劉明舉，王潮芳，王乾

(保定市第二中心醫(yī)院普外科，河北 保定 072750)

乳腺癌屬于女性常見腫瘤，在全世界的發(fā)病率均高，且與年齡增長呈正相關[1]。隨著診療及生物學技術水平的不斷提高，在乳腺癌高發(fā)病率基礎上引發(fā)的致死率有了一定控制。目前臨床治療乳腺癌的方法有化療、放療、手術療法、內分泌療法、生物靶向治療等多種手段，其中保乳術+術后化、放療標準療法在近些年被廣泛應用，明顯延長了患者的生存期限。蒽環(huán)類聯(lián)合方案與紫杉醇序貫化療法在保乳術后患者中顯示出了明確的療效，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗可知其引發(fā)心血管并發(fā)癥逐漸增多，加之胸部放射療法也不可避免地使心臟受到射線損害，對患者的生活質量更是有著嚴重影響[2]。本研究通過對臨床上常用的兩種化療方法聯(lián)合大分割放療進行對比，分析其對心臟損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2021年6月保定市第二中心醫(yī)院院收治的170例乳腺癌保乳術后患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組各85例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)患者符合《NCCN乳腺癌診療指南》[3]對乳腺癌的診斷標準，且接受保乳手術，術后經(jīng)病理檢查確診疾??；(2)患者既往無化療、放療史；(3)患者放療、化療前心肌功能(ECG、cTNI、BNP、心肌酶)等指標正常；(4)患者均為單側患病。排除標準：(1)患者伴有心臟病史，或者有明顯的放、化療禁忌癥；(2)患者無法耐受治療強度，或者由于其他原因中途放棄治療；(3)患者治療期間疾病復發(fā)或者發(fā)生轉移。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者實施保乳手術，腫塊切除或者象限切除，同時進行腋窩淋巴結清掃，后給予化療+放療干預?；颊咴诮邮芑熐皯敿氃u估其身體、疾病情狀態(tài)，后選擇合適的化療藥物，并根據(jù)化療藥物可能導致的不良反應進行預防性控制或給予對癥處理。觀察組接受(EC-T)，即EC序貫輔T助化療方案：靜脈滴注表柔比星(E)(90 mg/m2)及環(huán)磷酰胺(C)(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司)(600 mg/m2)，1次/d，14 d為1個周期，連續(xù)治療4個周期后序貫給予紫杉醇(T)(北京協(xié)和藥廠)(100 mg/m2)，14 d為1個周期，連續(xù)4個周期，共治療8個周期。對照組接受TEC方案：術后給予紫杉醇(T)(75 mg/m2)、表柔比星(E)(90 mg/m2)及環(huán)磷酰胺(C)500 mg/m2，1次/d，21 d為1個治療周期，共4個周期。兩組患者在化療結束后兩周開始輔助放療，均接受大分割放療干預：協(xié)助患者取仰臥位，用頭膜+體膜固定，利用螺旋CT在患者平靜呼吸狀態(tài)下實施掃描，掃描的范圍為頸2至乳腺皺襞下3 cm，掃描層厚5 mm，利用Pinnacle治療計劃系統(tǒng)勾畫左/右側全乳PTV以及瘤床PTV±左鎖骨上下區(qū)PTV以及可能危及的器官如冠狀動脈、肺部、脊髓、心臟等，處方劑量：全乳40.5 Gy/15f，瘤床區(qū)域補量10 Gy/15f；對于可能危及器官的劑量要求：同側肺V20<25%，雙肺V<15%；心臟V30<10%。

1.2.2 心臟損傷評價及TNM分期標準 化療開始直至放療后6個月根據(jù)2017年制定的CTCAE5.0版本對放射性心臟損傷的分級標準進行判定[4]。腫瘤TNM分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)乳腺癌TNM標準進行判定[5]。

1.3 觀察指標

(1)毒性反應，包括白細胞減少、貧血、腹瀉、惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)毒性、心律失常、脫發(fā)、肝損傷、心臟毒性反應?；煻拘苑磻燃壐鶕?jù)美國癌癥研究所在2009年公布的常見不良反應事件評價標準4.0版分級標準進行判定[6]。(2)心臟損傷指標：放療后6個月心電圖異常情況(竇性心律過緩、竇性心動過速、房性期前收縮、Q-T間期延長、室性期間收縮、ST-T異常等)；采用超聲心動圖監(jiān)測左心射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)；抽取患者空腹靜脈血后檢測血清酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(CTNI)、腦鈉肽(BNP)、天冬氨酸轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、E/A(反映心臟的舒張功能)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者毒性反應比較

兩組患者白細胞減少、貧血、惡心、嘔吐、脫發(fā)、周圍神經(jīng)毒性比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的腹瀉、心律失常、心臟毒性反應等級輕于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者毒性反應比較

2.2 兩組患者心臟損傷指標比較

兩組患者CTNI、AST、LDH、CK、LVEF、E/A、LVFS、CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組ECG異常率少于對照組(P<0.05)，BNP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的心臟損傷指標對比

3 討論

隨著社會經(jīng)濟水平、人們健康意識的提高及醫(yī)療技術的進步，Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌疾病的檢出率也隨之增加，臨床一般以乳腺癌改良根治手術為主要的治療手段。但是美國國立衛(wèi)生研究院提出對于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者實施保乳治療替代乳腺癌改良根治術，其創(chuàng)傷小，通過輔助放化療干預可達到與根治術相似的生存率，且有良好的美容效果，極大地提高了患者的生存質量[7-9]。有研究[10]提出，隨著醫(yī)學技術的提高保乳手術的指征不斷放寬，當前適應癥為臨床Ⅰ～Ⅱ期早期乳腺癌及Ⅲ期(去除炎性乳腺癌外)患者均可實施保乳手術。該項手術的實施對女性外觀體形及生活質量有了一定程度的保障，因此受到了越來越多患者及臨床醫(yī)生認可。但也有相關研究[11]提出，部分化療藥物為生物制劑，本身存在著較大的毒副作用，在治療過程中可能出現(xiàn)心動過速、低血壓、過敏反應性，尤其是對心臟的影響較大。

本研究結果顯示，多數(shù)患者存在著不同程度地毒性反應，且兩組患者腹瀉、心律失常、心臟毒性反應比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩組患者均存在心臟毒性反應，且觀察組患者毒性反應程度低(P<0.05)。原因可能如下：(1)TEC屬于傳統(tǒng)化療方案，EC-T屬于近兩年新型的熱點治療方法，從研究中可以看出對照組患者的腹瀉率高，發(fā)生的原因可能與紫杉醇累積劑量增加導致腹瀉發(fā)生率增加有關；(2)EC-T序貫新輔助化療方法能夠為患者預后以及惡性腫瘤化療提供敏感信息，不僅提高了患者的耐受性且降低了臨床分期，為放療提供了保障，也利于毒性反應的降低；(3)在研究中使用的三種化療藥物主要的毒性反應為胃腸道、骨髓抑制，而且發(fā)現(xiàn)TEC治療方案患者白細胞減少、貧血、惡心、嘔吐、脫發(fā)、周圍神經(jīng)毒性等毒性反應分級略高于EC-T，原因可能與聯(lián)合用藥相比于序貫用藥的劑量密度大，造成了不良反應發(fā)生率增加有關[12]。治療后心臟功能比較顯示，兩組患者ECG異常率、BNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ECG是最早用于檢查心臟受損的方法，BNP是由心室肌細胞合成以及分泌，其指標高低與心功能有著密切的關系。化療藥物廣泛應用于各類浸潤性乳腺癌或者伴有臨床轉移全身散在癌細胞的患者中，是除殘余及轉移癌細胞的常用手段。紫杉醇及蒽環(huán)類化療藥物屬于乳腺癌治療中的有效手段，但是蒽環(huán)類藥物容易引發(fā)心臟毒性反應在臨床應用中多受到限制；紫杉醇屬于微管蛋白抑制劑，在聯(lián)合化療方案中占有重要的地位，但是據(jù)臨床經(jīng)驗可知該藥物也會心臟毒性反應，主要表現(xiàn)為心肌缺血及心律失常；紫杉醇與微血管相結合后會導致其失活，并將細胞分裂加以抑制以達到拮抗腫瘤的作用，但是該藥物具有對心肌細胞膜鈣泵抑制作用，繼而引發(fā)鈣積聚而導致心肌損害及心律失常[13-15]。本研究中，兩組患者均有心電圖異常反應及BNP異常，但是觀察組患者心臟損傷程度低(P<0.05)。雖然EC-T序貫療法治療期限延長，但是由于每次用藥劑量少，用藥的密集度分散，使得毒性反應輕微，患者的接受程度高，利于延續(xù)治療，從研究結果也可以看出引發(fā)心臟損傷反應輕微，用藥安全性高。

綜上所述，在接受放療干預的基礎上，EC-T序貫療法能夠充分發(fā)揮藥物的優(yōu)勢，減輕心臟的損害，且能避免聯(lián)合足量用藥增加的毒性反應，保證了治療的順利進行。