張 沖，王存社，任彩玲，高 舉，曹秋菊，侯文才

尺骨鷹嘴骨折是成年人上肢常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折線通過(guò)尺骨鷹嘴內(nèi)關(guān)節(jié)面，骨折端多分離，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)固定是手術(shù)主要考慮的問(wèn)題[1-3]。臨床上多采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，但術(shù)中鋼板固定骨折時(shí)容易導(dǎo)致復(fù)位丟失，反復(fù)復(fù)位將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。2015年1月～2018年10月，我們采用金屬骨針張力帶內(nèi)固定和尺骨近端背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療41例尺骨鷹嘴骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 骨折Schatzker分型A、B、C型；② 傷后2周內(nèi)的閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 兒童骨折；③ 合并有尺神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷；④ 合并有橈骨疾患；⑤ 合并尺骨冠狀突骨折。

1.2 病例資料本研究納入41例，根據(jù)治療方式不同將患者分為金屬骨針組和鋼板組。① 金屬骨針組：采用金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療，21例，男15例，女6例，年齡21～59(40.86±12.30)歲。受傷原因：交通事故傷14例，摔傷7例。骨折Schatzker分型：A型12例，B型3例，C型6例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～5(3.71±0.72)d。② 鋼板組：采用尺骨近端背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，20例，男17例，女3例,年齡19～57(42.33±11.10)歲。受傷原因：交通事故傷18例,摔傷2例。骨折Schatzker分型：A型13例，B型4例，C型3例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～5(3.71±1.01)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)成武縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位，患肢上止血帶(氣囊止血帶壓力設(shè)定為35 kPa，充氣時(shí)間設(shè)定為60 min)。① 金屬骨針組：肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于胸前，在鷹嘴突的近端1.5 cm左右處做切口，沿其橈側(cè)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng),切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，并分離骨膜，顯露骨折端。清理骨折端凝血塊及細(xì)小碎裂骨折塊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，伸展肘關(guān)節(jié)約120°，解剖復(fù)位骨折，用持骨巾鉗維持復(fù)位。沿尺骨縱軸，經(jīng)尺骨鷹嘴用電鉆打入2枚2.0 mm金屬骨針，或根據(jù)骨折遠(yuǎn)端剩余骨塊大小打入1枚2.0 mm金屬骨針和1枚1.5 mm金屬骨針，在骨折線遠(yuǎn)端約2.5 cm處尺骨皮質(zhì)處橫向鉆孔。使用18號(hào)鋼絲穿過(guò)橫孔，在骨折線前方交叉形成8字后再穿過(guò)金屬骨針的尾孔，敲打金屬骨針緊貼骨折近端骨質(zhì)，針尾埋入肱三頭肌肌腱內(nèi)。將鋼絲在張力下擰緊。術(shù)中透視確認(rèn)復(fù)位固定良好后再次沖洗切口，放置1根負(fù)壓引流管。② 鋼板組：肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于胸前，在鷹嘴突的近端1.5 cm處做切口，沿其橈側(cè)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng),切開(kāi)并分離骨膜，顯露骨折端，清理骨折端凝血塊及細(xì)小碎裂骨折塊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，解剖復(fù)位骨折，用持骨巾鉗維持復(fù)位。切開(kāi)部分肱三頭肌腱膜以使鋼板貼近骨質(zhì)，先用2枚螺釘將鋼板固定于尺骨鷹嘴上，使用牽開(kāi)器對(duì)骨折處進(jìn)行加壓復(fù)位。對(duì)于粉碎性骨折加壓力量不可過(guò)大，維持骨折端復(fù)位困難時(shí)可在尺骨鷹嘴處經(jīng)骨折線縱向交叉打入2枚2.0 mm克氏針臨時(shí)維持解剖復(fù)位。打入遠(yuǎn)端螺釘，術(shù)中透視確認(rèn)復(fù)位及固定良好，螺釘未穿出尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，再去除克氏針。沖洗切口，放置1根負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理兩組處理方式相同，均不輔助外固定。術(shù)后給予頭孢唑林鈉1.5 g 1次。術(shù)后第2天拔除引流管。術(shù)后第3天開(kāi)始小幅度肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，達(dá)到屈伸極限位置時(shí)維持5～10 s，每天5次，每次5組，每天增加2°左右。1個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度屈肘，逐步加強(qiáng)功能鍛煉，靜力與動(dòng)力功能鍛煉相結(jié)合。2個(gè)月后開(kāi)始適當(dāng)增加鍛煉強(qiáng)度，以患者在鍛煉后不出現(xiàn)明顯的患處腫脹、疼痛發(fā)熱為限。3個(gè)月內(nèi)禁止過(guò)度活動(dòng)及負(fù)重活動(dòng)，攝X線片復(fù)查顯示有骨痂生長(zhǎng)通過(guò)骨折線時(shí)逐漸負(fù)重活動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，切口長(zhǎng)度，術(shù)中透視次數(shù)。② 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估疼痛改善情況。③ 骨折復(fù)位質(zhì)量和骨折愈合情況。④ 采用改良Mayo評(píng)分、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。⑤ 末次隨訪時(shí)患者負(fù)重情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～14個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生切口感染。手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中透視次數(shù)金屬骨針組短(少)于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。疼痛VAS評(píng)分：兩組術(shù)后3個(gè)月均低于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后2周、3個(gè)月兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折復(fù)位及愈合情況術(shù)后3個(gè)月攝X線片復(fù)查顯示，金屬骨針組20例骨折對(duì)位對(duì)線良好，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面光滑平整，達(dá)到解剖復(fù)位；1例關(guān)節(jié)面不平滑，關(guān)節(jié)面硬化，無(wú)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位，達(dá)到功能復(fù)位。鋼板組18例骨折對(duì)位對(duì)線良好，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面光滑平整，達(dá)到解剖復(fù)位；2例關(guān)節(jié)面不平滑，關(guān)節(jié)面硬化，無(wú)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位，達(dá)到功能復(fù)位。術(shù)后6個(gè)月，兩組骨折線均模糊。末次隨訪時(shí)，兩組骨折均愈合，無(wú)復(fù)位丟失、鋼絲斷裂、螺釘斷裂等情況發(fā)生。

2.3兩組功能恢復(fù)情況① 改良Mayo評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月，金屬骨針組90～99(94.95±2.46)分，鋼板組90～99(93.05±3.32)分；術(shù)后10個(gè)月，金屬骨針組98～100(99.43±0.60)分，鋼板組98～100(98.90±0.77)分；術(shù)后3、10個(gè)月金屬骨針組均高于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。② 末次隨訪時(shí)兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲120°～150°，伸直5°～10°；前臂旋轉(zhuǎn)：旋前75°～85°，旋后70°～85°。③ 負(fù)重情況：兩組均可對(duì)抗重力屈曲。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖3 患者，女，19歲，右側(cè)尺骨鷹嘴骨折，Schatzker A型 ，采用尺骨近端背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示尺骨鷹嘴骨折，骨折處分離明顯；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；D術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；E.術(shù)后12個(gè)月功能鍛煉大體照片，顯示功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 尺骨鷹嘴骨折的解剖特點(diǎn)及復(fù)位要求尺骨鷹嘴位于表淺的皮下，容易受到外來(lái)力量沖擊直接發(fā)生骨折。從內(nèi)部力量來(lái)說(shuō)，由于肘關(guān)節(jié)驟然強(qiáng)力屈曲活動(dòng)，尺骨鷹嘴被強(qiáng)烈收縮的肱三頭肌撕裂導(dǎo)致骨折。尺骨鷹嘴突是肱三頭肌的止點(diǎn)，堅(jiān)強(qiáng)固定后可以較早地恢復(fù)伸肘功能。由于涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 尺骨鷹嘴骨折對(duì)治療要求較高：① 對(duì)骨折復(fù)位要求高。肘關(guān)節(jié)有精密復(fù)雜的對(duì)合關(guān)系，平時(shí)活動(dòng)量大，關(guān)節(jié)面不平滑可導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)疼痛，骨折線分離>2 mm容易形成骨性關(guān)節(jié)炎遺留關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致患者活動(dòng)意愿降低形成關(guān)節(jié)粘連。② 骨折固定應(yīng)有足夠的強(qiáng)度使患者可以早期功能鍛煉，避免鍛煉時(shí)再錯(cuò)位。

3.2 金屬骨針張力帶與尺骨近端背側(cè)鋼板的比較金屬骨針張力帶治療尺骨鷹嘴骨折的優(yōu)點(diǎn)：① 可做小切口，在充分顯露骨折端后，在骨折端遠(yuǎn)端2.5 cm處做鋼絲張力帶穿孔，此處穿孔時(shí)可使用拉鉤向遠(yuǎn)端拉開(kāi)皮膚即可顯露穿孔點(diǎn)。② 金屬骨針的尾端帶孔設(shè)計(jì)可以使張力帶結(jié)構(gòu)具有更高的穩(wěn)定性，帶孔的尾端與穿入鋼絲形成張力帶后，金屬骨針與骨折兩端鋼絲共同形成一個(gè)具有張力穩(wěn)定的閉環(huán)，在肘關(guān)節(jié)大量活動(dòng)時(shí)可保持內(nèi)固定物穩(wěn)定。③ 操作方法易于學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)曲線短。④ 術(shù)后可允許患者早期功能鍛煉。缺點(diǎn)：目前金屬骨針的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)主要用于治療髕骨骨折，其尖端針部的65～70 mm設(shè)計(jì)規(guī)格也在一定程度上限制了其使用范圍；而且金屬骨針的尾孔端較粗，若處理不當(dāng)，容易在肘關(guān)節(jié)處刺激皮膚引起疼痛、形成滑囊等問(wèn)題；同時(shí)也存在尾端折斷、張力鋼絲滑脫、固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。尺骨近端背側(cè)鋼板治療尺骨鷹嘴骨折的優(yōu)點(diǎn)：① 尺骨近端背側(cè)鋼板具有解剖型設(shè)計(jì)，使其在尺骨背側(cè)貼附良好，術(shù)中易于操作。② 對(duì)粉碎性尺骨鷹嘴骨折具有良好的加壓固定作用，術(shù)后粉碎性骨塊不易再次移位[4]。③ 適用范圍較廣泛，對(duì)于單純橫斷骨折與粉碎性骨折均可使用。但其缺點(diǎn)也很明顯：為使鋼板貼附良好，術(shù)中需要?jiǎng)冸x的軟組織較多；在打入螺釘固定及加壓骨折端時(shí)容易再次錯(cuò)位，術(shù)中維持復(fù)位較為困難；鋼板體積較大，尺骨鷹嘴處軟組織較薄，可對(duì)尺骨鷹嘴處皮膚產(chǎn)生刺激、引起疼痛[4]。本研究中，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中透視次數(shù)金屬骨針組短(少)于鋼板組(P<0.001)；疼痛VAS評(píng)分兩組術(shù)后3個(gè)月均低于術(shù)后2周(P<0.001)，術(shù)后2周、3個(gè)月兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；改良Mayo評(píng)分術(shù)后3、10個(gè)月金屬骨針組均高于鋼板組(P<0.05)；末次隨訪時(shí)兩組均可對(duì)抗重力屈曲。提示金屬骨針張力帶內(nèi)固定與尺骨近端背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折均可獲得良好的療效，與尺骨近端背側(cè)鋼板相比，金屬骨針張力帶內(nèi)固定手術(shù)方法簡(jiǎn)單、有效，手術(shù)切口小，張力帶固定強(qiáng)度可靠，術(shù)后功能恢復(fù)較快，與相關(guān)研究[5-6]結(jié)論一致。

3.3 采用金屬骨針治療尺骨鷹嘴骨折的注意事項(xiàng)帶孔金屬骨針在折斷尾端時(shí)留有較粗的尾孔端，其并不能完全埋于骨質(zhì)內(nèi)，而是留存于肱三頭肌肌腱處。此處皮膚較薄，消腫后部分患者可以觸及尾端，可刺激皮膚進(jìn)而形成滑囊。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們術(shù)中采取了一些措施，如在打入金屬骨針穿入鋼絲后不要馬上緊固，而是再敲擊一下針尾。金屬骨針尖端針部65～70 mm的設(shè)計(jì)規(guī)格在一定程度上也限制了其使用。本研究中金屬骨針組術(shù)后1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面硬化，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，但未影響其正常生活。