨前側(cè)壁而出現(xiàn)大腿疼痛。本研究選用了加長型髓內(nèi)釘(325mm)，遠(yuǎn)端至股骨髁部，應(yīng)力分散，減少了發(fā)生股骨干再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。生物力學(xué)研究證實(shí)，加長型PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療在老年骨質(zhì)疏松性患者中能保持良好的穩(wěn)定性[7]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘固定治療中240 mm主釘與325 mm主釘治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的短期療效相當(dāng)。但長髓內(nèi)釘組術(shù)中透視時(shí)間長于短髓內(nèi)釘組，原因是長髓內(nèi)釘組在擴(kuò)髓、髓釘與股骨干曲度相匹配上的用時(shí)較多，因此需要X線透視的次數(shù)較多，時(shí)間較長。股骨頸干角與股骨的強(qiáng)度和穩(wěn)定性密切相關(guān)[8]，頸干角越大說明發(fā)生再次骨折的概率越低，頸干角的恢復(fù)也是評(píng)估股骨粗隆間骨折患者療效的標(biāo)準(zhǔn)之一[9]。本研究結(jié)果顯示，長髓內(nèi)釘組的頸干角、Harris評(píng)分、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、恢復(fù)至術(shù)前行走能力的比例及股骨干再骨折率均優(yōu)于短髓內(nèi)釘組，說明長髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果較好。短髓內(nèi)釘組發(fā)生股骨干骨折的原因是內(nèi)固定與股骨形態(tài)不匹配，在術(shù)后易造成應(yīng)力集中而發(fā)生股骨干再骨折或疼痛。長髓內(nèi)釘組可以很地避免股骨干骨折的原因是PFNA-Ⅱ325 mm主釘把持力較好，有助于增強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后骨折復(fù)位固定的穩(wěn)定性，有利于患者的病情恢復(fù)。此外，PFNA-Ⅱ主釘對(duì)松質(zhì)骨的壓迫作用有效阻止了因骨量流失導(dǎo)致的骨周圍血運(yùn)破壞，可有效促進(jìn)骨折愈合[10]。本研究結(jié)果與Dubey等[11]和張雨等[12]結(jié)果相似，但與楊寧等[13]研究結(jié)果不一致，可能與本研究對(duì)象是老年人群相關(guān)。

綜上所述，當(dāng)骨折線與遠(yuǎn)端距離較短時(shí)，長髓內(nèi)釘與股骨前弓的配合優(yōu)于短髓內(nèi)釘，股骨干吻合效果滿意，內(nèi)固定成功率大大提高。因此，合并有骨質(zhì)疏松、AO分型為A2.2～A3型的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，當(dāng)短釘固定無法達(dá)到遠(yuǎn)端固定的需求時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用長髓內(nèi)釘固定。