鄭皓云，祝永剛，趙思浩，錢嘉銘，柳根哲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由關(guān)節(jié)骨及關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起的骨關(guān)節(jié)疾病，病理特征主要為膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)通常以關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹功能受限等為主[1]。KOA主要高發(fā)于中老年群體，隨著我國社會人口老齡化的發(fā)展，KOA的發(fā)病率逐漸升高[2]，嚴重影響中老年患者生活質(zhì)量。目前，KOA尚缺乏根治手段，臨床主要采取非甾體消炎藥口服和阿片類藥物干預(yù)，旨在緩解疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，但長期應(yīng)用療效有限，且存在一些不良反應(yīng)[3]。因此，探尋安全、有效的KOA治療手段尤為重要。研究[4-5]表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療可產(chǎn)生協(xié)同作用，提高療效，并減少西藥不良反應(yīng)。中醫(yī)手法治療關(guān)節(jié)病變優(yōu)勢明顯，被證實對KOA有效，且安全性好。本研究旨在探討鈹針聯(lián)合塞來昔布治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者對疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及炎癥指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院收治的160例KOA患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組各80例。本研究經(jīng)院倫理委員會審查批準，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[6]中KOA診斷標準；(2)單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；(3)年齡40～80歲；(4)Kellgren-Lawrence影像學(xué)病情分級為I～II級；(5)近1個月內(nèi)未采取相關(guān)治療者。排除標準：(1)膝內(nèi)外翻嚴重畸形者；(2)既往有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史者；(3)伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)病變者；(4)嚴重骨質(zhì)疏松者；(5)合并嚴重肝腎損害和腦血管疾病者；(6)患有精神疾病者；(7)針刺不能耐受者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組予以塞來昔布膠囊(輝瑞制藥)口服，0.2 g/次，1次/d，并控制體重，適當(dāng)進行股四頭肌功能訓(xùn)練，連續(xù)治療4周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以鈹針松解法，每周1次：采用江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的鈹針，直徑0.8 mm，體長為60 mm，刀口呈平切口型?；颊呷⊙雠P位，保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，醫(yī)師通過膝關(guān)節(jié)觸診來找到痛點或者筋結(jié)，采用指端壓痕進行標記，為進針點。予以常規(guī)消毒以后，手握住鈹針遠端，讓刀口線保持與局部血管、神經(jīng)平行，讓鈹針遠端靠進針點上方。對準標記點，將針尖迅速刺入皮膚，針刃穿刺入皮下抵達筋膜層，順著經(jīng)筋走行方向行多點式或者扇形減張。根據(jù)病情，松懈4～6針，松懈層次處于筋膜層，松懈過程中可聽到“咔咔”的聲音。松懈完成后，采用無菌棉球?qū)谶M行2～3 min按壓，同時予以敷料貼敷。療程均為4周。

1.3 觀察指標

(1)療效：參照文獻[7]制定療效標準。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消失，活動功能不受限；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀有好轉(zhuǎn)但未消失，且活動能力得到明顯改善；無效：疼痛等癥狀和活動功能均無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(2)膝關(guān)節(jié)疼痛：治療前后采用視覺模擬(VAS)評分[8]評估，評分范圍0分(代表無痛)～10分(代表劇痛難以忍受)，由患者根據(jù)主觀疼痛程度選擇相應(yīng)疼痛的數(shù)字，評分越高，疼痛越嚴重；局部壓痛值，觀察點選取初次治療時膝關(guān)節(jié)壓痛最明顯的點(阿是穴)，采用壓痛儀對局部痛點的壓痛值進行測量，反映患者感受疼痛時所能夠承受的壓力；(3)膝關(guān)節(jié)功能：治療前后采用括膝關(guān)節(jié)活動度和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評分[9]評估，Lysholm包括疼痛、不穩(wěn)定、腫脹等8個項目，評分范圍為0～100分，評分越高，則說明膝關(guān)節(jié)功能越好；(4)炎癥指標：收集患者外周血標本，采用散射免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，并通過魏氏法檢測血沉(ESR)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病例資料完成情況

治療期間，對照組患者中有3例脫離治療，無失訪，最終完成研究者77例；觀察組患者中有4例脫離治療，1例失訪，最終完成研究者共75例。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛比較

治療前，兩組患者VAS評分和局部壓痛值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者VAS評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；局部壓痛值均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分和壓痛值比較

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)活動度和Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度和Lysholm評分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

2.5 兩組患者炎癥指標比較

治療前，兩組患者血清CRP、ESR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清CRP、ESR水平均低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者炎癥因子指標比較

3 討論

KOA是中老年人常見病、多發(fā)病，尤其多見于絕經(jīng)后女性，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，KOA的發(fā)病率呈逐年增高趨勢[10]。目前，非甾體抗炎藥仍是KOA治療的主要手段，對緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能療效確切，但長期使用會引起腎臟、胃腸道等不良反應(yīng)[11]。因此，探索KOA新的治療途徑尤為必要。中醫(yī)以其整體調(diào)節(jié)、辨證論治的特點，在KOA治療上的優(yōu)勢日益受到重視。

中醫(yī)認為，KOA屬于“骨痹”、“痹證”、“筋痹”等范疇，發(fā)病的靶點在于筋與骨，本在于“骨”，標在于“筋”，筋絡(luò)骨，骨連筋，二者協(xié)同方可保證人體關(guān)節(jié)活動正常功能，筋束骨則關(guān)節(jié)利，反之，若筋脈失養(yǎng)，筋脈不健，司骨功能降低，則出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)功能減弱，運動受限，即為筋骨關(guān)系錯亂的病理改變[12]。因此，KOA的治療應(yīng)重視“筋”與“骨”的關(guān)系，從筋治骨，以筋達骨，筋骨并重，方可收獲療效。鈹針作為古代九針之一，有著“劍針”、“鈹?shù)丁敝Q，是中醫(yī)外科手術(shù)刀具的雛形，既具有中醫(yī)針刺功效，又可發(fā)揮針刀切割的作用。鈹針具有止痛疏絡(luò)、松懈粘連等多方面作用，可治人體各處筋膜炎或局部粘連?！敖钍恰毙纬上リP(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的筋骨結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)成為了鈹針施治的有利條件，可利用筋骨協(xié)同關(guān)系實現(xiàn)筋骨并治。鈹針松懈術(shù)治療KOA基于經(jīng)筋理論，以痛為腧，通過辨證歸經(jīng)，經(jīng)筋循行，選取阿是穴為主穴，并配伍足三里、血海等，既可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，去除病痛，又可松懈粘連、痙攣，從生物力學(xué)機制上進行干預(yù)，改善筋骨病理狀態(tài)[13]。毛珍等[14]運動固本通絡(luò)針法治療KOA，發(fā)現(xiàn)能夠明顯緩解患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。周靜等[15]采用針刀松懈術(shù)治療KOA，獲得顯著的臨床療效。本研究采用鈹針松懈術(shù)治療KOA，不僅可疏通氣血、通絡(luò)止痛，還能夠松懈粘連、痙攣，兼具中醫(yī)針刺和微創(chuàng)外科的特點。與對照組相比，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，且觀察組治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)，局部壓痛值和膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分高于對照組(P<0.05)，表明鈹針治療KOA療效顯著，能夠有效緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

KOA發(fā)病后，局部筋膜軟組織出現(xiàn)炎性改變，局部炎癥增生，導(dǎo)致疼痛癥狀，進而影響膝關(guān)節(jié)功能。研究[16]表明，在KOA發(fā)病過程中，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6等促炎因子參與了關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)節(jié)軟骨的退化降解。CRP、ESR作為系統(tǒng)性炎癥疾病的常見炎癥指標，在KOA患者中表達增高，與TNF-α、IL-6的表達呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清CRP、ESR水平均低于對照組(P<0.05)，表明鈹針治療KOA可有效抑制KOA炎癥，可能是其緩解疼痛、提高療效的重要機制之一。針灸具有較強的抗炎鎮(zhèn)痛功效。談倩等[18]研究報道，針刺可有效調(diào)節(jié)KOA模型大鼠炎性損傷狀況，降低炎性因子的表達水平。李志娟等[19]研究顯示，火針能夠改善KOA模型大鼠膝骨關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)，其機制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。以上分析可見，鈹針治療KOA不僅可解除炎性介質(zhì)，改善關(guān)節(jié)局部微環(huán)境，還能夠恢復(fù)筋骨正常連屬關(guān)系，因而療效確切。

綜上，鈹針聯(lián)合塞來昔布治療KOA可有效緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高療效，抑制炎癥反應(yīng)可能是重要機制之一。