唐建坡，李巖

(張家口市第一醫(yī)院，1.普外一科；2 老年病一科，河北 張家口 075000)

膽石癥為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占比超過約30%，若不及時有效治療，可導(dǎo)致肝功能受損等一系列并發(fā)癥[1]。手術(shù)是目前治療膽石癥的主要方式，其中開腹取石手術(shù)治療效果確切，因此沿用至今；但因有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等缺陷，尤其對高齡患者或身體基本情況較差者，臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。隨著腔鏡手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，其在膽石癥等治療中得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)膽囊管匯入部切開膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是一種微創(chuàng)術(shù)式，可一次性切除膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石。然而無論何種術(shù)式，創(chuàng)傷性操作引起的機體應(yīng)激反應(yīng)可在不同程度上影響患者的術(shù)后恢復(fù)。目前相關(guān)研究主要集中于小創(chuàng)傷性手術(shù)，在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大的腔鏡手術(shù)中相關(guān)報道較少[3]。本研究旨在探討經(jīng)膽囊管匯入部切開膽總管探查術(shù)(LTCBDE)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2021年6月張家口市第一醫(yī)院收治的150例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為觀察組(n=68)和對照組(n=82)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合相關(guān)診斷標準[4]，經(jīng)CT或B超檢查確診；(2)膽囊管直徑>0.4 cm，膽總管直徑<1.0 cm；(3)臨床資料完整，接受定期隨訪。排除標準：(1)合并急性梗阻性膽管炎者；(2)有既往膽道手術(shù)史者；(3)合并多器官障礙綜合征、感染性疾病、凝血功能異常者；(4)1個月內(nèi)應(yīng)用過激素類藥物或免疫增強藥物者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者行傳統(tǒng)開腹取石術(shù)。觀察組患者行LTCBDE術(shù)：全身麻醉下，取左側(cè)臥、頭高腳低位，四孔法Trocar入腹，氣腹壓維持于12 mmHg左右；對腹腔進行探查，確認其他臟器狀態(tài)正常，Calot三角常規(guī)解剖，游離膽囊管，暴露膽總管、肝總管，夾閉并結(jié)扎膽囊動脈；采用可吸收生物夾將膽囊頸端的膽囊管夾閉，沿著膽囊管縱向切開至膽囊管匯入部，切口延伸到膽總管右側(cè)壁3 mm處；膽道探頭從膽囊管切口探查膽總管，置入纖維膽道鏡，進行膽道探查取石；分割和膽總管側(cè)壁與膽囊管切口，夾閉并離斷膽囊管根部，行膽囊切除。膽總管遠端狹窄者在切口放置T管，檢查確認無滲血、膽漏，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

(1)圍手術(shù)期參數(shù)：包括手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間及結(jié)石清除率；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后膽道感染、膽管狹窄、膽漏等；(3)膽囊相關(guān)生化指標及應(yīng)激指標：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采集空腹肘靜脈血，4 000 rpm離心5 min，分離上清液，-20 °C凍存待檢；采用全自動生化分析儀測定血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)及總膽紅素(TBil)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇(Cor)、C-肽(C-P)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平，試劑盒均來自上海酶聯(lián)生物有限公司，操作嚴格按說明書進行；(4)術(shù)后6個月隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

觀察組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組患者結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者膽囊相關(guān)生化指標比較

術(shù)后3 d，兩組患者AST、ALT、DBil、TBil水平均較術(shù)前降低(P<0.05)；但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組血清生化指標比較

2.4 兩組患者應(yīng)激指標比較

術(shù)前，兩組患者各應(yīng)急指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組患者血清Cor、C-P均升高(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；FT3均降低(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者應(yīng)激指標比較

2.5 兩組患者隨訪6個月復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后隨訪6個月，觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.47%(1/68)；對照組結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.44%(2/82)，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.178，P=0.673)。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有癥狀明顯、病程短等特點[5]。膽總管結(jié)石可使毛細膽管和肝血竇相連，膽汁中血紅素入血，伴隨膽汁生成異常，引發(fā)肝毒性，隨著病程進展，嚴重者可出現(xiàn)膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，危及生命[6]。

傳統(tǒng)開腹取石術(shù)沿用至今，其療效已經(jīng)過長期驗證，尤其適用于結(jié)石直徑較大、伴隨膽道狹窄的患者，且自從膽道鏡普及后，結(jié)石清除率也顯著提升，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點，高齡患者或合并嚴重并發(fā)癥者難以耐受[7-8]。隨著腔鏡設(shè)備的普及，腹腔鏡手術(shù)在膽石癥的治療中應(yīng)用越來越廣泛[9]。LTCBDE術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式之一，可利用膽囊管這一天然管道，無需切開膽總管及乳頭括約肌即可達到清除結(jié)石的目的，創(chuàng)傷相對較小[10]。但該術(shù)式對術(shù)者操作要求較高，且臨床適應(yīng)證條件苛刻，膽囊管扭曲、閉塞及膽囊三角粘連嚴重的患者不適用此術(shù)式[11]。本研究對比兩種術(shù)式的療效發(fā)現(xiàn)，兩組患者結(jié)石清除率及術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與既往研究[12]一致，提示LTCBDE術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石結(jié)療效確切且復(fù)發(fā)風險低。觀察組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，證實LTCBDE術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。因患者常存在不同程度的膽管梗阻，肝臟合成大量AST、ALT等酶類并釋放入血液，故可在血清中檢測到其水平升高[8]。同時患者膽囊收縮功能下降，膽汁排出不暢，膽汁中的膽紅素經(jīng)血竇入血，血清DBil、TBil水平升高。本研究也顯示，兩組患者術(shù)后血清AST、ALT、DBil、TBil均較術(shù)前降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式均可有效改善膽囊相關(guān)指標。應(yīng)激反應(yīng)是機體應(yīng)對外界刺激的一種防御性、適應(yīng)性反應(yīng)，在正常狀態(tài)下可使機體糖皮質(zhì)激素分泌增加，繼而兒茶酚類水平上調(diào)，但若應(yīng)激反應(yīng)過于強烈，則對患者康復(fù)不利[13]。手術(shù)創(chuàng)傷屬于一種強烈的應(yīng)激源，可誘導(dǎo)機體諸多調(diào)節(jié)機制發(fā)生變化，產(chǎn)生一系列快速反應(yīng)，如體溫升高、血清內(nèi)源性活性物質(zhì)濃度急劇改變等[14]。在急性應(yīng)激狀態(tài)下，血清Cor、C-P、FT3水平可發(fā)生變化，且其變化可在一定程度上反應(yīng)機體應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。應(yīng)激刺激傳入下丘腦，引發(fā)丘腦-垂體-腎上腺軸神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，造成機體激素水平波動，具體表現(xiàn)為血糖、糖皮質(zhì)激素水平升高，且應(yīng)激刺激越強烈，血清Cor升高越明顯[16-17]。C-P為胰島素原分解為胰島素過程中的產(chǎn)生的副產(chǎn)品，因此可反映機體內(nèi)源性胰島素水平，研究發(fā)現(xiàn)，血清C-P水平變化可反映胰島素抵抗程度，進而反映創(chuàng)傷大小[18]。FT3是甲狀腺素的活性部分，對機體蛋白質(zhì)合成、體溫及能量調(diào)節(jié)具有極為重要的作用[19]?；诖?，本研究對比兩組患者手術(shù)前后上述血清血指標的變化，以期從分子生物學水平闡述LTCBDE創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的機制。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d血清Cor、C-P水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)；FT3均較術(shù)前降低(P<0.05)，但觀察組高于對照組(P<0.05)，證實與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LTCBDE對機體應(yīng)激反應(yīng)影響更小，應(yīng)激損傷較輕，這也是LTCBDE術(shù)后患者恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少的重要原因。

綜上所述，LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效可靠，并發(fā)癥少，且應(yīng)激反應(yīng)輕微，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。