呂全 楊平 施靖 孫曉東 李華昌

臨滄市地處云南省西南部，轄7縣1區(qū)，其中西南3縣與緬甸接壤，國境線長290.79公里。中華人民共和國成立前臨滄市為瘧疾高度地方性流行區(qū)[1]，解放初期臨滄市仍處于超高瘧疾流行區(qū)[2]，1953年全市報告瘧疾85 643例（9 762.12/10萬）。經過幾代瘧防人艱苦卓絕的奮斗，曾嚴重威脅人民群眾身體健康的瘧疾得以有效控制，2015年4月臨滄市滄源縣報告最后一例本地感染惡性瘧病例，也是云南省最后一個本地感染惡性瘧病例消除的縣，2018年臨滄市通過省級消除瘧疾評估，2020年6月代表云南省通過國家消除瘧疾終審評估。為總結臨滄市自1952年以來瘧疾流行特征與防控經驗，為鞏固消除瘧疾成果提供科學指導，現(xiàn)對其1952—2020年瘧疾疫情資料及防治資料整理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集臨滄市1952年1月—2020年12月疫情報告數據，收集臨滄市衛(wèi)生志、年度工作報告、疫情調查與處置報告、媒介監(jiān)測數據等相關資料。

1.2 方法

以描述流行病學方法對臨滄市1952—2020年以來瘧疾流行特征和防治歷程進行分析，對消除瘧疾工作進行總結，使用《云南省消除瘧疾考核評估實施細則》[3]對消除瘧疾進行評價。

2 結果

2.1 瘧疾發(fā)病概況

臨滄市1952—2020年共發(fā)病493 641例，發(fā)病數最多的年份為1953年85 643例（9 762.12/10萬，見圖1），其次為1973年70 286例（4 967.04/10萬），報告病例數最少為2018年10例。1952—2020年累計報告死亡1 944例，病死率為0.39%，有47年報告瘧疾死亡，1953年報告最多，報告死亡847例，病死率為0.99%。

2.1.1 流行強度 1952年以來臨滄先后發(fā)生3次瘧疾大流行，第1次為1952—1960年，共發(fā)病248 098例，最高為1953年報告85 643例，平均發(fā)病率2 950.60/10萬，死亡1 495例；第2次為1961—1969年，共發(fā)病61 753例，最高為1961年報告23 213例，發(fā)病率611.74/10萬，死亡54例；第3次為七十年代初，最高為1973年發(fā)病76 292例，發(fā)病率5 335.1/10萬，死亡252例。

1952—2020年的69年間，報告病例超1萬例有15年、1 000～10 000例有23年、100～1 000例有22年，在10～100例之間有9年。見圖1。

圖1 臨滄市1952—2020年瘧疾發(fā)病趨勢圖

2.1.2 地區(qū)分布 1952—2020年報告瘧疾病例前三位分別是耿馬縣、鎮(zhèn)康縣、滄源縣（見表1），分別報告122 138例（24.74%）、99 839例（20.23%）、78 426例（15.89%）；報告病例數最少為臨翔區(qū)，有17 922例（3.63%）。報告瘧疾死亡病例數較多的是耿馬縣、鎮(zhèn)康縣和云縣，分別為586例（30.14%）、486例（25.00%）、214例（11.01%），報告最少的是鳳慶縣，有11例（0.57%）。

表1 1952-2020年臨滄市瘧疾病例地區(qū)分布

2.2 蟲種構成

1953年云縣瘧原蟲調查結果，間日瘧占44.11%，惡性瘧占33.36%，三日瘧占22.53%。1982—1993年鎮(zhèn)康、耿馬、滄源瘧疾調查結果，間日瘧11 179例（70.69%）、惡性瘧4 552例（28.78%），混合感染61例（0.39%）。1990—2020年疫情分析，間日瘧12 850例（76.37%）、惡性瘧3 176例（18.87%）、未分型799例（4.75%）。

2.3 媒介特征

1953年第七軍醫(yī)大學寄生蟲學教研室、昆明軍區(qū)、云南省寄生蟲病防治所等在臨滄轄區(qū)開展瘧疾傳播媒介調查，捕獲按蚊44種。1982年在鎮(zhèn)康縣、耿馬縣、滄源縣的72個村開展按蚊調查，捕獲按蚊21種，共2 121只，其中微小按蚊66只（3.11%），在10個村發(fā)現(xiàn)微小按蚊（13.88%）。1988年在全市選擇322個村開展按蚊調查，捕獲按蚊14種，共8 466只，其中微小按蚊440只（5.20%），在26個村發(fā)現(xiàn)微小按蚊（8.07%）。2016年在8縣29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展按蚊調查，捕獲按蚊8種，共190只，捕獲微小按蚊23只占12.10%，有5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)微小按蚊（17.24%）。

2.4 防治歷程

2.4.1 瘧疾流行基線調查與防治試點階段（1952—1960年） 1951年國家頒布了《少數民族地區(qū)瘧疾防治工作方案》[4]，國家先后派出民族衛(wèi)生工作隊、防疫隊、醫(yī)療隊進入臨滄市邊境地區(qū)開展抗瘧工作。從1953年起各縣相繼組建瘧疾防治站，系統(tǒng)開展瘧疾調查與防治工作。對129個行政村開展瘧疾調查，居民瘧原蟲調查18 136人，陽性2 033人，陽性率為11.21%；居民脾臟腫大調查16 454人，脾臟腫大7 178人，脾臟腫大率為43.62%；部分村寨居民瘧原蟲帶蟲率最高達50%；確定主要瘧疾傳播媒介為微小按蚊。通過系統(tǒng)調查，基本摸清臨滄市瘧疾流行范圍，明確防治重點。全市集中力量在高瘧區(qū)開展防治試點，通過瘧原蟲調查、傳播媒介監(jiān)測、發(fā)熱患者篩查、現(xiàn)癥患者治療、健康人群預防服藥、開展殺蟲劑滅幼滅成蚊等綜合性措施，控制瘧疾流行高峰。1960年瘧疾發(fā)病率明顯下降。

2.4.2 控制瘧疾發(fā)病率階段（1961—1970年） 根據云南省第一和第二瘧疾防治五年規(guī)劃。全市瘧疾防治策略與技術措施是繼續(xù)開展瘧疾防治試點、推廣試點經驗、采取全民治療、全民預防服藥和殺蟲劑全面噴灑的“三全措施”、降低瘧疾發(fā)病率。通過持續(xù)開展各項瘧疾防控措施，瘧疾發(fā)病處于相對穩(wěn)定水平。1966年“文革”開始，瘧疾防治工作受到影響，瘧疾防控措施一度中斷，疫情開始反彈，1969年瘧疾發(fā)病率開始回升。

2.4.3 瘧疾大幅度回升與控制暴發(fā)流行階段（1971—1985年） 由于受到“文革”影響，多地出現(xiàn)暴發(fā)和流行，七十年代初，臨滄市發(fā)生大面積瘧疾暴發(fā)流行，1973年發(fā)病76 292例，發(fā)病率高達5 335.1/10萬，死亡252例，死亡率330.3/10萬。臨滄市瘧疾再次大面積暴發(fā)流行引起黨中央高度重視，國務院、云南省人民政府先后派出醫(yī)療隊，昆明軍區(qū)科研所、廣州中山醫(yī)學院、上海寄生蟲病防治研究所等單位派出專家組、醫(yī)療隊、防治隊等支持臨滄市瘧疾防治。該階段防控策略為“兩根治、一預防、大力滅蚊”。采取全民根治、休止期根治、重點人群預防服藥、殺蟲劑全民室內滯留噴灑、建立健全瘧疾防治網絡、層層舉辦瘧疾防治技術骨干和基層隊伍培訓，全民開展瘧疾防治知識宣傳、發(fā)動群眾積極參與防治措施的落實，做到“送藥到手，看服進口，服后再走”。經過連續(xù)幾年開展瘧疾控制措施，瘧疾流行的勢頭得到有效控制，瘧疾發(fā)病從1974年起逐年下降。1976—1977年，在雙江縣、滄源縣開展瘧疾防治試點，為全市瘧疾防治提供技術指導。到七十年代末，臨滄市瘧疾大面積流行的現(xiàn)狀得到有效控制，發(fā)病率下降至153.1/10萬，死亡病例大幅度下降，取得顯著防控效果。

2.4.4 降低發(fā)病率和鞏固擴大防治成果階段（1986—2010年） 二十世紀八十年代，國家實施改革開放，人口開始流動，瘧疾發(fā)病出現(xiàn)波動。全市瘧疾防治策略是在因地制宜、分類指導的原則下，以防暴發(fā)、降低發(fā)病率、逐步實現(xiàn)基本消除瘧疾為目標，采取殺蟲劑室內滯留噴灑為主，結合傳染源防治的綜合性措施。在做好各縣日常瘧疾防控工作的同時，臨滄市于1982—1994年在邊境高瘧區(qū)實施瘧疾聯(lián)防協(xié)作，對耿馬、滄源、鎮(zhèn)康3個邊境縣結合部、重點瘧疾流行區(qū)及邊遠村寨開展瘧疾聯(lián)防協(xié)作工作，邊境地區(qū)瘧疾發(fā)病率大幅度下降，瘧疾發(fā)病數從聯(lián)防前1981年的2 069例，下降到1993年的800例，減少1 269例，發(fā)病率下降61.33%，居民瘧原蟲帶蟲率由9.55%下降到3.91%，下降59.06%，三熱患者瘧原蟲陽性率由24.91%下降到8.94%，下降64.11%。1991—2001年在5個非邊境縣開展瘧疾后期管理聯(lián)防協(xié)作，鞏固了瘧疾防治成果，發(fā)病率一直穩(wěn)定在5/萬以下，1993年雙江縣進入滅瘧后管期。2003—2009年臨滄市實施全球基金瘧疾項目第一輪、第五輪、第六輪、第十輪和國家消除瘧疾策略項目，先后有紅十字會、互滿愛人與人（Humana People to People，HPP）、無國界衛(wèi)生組織（Health Unlimited，HU）等國際組織參與瘧疾控制工作。2003年由于境外瘧疾暴發(fā)致使臨滄市邊境地區(qū)瘧疾疫情回升達峰值，全年報告1 426例，發(fā)病率達62.05/10萬，2009年發(fā)病數下降到258例，發(fā)病率為10.77/10萬，瘧疾防控取得顯著防控成績。

2.4.5 消除瘧疾階段（2010年—2020年） 2010年啟動消除瘧疾工作，臨滄市衛(wèi)生、發(fā)改等十三部門聯(lián)發(fā)印發(fā)《臨滄市消除瘧疾行動計劃實施方案（2010—2020年）》[5]，總目標是到2020年全市實現(xiàn)消除瘧疾的目標。圍繞消除瘧疾總目標，堅持因地制宜、分類指導的原則，中緬邊境的耿馬縣、滄源縣、鎮(zhèn)康縣劃為瘧疾流行一類縣，臨翔區(qū)、雙江縣、永德縣為二類縣，鳳慶縣、云縣為三類縣。及時調整防控，從控制階段的“針對高發(fā)區(qū)，降低發(fā)病率”調整為“針對每個疫點，阻斷瘧疾傳播”，嚴格按照“1-3-7”工作規(guī)范開展瘧疾病例調查與處置。按照《云南省邊境地區(qū)消除瘧疾行動計劃方案（2015—2020年）》[6]開展瘧疾防控工作，進一步強化邊境“3+1”防控策略，“3”暨第一道防線為加強3個邊境縣及其重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)瘧疾監(jiān)測和疫點處置能力；第二道防線為鞏固邊境12個瘧疾防治咨詢站與口岸建立防治瘧疾屏障；第三道防線為加強邊境合作，提高境外瘧疾防治能力，減少輸入?！?”暨聯(lián)防聯(lián)控，針對境外瘧疾疫情較嚴重，邊境三縣均境外毗鄰地區(qū)開展瘧疾、登革熱等聯(lián)防聯(lián)控。消除瘧疾階段各級財政保障經費投入1 877.94萬元，消除瘧疾取得顯著的成績，2010年發(fā)病率控制在1/萬以下，2014年發(fā)病率控制在1/10萬以下。2015年7月后無本地感染瘧疾病例，2018年達到國家消除瘧疾標準。

3 討論

瘧疾曾是嚴重危害臨滄市人民群眾身體健康和生命安全的蚊媒傳染病，民間流傳有相關民謠，如：“要下壩先把老婆改嫁下”“只見娘懷胎，不見兒趕街”“谷子黃，病上床，悶頭擺子似虎狼”等，民謠描繪舊社會瘧疾的危害是多么的可怕。世界衛(wèi)生組織將瘧疾與艾滋病和結核病一起列為全球三大公共衛(wèi)生問題，是聯(lián)合國千年發(fā)展目標中重點防控的三種傳染病之一[7]。臨滄市在各級黨委和政府領導下，經過幾代人、幾十年堅持不懈的努力，逐步建立健全瘧疾防治機構，建立瘧疾監(jiān)測防治網絡；經過科學系統(tǒng)瘧原蟲調查研究，持續(xù)不斷監(jiān)測傳播媒介，掌握不同階段瘧疾的流行特征，為不同階段瘧疾防控策略和措施的調整提供科學依據。通過廣泛發(fā)動群眾開展愛國衛(wèi)生運動、健康教育以及各項瘧疾防控工作，形成依靠廣大人民群眾參與的“人民戰(zhàn)爭式”的“群防群治”工作模式[8]，不斷探索瘧疾防控新模式，在耿馬、鎮(zhèn)康、滄源3個邊境縣連續(xù)12年開展瘧疾聯(lián)防，在臨翔、鳳慶、云縣、永德、雙江5個內地縣連續(xù)10年開展瘧疾聯(lián)防，2005年起探索中緬邊境臨滄段瘧疾等傳染病聯(lián)防聯(lián)控機制。全市瘧疾高流行的勢頭在2010年得到有效遏制。2010年國家十三部委制定下發(fā)了《中國消除瘧疾行動計劃（2010—2020年）》[9]，在各級黨委政府高度重視下，臨滄市如期實現(xiàn)消除瘧疾目標。

消除瘧疾后臨滄市面臨的困難與挑戰(zhàn)：（1）中緬邊境臨滄段地理環(huán)境復雜，境外局勢不穩(wěn)，瘧疾疫情嚴峻，境內鞏固消除瘧疾成果難度大。臨滄市有三個邊境縣，邊境線長290.79公里，邊境無天然屏障。與臨滄市接壤的禪邦果敢特區(qū)處于戰(zhàn)爭狀態(tài)，近年來，2009年“8.08事件”、2015年緬北再次爆發(fā)戰(zhàn)亂[6]等事件導致大量邊民涌入臨滄市邊境地區(qū)，緬甸特區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)脆弱，社會經濟欠發(fā)達，自然條件適合瘧疾等蟲媒傳染病的傳播和流行，導致臨滄市邊境地區(qū)成為瘧疾等流行最嚴重、流行因素較復雜、鞏固消除瘧疾最困難的地區(qū)。（2）臨滄市接壤緬甸邊境地區(qū)瘧疾未得到有效控制。在緬北地區(qū)瘧疾流行還較為嚴重[10-12]，2003年緬甸禪邦果敢自治區(qū)還發(fā)生瘧疾暴發(fā)流行[13]，緬甸將在2030年實現(xiàn)消除瘧疾[14]，境外地區(qū)瘧疾疫情仍然處于不穩(wěn)定狀態(tài)。（3）輸入性瘧疾長期存在的挑戰(zhàn)[15-19]。隨著全球化推進，國家“一帶一路”“孟中印緬經濟走廊”等戰(zhàn)略持續(xù)實施[15]，臨滄市與東南亞等地區(qū)聯(lián)系將更加緊密，人員往來將更加頻繁，緬甸公民入境就業(yè)及就讀中小學、中等專業(yè)學校、滇西科技師范學院等人員增多。臨滄市內，到國外務工歸國后發(fā)病的瘧疾病例時有發(fā)生，尤以到非洲參加基礎設施建設回國人員發(fā)病居多，臨滄市持續(xù)存在著瘧疾病例輸入的風險。（4）對鞏固消除瘧疾成果艱巨性、長期性認識不夠[19]。消除瘧疾后政府與醫(yī)療機構工作人員會認為，瘧疾消除即無瘧疾威脅，輸入瘧疾導致再傳播的可能性不大，對鞏固消除瘧疾成果關注度會下降，導致經費投入減少，瘧疾防治力度減弱。

鞏固消除瘧疾成果：（1）要正確認識中緬邊境地區(qū)蟲媒傳染病現(xiàn)狀，提高對鞏固消除瘧疾成果長期性、復雜性的認識。（2）要加強瘧疾防治工作組織領導，做到組織不散、機構不減、人員不撤和經費不減。（3）要加強邊境地區(qū)瘧疾防控工作，加強邊境瘧疾“三道防線”建設[20]，加強中緬邊境地區(qū)瘧疾、登革熱等蟲媒傳染病聯(lián)防聯(lián)控機制建設，有效控制瘧疾等傳染病輸入。（4）要加強瘧疾傳播媒介監(jiān)測，掌握消除后傳播媒介分布特征，為防控工作提供科學指導。（5）要強化對各類專業(yè)技術人員培訓，嚴格按照《全國消除瘧疾監(jiān)測方案》[21]要求，開展瘧疾監(jiān)測工作，保持瘧疾監(jiān)測敏感性；以“1-3-7”工作規(guī)范開展瘧疾調查與處置。同時做好“線索追蹤，清點拔源”工作，不斷鞏固消除瘧疾成果。

綜上所述，臨滄市瘧疾防治歷經5個階段，各階段的流行病學特征和防治策略措施各不相同，因地制宜、防治結合和政策支持是臨滄市取得消除瘧疾成果的關鍵，繼續(xù)鞏固邊境“三道防線”建設是臨滄市瘧疾消除后防止再傳播的主要策略。