胡俊翔，林華杰，賈晉榮

胸腰椎骨折是一種高能量損傷，會(huì)導(dǎo)致椎體壓縮和脊柱后凸畸形，一般采用手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌，存在術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長、慢性軟組織疼痛等問題。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)能明顯減少軟組織損傷和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已成為治療胸腰椎骨折常用的微創(chuàng)術(shù)式之一[2]。2019年1月～2020年1月，我科采用經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療19例胸腰椎骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組19例(21個(gè)椎體)，男14例，女5例，年齡24～56(40.9±7.3)歲。患者均無脊髓神經(jīng)損傷癥狀。致傷原因：交通事故傷7例，高處墜落傷10例，其他傷2例。單個(gè)椎體骨折17例，2個(gè)椎體骨折2例。傷椎分布：T11椎體2個(gè)，T12椎體3個(gè)，L1椎體7個(gè)，L2椎體5個(gè)，L3椎體4個(gè)。合并傷：股骨骨折1例，脛骨骨折1例，跟骨骨折2例。TLICS 評(píng)分：≥5分13例，≤4分6例。傷后至手術(shù)時(shí)間5～10 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，在胸部和髖部放置軟墊以避免腹部受壓，使胸腰段保持過伸位。C臂機(jī)引導(dǎo)下分別在雙側(cè)椎弓根投影的外上緣(左側(cè)10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向)置入導(dǎo)針至椎體后2/3。沿導(dǎo)針攻絲后，擰入適合長度的椎弓根螺釘。選擇適合長度的鈦棒進(jìn)行預(yù)彎，由上向下經(jīng)皮插入同側(cè)螺釘?shù)奈裁眱?nèi)，壓棒后依次擰入螺帽。透視確認(rèn)釘棒位置良好。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素1次。不合并其他部位骨折者術(shù)后第2天行四肢肌肉主動(dòng)鍛煉，術(shù)后第3天在可耐受的情況下行腰背肌鍛煉，術(shù)后14 d視切口情況拆線，術(shù)后2周在支具保護(hù)下下床活動(dòng)；合并其他骨折者應(yīng)根據(jù)X線片骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月逐步下地負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 記錄矢狀面后凸Cobb角、傷椎前緣高度百分比以評(píng)估椎體骨折復(fù)位情況。③ 采用疼痛VAS評(píng)分、MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估胸腰椎功能改善情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～16(14.5±1.8)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間40～75(61.4±12.9) min，術(shù)中出血量 30～65(42.7±6.5) ml。切口均一期愈合，無感染、神經(jīng)根或脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2例腰背部輕微疼痛，口服非甾體類抗炎藥后緩解。骨折均愈合，時(shí)間4～7(5.2±1.1)個(gè)月；均未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象。矢狀面后凸Cobb角、傷椎前緣高度百分比、疼痛VAS評(píng)分術(shù)后6個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，見表1。末次隨訪時(shí)采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估胸腰椎功能改善情況: 優(yōu)12例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率17/19。

表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，47歲，L3椎體骨折，采用經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L3椎體骨折，椎體前緣壓縮；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示L3椎體高度恢復(fù)，脊柱后突畸形基本矯正，釘棒內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示L3椎體骨折基本愈合，釘棒內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示L3椎體骨折已愈合，內(nèi)固定未見松動(dòng)、斷裂；E.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示L3椎體高度未見丟失，釘棒內(nèi)固定已拆除 圖2 患者，男，54歲，T12椎體骨折，采用經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體骨折，椎體前緣壓縮；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示T12椎體高度恢復(fù)，脊柱后突畸形基本矯正，釘棒內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示T12椎體骨折基本愈合，釘棒內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示T12椎體高度未見丟失，釘棒內(nèi)固定已拆除 圖3 患者，男，50歲，T12、L3椎體骨折，采用經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12、L3椎體骨折，椎體前緣壓縮，脊柱后突畸形基本矯正；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示T12、L3椎體高度恢復(fù)，脊柱后突畸形基本矯正，釘棒內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示T12、L3椎體骨折線模糊，釘棒內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示T12、L3椎體骨折愈合，釘棒未見松動(dòng)、斷裂；E.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示T12、L3椎體高度未見丟失，釘棒內(nèi)固定已拆除

圖4 患者，女，46歲，T12椎體骨折，采用經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT+三維重建，顯示T12椎體骨折，椎體前緣壓縮；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示T12椎體高度恢復(fù)，釘棒內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示T12椎體骨折線模糊，釘棒內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示T12椎體骨折愈合，釘棒內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示T12椎體骨折愈合，釘棒內(nèi)固定未見松動(dòng)、斷裂；F.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示T12椎體骨折已愈合，椎體高度未見丟失，釘棒內(nèi)固定已拆除

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的特點(diǎn)脊柱胸腰段主要指T11～L3節(jié)段，其呈現(xiàn)胸椎后凸、腰椎前凸的S形。由于腰椎活動(dòng)幅度大，胸椎因胸肋關(guān)節(jié)限制其活動(dòng)范圍，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中[3-4]。當(dāng)發(fā)生高處跌落、交通事故等高能量的縱向暴力時(shí)，應(yīng)力集中的胸腰段椎體無法得到有效緩沖，容易發(fā)生壓縮骨折及后突畸形。研究[5]表明，胸腰椎骨折采用手術(shù)治療能夠穩(wěn)定骨折、糾正脊柱畸形，較非手術(shù)治療臨床療效滿意。

3.2 經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)采用后正中入路，需對(duì)椎旁肌廣泛剝離，會(huì)直接損傷椎旁肌并造成失神經(jīng)性萎縮，出現(xiàn)腰背肌無力、慢性腰痛等并發(fā)癥[6]。經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)能最大程度保護(hù)椎旁軟組織。本研究中骨折均愈合，時(shí)間4～7(5.2±1.1)個(gè)月；均未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象；矢狀面后凸Cobb角、傷椎前緣高度百分比、疼痛VAS評(píng)分術(shù)后6個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)；末次隨訪時(shí)采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估胸腰椎功能改善情況的優(yōu)良率為17/19。

3.3 椎體復(fù)位技巧體會(huì)術(shù)中復(fù)位壓縮的椎體對(duì)于糾正脊柱后凸畸形、重建生物力學(xué)具有重要意義。筆者采用椎體復(fù)位的方法：① 麻醉后，患者采用俯臥位過度拉伸，利用椎體自身重力和前后縱韌帶的張力牽引下進(jìn)行間接復(fù)位。② 通過調(diào)整椎弓根釘置入角度、鈦棒預(yù)彎幅度，在擰入尾帽時(shí)利用釘棒系統(tǒng)的杠桿效應(yīng)完成椎體復(fù)位。需要注意的是：① 置入椎弓根釘棒時(shí)需在C臂機(jī)引導(dǎo)下，導(dǎo)針從椎弓根10點(diǎn)鐘或2點(diǎn)鐘方向進(jìn)入至椎體后2/3，然后椎弓根釘棒順導(dǎo)針再進(jìn)入并與終板成一定角度，更利于椎體復(fù)位。② 若患者存在骨質(zhì)疏松，可先在置釘位置注入適量骨水泥后再置入椎弓根釘棒，以降低內(nèi)固定松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，傷椎高度可明顯恢復(fù)，疼痛及腰背部功能顯著改善。