劉學(xué)佳，丁保峰，楊春曉，邢小明，井玉生

(聊城市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252600)

肺癌發(fā)病率逐年增高，且多發(fā)于中老年人。肺癌根治術(shù)是肺癌的手術(shù)治療方法之一，臨床實(shí)施也在逐年增加[1]。但手術(shù)帶來良好治療效果的同時(shí)，也會對患者機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，尤其對于老年患者，需通過高水平的麻醉來減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[2]。隨著年齡升高，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加，主要特點(diǎn)為發(fā)作較急、夜間發(fā)病、病情波動較大等，影響患者術(shù)后正?；謴?fù)及日后正常生活[3]。目前，全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉是臨床應(yīng)用于行肺癌根治術(shù)患者的全身麻醉方法，所用的麻醉藥物包括瑞芬太尼及丙泊酚等，二者均為應(yīng)用較為廣泛且效果良好的麻醉藥物，但不同的麻醉藥物及麻醉方式對患者的影響也不同[4-5]。本研究旨在探討全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對老年肺癌根治術(shù)患者麻醉質(zhì)量、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年9月聊城市第二人民醫(yī)院110例行肺癌根治術(shù)的老年患者為研究對象，按照麻醉方式不同分為觀察組(n=58)及對照組(n=52)。觀察組中，男性32例，女性26例；平均年齡(66.53±4.28)歲；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級23例。對照組中，男性29例，女性23例；年齡(66.94±4.93)歲；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級19例。兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無肺癌根治術(shù)禁忌癥；(2)年齡≥60歲；(3)術(shù)前認(rèn)知功能正常者；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往胸部手術(shù)史及術(shù)前12個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)史者；(2)合并老年癡呆等可影響認(rèn)知功能的疾病者；(3)合并其他臟器嚴(yán)重功能不全者；(4)合并酗酒史或藥物依賴史者；(5)對本研究所用麻醉藥物過敏者。

1.2方法

所有患者術(shù)前禁食水，入室后監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等各項(xiàng)生命體征，建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)為0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.1 mg/kg維庫溴銨+1 μg/kg舒芬太尼+1 mg/kg丙泊酚靜脈注射，而后氣管插管，設(shè)定呼吸頻率12～14次/min，潮氣量8～10 mL/kg。對照組給予靜吸復(fù)合麻醉：七氟醚吸入，舒芬太尼、維庫溴銨間斷靜脈推注。觀察組給予全憑靜脈麻醉：丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1靶控靜脈輸注，持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，間斷推注維庫溴銨維持麻醉，于手術(shù)結(jié)束前、縫合皮膚時(shí)分別停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、插管時(shí)間；(2)麻醉質(zhì)量：包括麻醉時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、聽從指令時(shí)間；(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)患者血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平；(4)血流動力學(xué)指標(biāo)：T0、T1、T2、T3時(shí)患者的HR、SBP、DBP；(5)認(rèn)知功能：麻醉前、麻醉后6、12、24、72 h 采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分評估，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者插管時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較

觀察組患者麻醉時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、聽從指令時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

T3時(shí)，兩組患者NE、E水平均高于T0時(shí)(P<0.05)；T1、T2、T3時(shí)，觀察組E水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2、T3時(shí)，對照組患者HR水平高于T0時(shí)及同期觀察組(P<0.05)；T1、T2時(shí)，兩組患者SBP、DBP水平均低于T0時(shí)(P<0.05)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者HR比較

表5 兩組患者血壓比較

2.5 兩組患者認(rèn)知功能比較

麻醉前及麻醉后6 h、72 h，兩組患者M(jìn)MSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后12 h、24 h，觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者認(rèn)知功能比較分)

3 討論

肺癌根治術(shù)是治療肺癌的有效方法，但手術(shù)會對患者產(chǎn)生刺激，造成強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)會增加患者圍術(shù)期出現(xiàn)心律失常等的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)及生命安全[7-8]。術(shù)中患者常采用全身麻醉，而POCD是由手術(shù)麻醉導(dǎo)致，與患者病理生理情況密切相關(guān)。老年患者POCD發(fā)病率較高，臨床癥狀為語言功能、注意力、理解能力下降、認(rèn)知能力受損等，影響術(shù)后生活質(zhì)量[9]。因此，探尋臨床應(yīng)用效果及安全性較高的麻醉方案對于行肺癌根治術(shù)的老年患者具有重要意義。

靜吸復(fù)合麻醉是全身麻醉方案的一種，通過靜脈輸注和吸入兩種方式聯(lián)合給藥，靜脈輸注麻醉藥起效較快，對呼吸道無刺激，可用于誘導(dǎo)麻醉，而吸入麻醉藥便于調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)后恢復(fù)快，可用于全身麻醉的維持[10-11]。全憑靜脈麻醉僅通過靜脈給藥，首先給予靜脈麻醉誘導(dǎo)，然后應(yīng)用短效麻醉藥，采用連續(xù)或間斷靜脈麻醉的方式維持全身麻醉的麻醉方案[12-13]。本研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種麻醉方案均不會對正常手術(shù)過程產(chǎn)生較大影響。而觀察組患者插管時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、聽從指令時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，提示全憑靜脈麻醉的麻醉質(zhì)量優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉，可能是因?yàn)槿珣{靜脈麻醉使用的丙泊酚是一種短效快速的新型靜脈麻醉藥物，濃度較高，所以起效快，維持速度較短，術(shù)后蘇醒時(shí)間短[14]。瑞芬太尼是適合靜脈持續(xù)泵注給藥的麻醉藥物，起效快，可在60 s左右實(shí)現(xiàn)血腦平衡，且具有超短效特點(diǎn)，較快被機(jī)體水解代謝，維持時(shí)間短[15]。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能夠獲得比單獨(dú)應(yīng)用更好的效果，相較吸入麻醉具有一定臨床優(yōu)勢。

手術(shù)會對機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，出現(xiàn)包括代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫抑制等應(yīng)激反應(yīng)[16]。同時(shí)老年患者機(jī)體功能減退，藥物代謝能力降低，且對應(yīng)激刺激更為敏感，手術(shù)過程中血流動力學(xué)會出現(xiàn)改善，易出現(xiàn)心率過快、血壓升高的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)正常進(jìn)行。本研究結(jié)果中，觀察組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)E、HR水平低于對照組(P<0.05)，提示全憑靜脈麻醉對患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)的影響較小。有研究[17]顯示，瑞芬太尼無需經(jīng)過器官代謝，可直接被非特異性血漿酯酶分解，因此對麻醉過程中的機(jī)體血運(yùn)影響較小，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小，避免引起血壓及心率的較大變化，抑制應(yīng)激反應(yīng)。老年人對麻醉藥物較年輕人敏感，加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，因此較年輕人更易出現(xiàn)POCD，并且老年人代謝能力下降，若麻醉藥物在機(jī)體長期存在可對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持續(xù)影響，導(dǎo)致長時(shí)間認(rèn)知功能異常[18]。本研究中應(yīng)用的聯(lián)合麻醉藥物均為短效麻醉藥物，二者聯(lián)合不僅可達(dá)到良好的麻醉效果，也不會導(dǎo)致術(shù)后藥物蓄積損傷認(rèn)知功能。本研究顯示，麻醉后12 h、24 h觀察組認(rèn)知功能評分水平較高(P<0.05)，表明全憑靜脈麻醉在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)對患者認(rèn)知功能的影響低于靜吸復(fù)合麻醉，原因可能是吸入麻醉藥在發(fā)揮麻醉作用的同時(shí)可對支氣管產(chǎn)生影響，抑制纖毛清除功能，影響術(shù)后通氣，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，加重認(rèn)知功能損傷，并且影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放，以此抑制中樞系統(tǒng)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。而兩組術(shù)后72 h時(shí)認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是因?yàn)槁樽硭幬飳Υ竽X皮層的影響是暫時(shí)性的，藥物代謝后對其影響也在逐漸減少，因此認(rèn)知功能有所恢復(fù)。

綜上，全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉在肺癌根治術(shù)中均有良好的效果，但全憑靜脈麻醉的麻醉質(zhì)量更好，對老年患者應(yīng)激程度及術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響較小，值得臨床推廣。