王剛 洪志友 潘康樂 汪保平

1.南京市高淳中醫(yī)院放射科 (江蘇 南京 211300)

2.安徽省寧國市人民醫(yī)院放射科 (安徽 宣城 242300)

膝關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)，在外力作用下容易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)、髕骨及股骨髁等骨折[1]。研究發(fā)現(xiàn)，部分膝關(guān)節(jié)骨折患者明顯伴有關(guān)節(jié)僵硬、穩(wěn)定性差、腫脹活動(dòng)受限等癥狀，但X線片中沒有明顯骨折跡象，這種骨折為隱形骨折[2]。隱形骨折若不能及時(shí)診治，將錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，加重骨折受損情況，甚至進(jìn)展為退行性關(guān)節(jié)炎[3]。因此迅速并準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)隱形骨折，對指導(dǎo)治療措施具有重要意義。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在關(guān)節(jié)性疾病臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用。多層螺旋技術(shù)是一種后處理影像學(xué)技術(shù)，能多角度顯示骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，且操作方便，檢查時(shí)間短[4-5]。本研究將采用128層螺旋CT檢查外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折，探究其影像學(xué)表現(xiàn)特征及對該類骨折的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2018年4月至2019年7月在我院接受治療的外傷性膝關(guān)節(jié)骨折患者83例為研究對象，回顧性分析其病歷資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查有明確膝關(guān)節(jié)損傷，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限；年齡19～67歲；均接受手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間≤1周；對本研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙及嚴(yán)重心肝腎功能障礙；依存性差；妊娠期或哺乳期女性。83例患者包括男性51例，女性32例；年齡20～66歲，平均(41.27±2.16)歲；受傷原因：高空墜落21，重物砸傷13，運(yùn)動(dòng)受傷36，其他13例。

1.2 螺旋CT檢查方法采用64排128層Optima 660 CT機(jī)(美國GE公司)進(jìn)行檢查，掃描范圍：以膝關(guān)節(jié)間隙為中心，從股骨下端向骨折線遠(yuǎn)端掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流245mA，層厚0.625mm，層間隔0.313mm，螺距 0.984：1。

1.3 圖像后處理將原始圖像數(shù)據(jù)傳至aw4.6工作站，由2兩位放射科主治醫(yī)師對其做后處理。應(yīng)用多平面重建技術(shù)對冠狀位、矢狀位及橫斷面進(jìn)行常規(guī)重建，對敏感區(qū)域做切線位重建進(jìn)行觀察。采用容積再現(xiàn)法重建三維圖像，全方位觀察關(guān)節(jié)骨折狀況。圖像后處理完成后，選擇顯示清晰的圖像做分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用spss 22.0軟件對本研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)。不同檢查方法一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa＞0.75為一致性優(yōu)，Kappa＜0.40表示一致性差，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 128層螺旋CT掃描對膝關(guān)節(jié)隱形骨折的診斷價(jià)值83例患者經(jīng)手術(shù)診斷，其中76例為膝關(guān)節(jié)隱形骨折，128層螺旋CT檢查對隱性骨折的診斷率為81.58%(62/76)，見表1。

表1 128層螺旋CT掃描對膝關(guān)節(jié)隱形骨折的診斷結(jié)果

2.2 128層螺旋CT檢查對膝關(guān)節(jié)隱性骨折的預(yù)測價(jià)值128層螺旋CT掃描診斷膝關(guān)節(jié)隱形骨折的特異度及敏感度均較高(82.9、94.3)，見表2。

表2 128層螺旋CT掃描對膝關(guān)節(jié)隱性骨折的預(yù)測價(jià)值

2.3 128層螺旋CT檢查與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性檢驗(yàn)128層螺旋CT檢查與手術(shù)診斷結(jié)果的Kappa一致性檢驗(yàn)為Kappa＞0.69，說明一致性優(yōu)。

2.4 膝關(guān)節(jié)隱形骨折分布部位及檢查征象128層螺旋CT掃描共檢出62例隱形骨折，共86處骨折部位，其中脛骨近端、髁間嵴、腓骨近端、髕骨出現(xiàn)隱形骨折患者比例高，見表3。128層螺旋CT檢查象征：骨質(zhì)呈連續(xù)性中斷，移位骨折和局部骨折之間缺少吻合，見圖1。

表3 膝關(guān)節(jié)隱形骨折分布部位

3 討論

膝關(guān)節(jié)屬于屈戌關(guān)節(jié)，主要組成結(jié)構(gòu)有股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、髕骨及腓骨近端。膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)囊內(nèi)外及周圍附著有多條韌帶和肌腱，這些組織同C型纖維軟骨共同維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6-7]。由于膝關(guān)節(jié)是人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)量大，因此脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面常向后傾斜，股骨髁部表面呈彎狀，另外，股骨與髕骨髁間容易互相重疊，這些特殊關(guān)節(jié)狀態(tài)構(gòu)成的關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨在暴力作用下極易發(fā)生骨折[8-10]。以膝關(guān)節(jié)局部性疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的隱形骨折是膝關(guān)節(jié)常見骨折類型，該類型骨折程度輕、范圍小，但不宜診斷[11]。提高膝關(guān)節(jié)診斷率的檢查技術(shù)，可為患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)。X線檢查是臨床診斷骨折的首選方法，該技術(shù)屬于二維重疊影像，對骨密度對比度高，操作簡便，能對大部分骨折做出準(zhǔn)確診斷。但常規(guī)X線對骨密度分辨率低，常不能顯示骨折線，對移位骨折、劈裂骨折等診斷率低，不能有效顯示膝關(guān)節(jié)移位方向及關(guān)節(jié)面受損程度，對韌帶及半月板顯示差，因此，膝關(guān)節(jié)隱形骨折X線檢查漏診率高[12]。

多層螺旋CT是以多排探測器陣列為核心構(gòu)件的新型CT檢查技術(shù)，能同時(shí)實(shí)現(xiàn)薄層掃描機(jī)提高單次檢查范圍，可以獲得任意層面、任意角度及維度的圖像，對各個(gè)方向的空間分辨率具有相同性質(zhì)，有利于多方位觀察細(xì)微骨折及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨折[13]。多層螺旋CT掃描時(shí)間短，能在更短的時(shí)間內(nèi)覆蓋預(yù)定范圍，掃描層厚薄，可以在同樣掃描時(shí)間及原覆蓋長度條件下，采用更薄的層厚完成檢查，進(jìn)而提高圖像分辨率；掃描覆蓋范圍長，使用同樣層厚、掃描時(shí)間及螺距，可將覆蓋范圍提高至單層的四倍；通過增加Z軸采樣密度，使圖像后處理空間分辨明顯提高，提高三維成像的質(zhì)量[14-15]。本研究所采用的64排128層螺旋CT掃描速度快、圖像清晰、計(jì)算機(jī)后處理系統(tǒng)功能強(qiáng)大、輻射小，臨床應(yīng)用廣泛。64排128層螺旋CT薄層掃描可達(dá)到0.1mm，從而大大提高了圖像的分辨率，三維重建功能為臨床醫(yī)生提供更加直觀的影像學(xué)圖像。該掃描技術(shù)與常規(guī)X線相比，操作方便，無創(chuàng)傷，檢查過程無需體位配合，有助于減少患者疼痛；可通過三維重建解決X線檢查中存在的重疊問題，適當(dāng)調(diào)整多平面重建角度便能追蹤骨折線走向，評(píng)估骨折受累情況，能有效顯示深部隱蔽性骨折，進(jìn)而避免漏診[16]。

本研究83例膝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其中76例為膝關(guān)節(jié)隱形骨折，7例為非隱形骨折。分析術(shù)前128層螺旋CT檢查情況，共檢出62例隱形骨折，診斷準(zhǔn)確率為81.57%，3例非隱形骨折誤診為隱性骨折，非隱形骨折診斷準(zhǔn)確率為57.14%。分析128層螺旋CT檢查對膝關(guān)節(jié)隱形骨折的診斷價(jià)值，其敏感度和特異度均較高，對膝關(guān)節(jié)隱形骨折具有很好的診斷價(jià)值，對非隱形骨折預(yù)測值較低。對128層螺旋CT檢查與手術(shù)診斷結(jié)果做的Kappa一致性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Kappa＞0.69，說明一致性優(yōu)。統(tǒng)計(jì)128層螺旋CT掃描共檢出的62例膝關(guān)節(jié)隱形骨折患者骨折部位，發(fā)現(xiàn)共86處骨折部位，其中脛骨近端、髁間嵴、腓骨近端、髕骨出現(xiàn)隱形骨折患者比例高，說明這些位置容易發(fā)生隱形骨折，臨床診斷過程可重點(diǎn)對以上膝關(guān)節(jié)部位做仔細(xì)檢查，避免漏診。分析隱形膝關(guān)節(jié)骨折在128層螺旋CT檢查中的影響學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)呈連續(xù)性中斷，移位骨折和局部骨折之間缺少吻合。

綜上所述，128層螺旋CT檢查診斷外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折，影像學(xué)能較好顯示骨質(zhì)中斷情況、移位骨折及其與局部骨折之間的關(guān)系，診斷隱形膝關(guān)節(jié)骨折的特異度、敏感度高，與手術(shù)診斷結(jié)果一致性優(yōu)，對隱形膝關(guān)節(jié)骨折具有良好的診斷價(jià)值，有助于改善臨床對膝關(guān)節(jié)隱形骨折漏診情況，可為臨床早期手術(shù)提供可靠的依據(jù)。