林蓉宇，陳文

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 ?？?570100)

通訊作者：陳文。E-mail:13907685889@163.com

受人口老齡化及糖尿病、高血壓等基礎疾病的影響，我國慢性腎臟病患病人數(shù)逐年上升，給老年人生命健康帶來嚴重威脅。慢性腎臟病發(fā)展到終末期，腎臟已經(jīng)無法維持機體運轉(zhuǎn)，需要進行腎臟代替治療，腹膜透析是目前臨床應用最為廣泛的一種腎臟代替治療的手段[1]。腹膜透析相關性感染(peritoneal dialysis-related infection，PDRI)是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，研究[2]發(fā)現(xiàn)，PDRI患者存在不良預后，透析失敗率和死亡率明顯增加。因此，PDRI的早期診斷治療對腹膜透析患者極為重要。既往研究[3]顯示，感染性疾病的發(fā)生與機體炎癥反應關系密切，通過檢測相關炎癥因子有助于疾病診斷。C反應蛋白(CRP)是機體發(fā)生急性炎癥、感染或損傷時表達的一種炎癥因子，常與降鈣素原(PCT)、白細胞計數(shù)等聯(lián)合用于診斷感染性疾病[4]。但感染性疾病的病因病機復雜多樣，傳統(tǒng)的標志物診斷價值有限。臨床發(fā)現(xiàn)，感染性疾病患者中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板/淋巴細胞比值(PLR)存在異常，可作為診斷感染的新型指標[5]。目前，有關NLR、PLR及其聯(lián)合檢測在PDRI診斷中的應用價值報道較為少見。本研究旨在探討NLR、PLR、CRP診斷老年PDRI的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的250例老年腹膜透析患者為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生PDRI分為PDRI組(n=45)和非PDRI組(n=205)。PDRI組中導管出口處感染5例，隧道感染13例，腹膜透析相關性腹膜炎27例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)正在接受腹膜透析治療，且治療時間≥3個月；(3)臨床資料齊全(包括一般資料和臨床檢驗資料)。排除標準：(1)患有惡性腫瘤者；(2)腎移植失敗后的腹膜透析者；(3)其他原因所致的感染者。PDRI組與非PDRI組性別、年齡、BMI、腎臟病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 患者資料收集 收集性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腎臟病類型等一般資料及臨床檢驗資料[白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Alb)、血清白蛋白(Hb)、血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、降鈣素原(PCT)、CRP、NLR、PLR。

1.2.2 PDRI診斷標準 PDRI包括腹膜透析導管相關性感染和腹膜透析相關性覆膜炎，其中腹膜透析導管相關性感染又分為導管出口處感染、隧道感染兩類。導管出口處感染表現(xiàn)為導管出隧道的導管內(nèi)有積液，且沿行走方向的皮膚有觸痛或紅腫。滿足下列兩項及以上者可診斷為腹膜透析相關性覆膜炎：(1)患者透出液呈渾濁狀和(或)腹痛，伴有或不伴有高熱；(2)腹透液WBC>100×106，有50%以上為多形核中性粒細胞；(3)透出液經(jīng)皿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。

1.3 觀察指標

(1)患者的一般資料；(2)患者臨床檢驗指標；(3)影響老年PDRI的危險因素；(4)NLR、PLR、CRP診斷老年PDRI的價值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床檢驗指標比較

兩組患者Alb、Hb、TC、TG、UA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PDRI組CRP、PCT水平、WBC計數(shù)及NLR、PLR值高于非PDRI組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床檢驗指標比較

2.2 影響老年PDRI的危險因素

以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以發(fā)生PDRI為因變量，回歸結(jié)果顯示，高CRP、高NLP、高PLR是老年PDRI的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年PDRI的危險因素

2.3 NLR、PLR、CRP診斷老年PDRI的價值

ROC曲線分析顯示，NLR、PLR、CRP對診斷老年PDRI具有診斷價值(AUC>0.7)，三者聯(lián)合診斷的價值最高。見表4和圖1。

表4 NLR、PLR、CRP診斷老年PDRI的價值

3 討論

終末期腎臟病是各種慢性腎臟疾病的終末階段，此時患者腎功能嚴重下降，需要接受腎臟代替治療。目前，臨床腎臟替代治療方案有腹膜透析、血液透析及腎臟移植。因腎臟移植要求較高，血液透析花費多、自主性差，腹膜透析成為大多數(shù)終末期腎臟病患者的選擇[6]。相比于血液透析，腹膜透析有操作簡便、血流動力學穩(wěn)定、可最大程度的保護患者殘余腎功能、自主性高等優(yōu)勢，但會出現(xiàn)感染、腹壓增高、多器官衰竭等并發(fā)癥。PDRI是腹膜透析患者最為常見的并發(fā)癥，包括腹膜透析導管性感染、腹膜透析相關性腹膜炎兩個方面，一旦發(fā)生，會嚴重影響患者預后[7]。因此，建立高效能的PDRI診斷方案具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，PDRI組血清CRP、PCT水平、WBC計數(shù)及NLR、PLR值高于非PDCI組(P<0.05)。既往關于腹膜透析導管性感染、腹膜透析相關性覆膜炎致病均的調(diào)查研究[8-9]均顯示，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌是老年PDRI的主要致病菌，因此患者WBC計數(shù)、CRP、PLT等常見的感染性指標上升；而Alb、Hb、TC、TG、UA多與患者主要反映的是營養(yǎng)狀況、肝腎功能，與感染無關。NLR、PLR是根據(jù)血常規(guī)得來的計算指標，有研究[10]顯示，急性腎功能衰竭、急性慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥患者NLR、PLR高于健康人，推測NLR、PLR可能與感染性疾病相關。李鑫等[11]研究也表明，PLR與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者NLR、CRP、PCT、白細胞介素-6(IL-6)等炎癥指標呈正相關，且對CAP患者預后有較高的預測價值。炎癥反應是機體抵抗感染產(chǎn)生的一種應對機制，可反映機體感染程度。近年研究[12]發(fā)現(xiàn)，血小板除了參與機體凝血過程外，還與機體炎癥反應相關，血小板活化后會使其表面的P選擇素蛋白(Ps)表達增加，而中性粒細胞上有Ps的配體，因此活化的血小板可激活中性粒細胞，促使其黏附、遷移及趨化，從而啟動炎癥反應。所以，機體受到感染時血小板、中性粒細胞水平升高，同時表現(xiàn)為NLR、PLR升高。Logistic回歸分析顯示，高CRP、高NLR及高PLR是診斷PDRI的獨立危險因素(P<0.05)，PCT不是PDRI的獨立影響因素(P>0.05)。PCT一般用于鑒別細菌感染和非細菌感染，PDRI致病菌除了細菌外，還有真菌，故PCT低表達也可能出現(xiàn)PDRI。王光璞等[13]研究顯示，PCT是血液透析患者發(fā)生導管相關性血改流感染(CRBSI)的獨立危險因素，與本研究結(jié)論不一致，可能是CRBSI的致病菌主要是革蘭氏陰性菌，較少有真菌感染。ROC曲線顯示，NLR、PLR、CRP診斷老年PDRI的AUC分別為0.887、0.792、0.775，NLR的診斷價值高于PLR及CRP，三者聯(lián)合可提高老年PDRI的診斷效能，AUC可達0.954，敏感度為95.56%，特異度為81.82%，多指標聯(lián)合提高疾病的診斷效能，但敏感度或特異度會有所下降，與既往類似研究[14]趨勢相同。

綜上所述，外周血NLR、PLR、CRP均對診斷老年PDRI有診斷價值，三者聯(lián)合可提高其診斷效能。